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1、概论,中医古典文献皇帝内径提出“形神合一”的整体观，中国传统中医在发展的过程中一直坚持“心身一体观”。西方医学早起也提出“心身一体观”，但是后来抛弃了这种观点，现代西方心身医学重新认可“心身一体观”。,在生物心理社会医学模式的的指导下，随着临床观察和研究的深入，心血管临床专家逐步认识到心血管疾病与心理疾病关系密切，心理心脏医学应运而生，并引起广大的心血管医师的重视。,心理障碍为何会出现心脏症状,从现代心身医学理论来看，心理和身体是不可分割的一个统一体，心理疾病可以在身体上出现一系列的症状，身体疾病也可以合并程度不等的心理障碍，这些观点已经成心身医学家的共识。,从神经内分泌角度来看，心理障碍患者
2、出现植物神经系统功能失调，表现为交感神经系统活性增强，副交感神经系统活动减弱。由于所有内脏系统都受植物神经系统支配。因此，心理障碍可能通过植物神经系统功能失调，引起包括心血管在内的所有内脏系统出现一系列症状。,心理疾病患者出现心血管系统症状的特点,常见的心理疾病常常出现心血管系统症状，如心悸、胸闷、胸痛和血压升高等症状，心电图可以出现类似心肌缺血的ST-T改变。老年人易被误诊为冠心病和心力衰竭，年轻人易被误诊为心肌炎，或笼统地被冠以“心脏神经症”的诊断，而得不到有效的治疗。,心慌出现时，到医院作心电图检查可以发现心脏跳动过快，或跳动正常而博动力量过强，或发现数目不等的室性或房性早搏。,心慌,患
3、者对早搏很是敏感，每一个早搏出现时都能感知到。大多数患者感知的往往不是提前出现的心脏博动，而是过早搏动后正常出现的长间隙，患者可能认为是“心脏停跳”，个别患者可能伴有一过性胸闷、咳嗽。其实，这种过早搏动是没有风险的。,心慌症状一般与活动无关，甚至在适当活动时心慌会改善。对此，许多心血管内科医师喜欢使用倍他洛克等-受体阻滞剂，或胺碘酮等抗心律失常药物治疗这种心慌，但效果很差。,另外要说明的是，真正的器质性心脏病引起的室性或房性早搏，一般与活动有关。虽然可能有很多早搏，患者往往感觉不到。,胸闷症状持续时间长短不一，短者几分钟到30分钟以内，但是大多数患者持续时间比较长，几小时到几天不等。,胸闷,绝
4、大多数患者的胸闷症状与劳累、体位没有关系。确实有些患者的胸闷很像器质性心血管疾病的症状，即出现劳累诱发的胸闷、夜间入睡时胸闷加重，甚至在夜间睡眠时突然出现呼吸急促，后二者主要见于焦虑障碍，或抑郁障碍伴有明显的焦虑症状的患者。,其中，劳累诱发胸闷者，有些患者休息后症状很快缓解的，但大多数患者休息后很长的时间才能缓解，或者恢复到活动前的轻微的胸闷状态。,夜间入睡时胸闷加重者，往往采取坐起减轻胸闷，很像器质性心血管疾病并引起的左心衰竭的症状。许多患者坐卧不安、焦躁，坐起并不能完全缓解症状，往往需要下床活动，或外出活动才可以缓解胸闷症状。,有些焦虑障碍的患者，特别是夜间睡眠时突然出现的呼吸急促，更酷似
5、心脏原因引起的急性心力衰竭，但是心血管内科医师检查，却发现不了任何心力衰竭的证据。对这些患者，按照心力衰竭治疗没有效果，或出现程度不等地减轻，但不会消退，经过抗焦虑能很快完全消退。,胸痛的部位在胸前区，往往游走不固定，也有些患者胸痛的部位固定不变，持续时间一般比较长，与劳累没有关系，而与情绪有明显的相关性。,胸痛,突发性血压升高,有些心理障碍患者，在疾病发作时表现为突发性血压升高，血压一般在30-60分钟内自动恢复正常，极似心脏科常见的嗜铬细胞瘤。,警惕器质性心血管疾病合并的心理障碍,除了单独的心理障碍会引起的酷似心血管疾病的症状外，在多年的临床工作中，确实发现许多器质性心血管疾病合并心理障碍
6、，,这种心理障碍仍然可以在心血管系统方面出现症状，甚至在器质性心血管疾病出现症状之前，就已经出现了如前所述的心理障碍的心血管系统症状，应该引起心血管临床医师和患者的高度重视。,一例家族性肥厚性心肌病患者出现了与劳累无关的、持续时间比较长的心慌和胸闷，按照肥厚性心肌病治疗多年没有任何效果。经过仔细询问，原来合并抑郁障碍和急性焦虑，经过应用抗抑郁和心理治疗，症状完全消失。,很多高血压患者合并急性焦虑，在原来持续性高血压的基础上，出现阵发性血压升高，单独应用降压药物无法控制，加用抗焦虑药血压带到满意控制。,许多冠心病患者，出现心慌、胸闷和胸痛的症状，症状并不典型，冠脉造影显示冠脉确实存在严重狭窄，但
7、支架治疗没有任何效果，如果仔细询问，可以证实是抑郁或焦虑障碍引起的的心血管症状。,一例出现发作性心慌和胸闷十年的患者，冠脉造影发现血管明显狭窄，在5年间曾经两次放置支架，共放支架4枚，症状不见明显改善，仅2009年因上述症状发作就住院7次。2009年底来我院住院，复查冠脉造影示支架内通畅，支架内仅有轻微再狭窄。询问症状发现，患者在发作时伴有明显焦躁、恐惧，全身麻木，有时肢体战抖。按照急性焦虑治疗，症状完全缓解。,心脏介入手术后，或冠心病外科搭桥术后的患者也越来越多地出现了抑郁或焦虑障碍。由于对介入治疗和外科搭桥术认识不足，对手术以后可能出现的并发症过分担心，以致于许多患者出现了用原来的心脏疾病
8、或手术本身都无法解释的新的心脏系统症状。如果仔细询问，患者可能发生了抑郁和焦虑障碍。,一例冠心病外科搭桥术后7年的患者，自从外科搭桥术一直间断出现胸闷、乏力，并且逐渐加重。入院前一年来，胸闷、乏力持续存在，活动时加重，电话不敢去接听，饭菜做好不敢去端，只能送到手上，说话也不敢发出声。住院检查心脏大小正常，心功能正常，冠状动脉造影显示外科搭桥的4根桥血管是通畅，有一根桥血管已经完全闭塞。经过仔细询问考虑症状与心脏没有关系，诊断为抑郁障碍。经过心理治疗及药物治疗，症状基本消退。,如何识别心理障碍,无论是否合并器质性心血管疾病，对出现上述不典型心血管疾病症状的患者，在心血管内科按照器质性心血管疾病治
9、疗没有效果，应该高度怀疑心理障碍引起的心血管疾病症状。对于牵涉多个内脏系统，在多个内脏系统出现的症状，经常到多个科室就诊的患者，常规治疗没有效果，应该高度怀疑心理障碍引起的躯体化症状。,如果心血管医师在心理障碍诊断和治疗方面的缺乏经验，应该推荐患者到心理科或精神专科就诊，进一步明确诊断。对于抑郁障碍患者，要询问有无自杀倾向或自杀的病史，对于有明显自杀倾向的抑郁障碍患者，建议转入心理科治疗。,心血管内科比较常见的心理疾病,心血管内科比较常见的心理疾病有焦虑障碍、抑郁障碍和躯体形式障碍等。,焦虑障碍包括惊恐发作、广泛性焦虑症、场所恐怖和创伤后应激障碍等，是心血管内科最常见的心理疾病。其中，惊恐发作
10、是一种突如其来的急性焦虑发作，常伴有明显的心血管系统症状，如突发性心悸、胸闷、血压升高等，可以伴有全身乏力、抖动、四肢麻木症状，持续时间一般在1小时内。严重者出现惊恐体验,仿佛窒息将临,死亡将至,恐惧万状。是心血管内科最多见的焦虑障碍。,焦虑障碍,惊恐发作往往被误诊为心律失常、冠心病、心力衰竭和嗜铬细胞瘤。如果每月发作3次以上，或发作后预期焦虑持续1个月以上，我们称作惊恐障碍。,广泛性焦虑症患者一直担心、紧张和害怕，而客观上并不存在某种威胁或危险。尽管患者也知道这是一种主观的过虑，但患者不能控制使其颇为苦恼，并且持续时间超过半年以上。场所恐怖症和创伤后应激障碍引起的心血管症状偶可见到。,抑郁障
11、碍包括抑郁症、亚临床抑郁、躯体疾病合并抑郁等。其中，抑郁症是心血管内科比较常见的一种心理疾病，其核心症状是情绪低落、思维迟缓和行为迟钝。其他常见症状有主动性活动明显减少，悲观绝望，度日如年，对生活失去兴趣；有的自责自罪，常常内疚，认为一切都灰蒙蒙的，严重的可因消极、厌世观念产生自杀行为；可伴有程度不等的焦虑症状。,抑郁障碍,只有满足抑郁症诊断标准9项中的4项，症状持续时间在半月以上，排除其他原因，方可诊断为抑郁症。对于时间不足半月以上，或不能满足抑郁症诊断标准9项中的4项，可以诊断亚临床抑郁，或抑郁状态。,躯体形式障碍，包括躯体形式疼痛障碍是一种以多种多样、经常变化躯体症状为主的神经症，为慢性
12、波动病程。在心血管内科也是相对多见的心理疾病，表现为心血管系统症状，如心悸、胸闷和胸痛等症状，检查没有器质性心血管疾病的证据，可以伴有抑郁或焦虑症状，但不符合抑郁症或焦虑正的诊断标准，症状持续时间在2年以上。,躯体形式障碍,如有一例患者，8年前出现持续长时间的胸痛，合并有抑郁和焦虑症状，当时冠状动脉造影血管完全正常，8年后冠脉造影显示两支血管严重狭窄，安放2枚支架后，症状没有任何改善，这就是典型的躯体形式疼痛障碍。,治疗的必要性,现代医学研究发现，抑郁障碍和焦虑障碍是心血管病的一个危险因素。据调查，在有抑郁障碍和焦虑障碍的人群中，高血压的发生率增加两倍，卒中、心绞痛和心肌梗死的危险增加六倍，死
13、亡率增加两倍以上。因此，无论是否合并器质性心血管疾病，抑郁障碍和焦虑障碍均需要积极治疗。,药物治疗,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是治疗抑郁障碍和焦虑障碍一线治疗用药。在心脏科应用比较普遍，对于合并器质性心血管疾病的患者也是安全的。目前常用的六种药物：帕罗西汀、西酞普兰、左旋西酞普兰、氟西汀、舍曲林和氟伏沙明。,对于焦虑障碍，或抑郁障碍伴有焦虑症状的患者应该在应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂药物的同时，应用苯二氮卓类药物，如阿普唑仑、劳拉西泮和氯硝西泮以尽快控制焦虑症状，等待选择性5-羟色胺再摄取抑制剂药物生效后，根据病情需要，缓慢撤出苯二氮卓类药物。,除了苯二氮卓类药物可以迅速缓解焦虑症状，服
14、药时间比较短外。其他抗抑郁和抗焦虑生效一般比较慢，需要患者耐心等待，一旦生效，用药时间比较长，至少需要连续用药1年，过早停药后复发率比较高。即便坚持服药1年，停药后许多患者会再次复发，并且有些患者需要长期服药。,心理治疗,西方的常见的心理治疗流派，如精神分析、认知疗法、行为疗法和人本主义心理治疗等流派，治疗心理疾病的效果是肯定的。,药物治疗与心理治疗比较,总的来说，药物治疗控制症状效果好，但服药时间比较长，复发率高，有些患者需要长期服药。虽然心理治疗起效慢，但治愈率高，复发率低。推荐有条件的患者，到心理治疗机构接受心理治疗。为了尽快缓解症状，提高治愈率，降低复发率，也可以在药物治疗的基础上，配合心理治疗。,
