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1、各种原因引起的凝血功能异常有基础凝血性疾病的患者预防性的治疗或长期服用抗凝或抗血小板药物患者术中不断变化的凝血功能医源性的影响（CPB、自体血回输、肝素等）如何准确使用血制品和与凝血相关的药物术后如果病人正在渗血,是应归于1）手术原因 2）残余的抗凝药物 3）凝血功能异常高凝状态、血栓或DIC诊断继续使用抗凝药物治疗患者的观察,临床遇到的凝血问题,中国医科大学附属第一医院,出血，为什么?临床问题1,病人有出血风险吗?开刀安全吗?硬膜外科麻醉安全吗?为什么病人在出血?凝血原因?纤溶原因?手术原因?要止血需要哪些成分?止血剂?其它?血制品?,中国医科大学附属第一医院,血栓，为什么?临床问题2,手术
2、后的血栓原因?支架或血管堵塞的原因?药物治疗有效吗?剂量正确吗?各种急性输血后引起血栓的原因?凝血系统的不平衡是否造成了临床的问题?,中国医科大学附属第一医院,血小板聚集(GPIIb/IIIa+纤维蛋白原),强的血小板-纤维蛋白网,纤维蛋白网,弱的血小板血块,弱纤维蛋白血块,血小板聚集+纤维蛋白网,血块发展,血小板被激活,纤维蛋白原,静止的血小板,可溶性纤维单体,XIII,XIIIa,凝血酶,凝血因子/旁路,中国医科大学附属第一医院,如何指导临床选择血制品,每个患者的凝血状况是不同的。8 个常见测试 ACT,APTT,PT,TT,Fig,FDP,血小板计数，和出血时间加在一起可能只预报了12%
3、的术后出血原因 Gravlee)您如何在短时间里诊断并确定治疗方案？考虑应该给患者输什么？何时输？输多少？个体化输血原则，切忌机械输血 合理输血？正确的时间正确的产品正确的剂量,中国医科大学附属第一医院,体外常规凝血功能检测局限性：1.红细胞：1）红细胞数量多，外形大，可变形降低，增强血 小板对内皮的粘附及聚集作用；2）红细胞中存在R因子，促进血小板滞留增加；3）在高切变力下，其破裂释放ADP,促进血小板 粘附及聚集。2.白细胞：在血小板激活后粘附，形成牢固白色血栓。3.抗凝剂及血小板功能抑制剂：降低游离钙或抑制凝血酶。枸橼酸钠能抑制切变应力引起的血小板 形态及功能改变放功能；增强阿司匹林对血
4、小板抑制作用。4.其它:炎症、血管病变,中国医科大学附属第一医院,TEG可以,一个简单的检测可以看到病人凝血的全貌，反应凝血过程中各个凝血成分在全血环境下的真实作用微量全血样本可替代多种，独立的检测,中国医科大学附属第一医院,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,TEG 反应凝血的那些部分？,时间(min),探针旋转振幅(mm),以高岭土样本为例,中国医科大学附属第一医院,TEG 图形与常规凝血,凝血检测能看到什么?,中国医科大学附属第一医院,第一部分 TEG普通检测,第二部分 TEG肝素酶对比试验,第三部分 TEG 血小板图检测,TEG常用检测项目,中国医科大学附属第一医院,第
5、一部分 TEG普通检测,TEG常用检测项目,中国医科大学附属第一医院,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,4-8 min,47-74,1-4 min,55-73 mm,-3.0 3.0,0-8%,0-15%,血栓弹力图-独特的诊断功能,正常图形,正常范围,TEG5000实际图例分析,病人在出血排除肝素影响，输入FFP,凝血因子缺乏,TEG5000实际图例分析,低纤维蛋白原水平,病人在出血输入冷沉淀或FFP,TEG5000实际图例分析,低血小板或功能不良,病人在出血输入血小板,高血小板活性高凝,TEG5000实际图例分析,TEG5000实际图例分析,治疗：抗血小板药物,高凝血因子活
6、性高凝,治疗：抗凝处理，使用肝素,TEG5000实际图例分析,高凝血因子和高血小板活性高凝,TEG5000实际图例分析,治疗：抗血小板+抗凝处理,原发性纤溶亢进,TEG5000实际图例分析,治疗：抗纤溶处理,原发性纤溶治疗后,Pre-amicar,中国医科大学附属第一医院,继发性纤溶亢进,TEG5000实际图例分析,建议治疗：抗凝处理,哪个需要用6-氨基己酸 A or B?,A,B,TEG诊断示意图1.纤维蛋白溶解异常,高岭土样本,灰色部分是正常TEG图形,U.S.Patent 6,787,363,EPL 15%orLY30 7.5%,如果不能很好区分继发或原发纤溶亢进，在临床上是要致命的。如
7、果3.0CI1.0,医师需要研究TEG的参数，同时检查全面的凝血检测结果，或者在决定是继发或原发纤溶亢进增加测试。,中国医科大学附属第一医院,TEG诊断示意图2.出血,高岭土样本,灰色部分是正常TEG图形,U.S.Patent 6,787,363,CI 3.0,注:如果-3.0 CI 3.0,检查是否有机械型出血或者VWF因子缺乏。,中国医科大学附属第一医院,TEG诊断示意图3.高凝,高岭土样本,灰色部分是正常TEG图形,U.S.Patent 6,787,363,CI 3.0,中国医科大学附属第一医院,心脏康复室输血指导（Southampton，UK）,Thrombelastography-g
8、uided algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery心外科的输血在TEG指导下减少,Shore-Lesserson L,et al.Anesth Analg.1999;88:312-9,随机对照 心外病人 只针对手术病人,p 0.05CTD=chest tube drainageFFP=fresh frozen plasmaRBC=red blood cells,中国医科大学附属第一医院,减少意外事件,Speiss,Bruce D.Perioperative Transfusion Medicine,Williams p
9、.254,Linda Shore-Lesserson et al.Thrombelastography-Guided Transfusion Algorithm Reduces Transfusions in Complex Cardiac Surgery,Anesth Analg 1999;88:312 319,中国医科大学附属第一医院,McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005,评估血栓风险非心脏外科患者(n=204),130例中风患者：55例TEG高凝，阳性率42%脑血栓102例，其中44%TEG有高凝表现（35例CT证实）；脑出血28例，有10例（33%）显示
10、TEG高凝（8例CT证实）。上述55例高凝TEG图像的中风患者中，13例伴发高血压，8例有糖尿病，6例伴心梗。24例X线检查，18例有主动脉心。48例血脂检查，胆固醇升高12例，甘油三酯升高25例.,中国医科大学附属第一医院,节约超过 20%费用,Transfused Product Cost:30 patients before TEG monitoring vs.30 patients after TEG monitoring(Data obtained from Harris Methodist Hospital).,费用总减少 58%,中国医科大学附属第一医院,第二部分 TEG肝素酶对
11、比试验,TEG常用检测项目,中国医科大学附属第一医院,TEG肝素酶对比检测,含有肝素酶,中国医科大学附属第一医院,检测肝素疗效普通试杯,检测肝素疗效肝素酶试杯,TEG检测肝素的存在,绿色=kaolin 和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K),R 值 KH=K 提示没有肝素存在,R 值 KH K 提示有肝素存在,TEG检测肝素的存在,R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值,绿色=kaolin 和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K),TEG检测肝素的存在,7岁男孩，肝移植术后，低分子肝素Bid,术后五天仍在出血TEG检测结果：R 值 KH K，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通
12、杯凝血时间长2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）建议治疗：首先鱼精蛋白中和肝素，15分钟后复查TEG.,黑色=kaolin 和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K),中国医科大学附属第一医院,指标 正常值 麻醉前 应用鱼精蛋白后 含肝素酶组 不含肝素酶组 R 5-10 7.4 3.2 8.1 2.26 9.0 3.15K 1-3 2.6 0.36 2.2 0.15 2.5 0.13A 53-72 58.2 11.5 61.314.1 56.617.2*MA 50-70 62.4 15.2 42.4 10.3*42.4 10.3#CL30 98%87.516.4 95.57.4
13、 95.57.4ACTs 100-130 132.5 16.7 129.6 11.8 与麻醉前相比，P*,P 0.01;与肝素酶组相比，P*,P*#0.01,1.肝素酶 中和后 R值 明显 小 于非 肝 素 酶 中和的 R值，说 明肝素 中和不完 全，应 补充 鱼精 蛋 白；MA较术 前 明 显降 低，且血小板计数 明显低 于术前水平，提示 术 中血小 板 消耗，术后血小板 功能 不 足应输 入血小.板 矫 正；2.R值明显延长，同时 a降 低，K值 增 大，说 明凝 血 因子缺乏，应补 充 新 鲜 血 浆 3.CL30明显 下 降，提 示 纤溶 亢进，应给予抗纤溶剂 治疗。如果上述方法不能奏
14、效，应考虑手 术造成出血。,中国医科大学附属第一医院,Royston D and von Kier S.British Journal of Anaesthesia 2001.86:575-578.,Reduced hemostatic factor transfusion using heparinase-modified thrombelastography during cardiopulmonary bypass(CPB)体外循环术中用TEG肝素酶检测使凝血因子的使用减少,Prospective,randomly controlled studyCardiac surgical pat
15、ients,p 0.05CTD=chest tube drainageFFP=fresh frozen plasma,中国医科大学附属第一医院,各类肝素检测方法比较,中国医科大学附属第一医院,第三部分 TEG 血小板图检测,TEG常用检测项目,中国医科大学附属第一医院,为什么需要个性化的抗血小板治疗？,哪个的50%?,50%抑制率缺血风险,病人血小板功能在高凝的高相仍然降低50%病人还有缺血风险,中国医科大学附属第一医院,50%抑制率个性化的治疗,病人血小板功能是一般的高凝降低50%降低了病人缺血风险,中国医科大学附属第一医院,50%抑制率出血风险,病人起始血小板功能是正常范围降低50%病人有
16、出血风险如果他出现了抵抗，这种抵抗是出血的自我保护。,常规抗血小板治疗的监测,血小板聚集试验(platelet aggregation test,PAgT),出血时间(bleeding time,BT)血小板计数 缺点：1.手工聚集试验和BT测定很难作到统一标准化 2.时间长 3.临床相关性差,血小板图检测,在半小时左右检测：1.阿司匹林或氯吡格雷疗效2.检测联合使用阿司匹林、波立维或同时使用GPIIb/IIIa的疗效及同时使用的肝素或/低分子肝素的病人是否安全3.是否存在阿司匹林、波立维等抗血小板药物抵抗,中国医科大学附属第一医院,Aspirin阿斯匹林,Clopidogrel(Plavix
17、)波立维Dipyridamol(Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa 抑制剂(ReoPro,Aggrastat,Integrilin),PlateletMapping 检测示意图,A 激活剂FADP ADP 激活剂AA AA 激活剂,枸橼酸化血样,肝素化血样,Kaolin,中国医科大学附属第一医院,PlateletMapping血小板图检测图形,KH,ADP,A,KH,ADP,A,MAKH,MAADP,MAA,中国医科大学附属第一医院,血小板图检测,测定抑制的程度,选自TEG软件中的血小板图接轨示意图,%Inhibition=100%-%Aggregation,中国医科大学附属第一
18、医院,血小板图检测结果评估顺序,1.药物对血小板的抑制程度2.R值3.MA值4.A样本的MA,血小板图结果临床意义,1.药物对血小板的抑制程度 不敏感：75%2.凝血酶激活全部血小板样本（CK或CKH）R值65mm 治疗建议：调整药物剂量4.纤维蛋白激活样本（A)20mm时纤维蛋白原定量4g MA 20mm,高纤维蛋白活性,中国医科大学附属第一医院,Plavix 病人,有无出血风险?,有无血栓风险?,(MA=49.9/G=5.0),病人支架后,Net G=9.6,PlateletMapping Assay波立维抵抗,%Inhibition=8.4%Aggregation=91.6,中国医科大学
19、附属第一医院,阿司匹林325 mg 病人,病人抱怨有出血,KH,ADP,AA,Fibrinogen,出血风险:可能较低,抑制率 50%,抑制率 50%,TEG血小板图检测:评估服用抗血小板药物患者的出血风险,F,ADP,AA,ADP inhibition:99.5%AA inhibition:0.5%,KH,MA(mm)75.8 18.3 18.6 75.5,PlateletMapping:调节抗血小板治疗,F,ADP,AA,ADP inhibition:91.1%AA inhibition:67.6%,KH,MA(mm):73.6 18.3 23.2 36.2,PlateletMapping:调节抗血小板治疗,PCI 病人使用血小板图检测的建议方案,术前一次术中用GP/b/a受体抑制剂后一次术后24H术后一月随访每个季度检测一次,中国医科大学附属第一医院,PCI术中血小板图TM检测的建议方案 Sinai Center，USA,
