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1、1,主要内容,病史汇报,1,胰腺炎定义,2,胰腺炎定义,不伴有器官功能衰竭无局部或全身并发症,伴一过性的器官衰竭（48h内恢复）伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（48h内不能恢复）,持续器官功能衰竭（48h内不能恢复）单脏器（呼吸系统、心血管和肾脏）/多脏器衰竭,急性胰腺炎,轻度AP,中度AP,重度AP,Banks PA et al.Gut 2013,62:102-111,3,重度急性胰腺炎定义,以持续性脏器衰竭为特征48h（不能自行恢复的呼吸、心血管或肾衰，可累及1个或多个）若最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达36%-50%若脏器衰竭的同时伴有全身感染，则死亡率80%,4,一般情
2、况,患者李*，男，41岁，个体。入院时间：2014.02.07 主诉：突发上腹疼痛、腹胀5天。既往体健。嗜烟、嗜酒。,5,现病史,5天前饮酒、进食油腻食物后出现上腹部疼痛，呈持续性绞痛，放射至右肩背部，伴腹胀、恶心、未吐，于小桥医院住院就诊行相关检查.血、尿淀粉酶高，腹部CT、MRI示胰腺周围模糊状影，给予抑制胰液、抑酸、对症等治疗，后腹痛、腹胀逐渐加剧，不能忍受，伴全身乏力、大汗，无排气、排便，为进一步诊治转入我院重症医学科。,6,体格检查,T:37.3 P:116 bpm R:23 bpm BP:95/55 mmHg 急性痛苦病容，呼吸浅快，躁动不安，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，HR 116
3、bpm，律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肠鸣音未闻及，双下肢无水肿。,7,辅助检查,心电图：窦性心动过速。胸片：腹平片：,8,辅助检查,胰尾,胰体,渗出,胸部CT（小桥医院）：,9,辅助检查,胰尾,胰体,渗出,胰腺CT（小桥医院）：,10,辅助检查,胸、腹部CT描述：双肺血管-气管束增重，双肺纹理走形略紊乱，双肺内见磨玻璃样渗出影，双肺下叶见片状致密影，心包及双层胸腔见液样密度影。胰腺形态僵硬、体积增大，密度不均匀，胰周及腹腔内可见大量絮样渗出影，双侧肾前筋膜增厚，胆囊略大、折叠，其内密度增高；脾脏不大。双肾大小、形态未见异常，实质内未
4、见异常密度影，集合系统未见分离。腹膜后未见肿大的淋巴结。片示食管胃可见插管影。诊断：1.双肺感染，双肺下叶膨胀不全，心包及双侧胸腔积液；2.急性坏死性胰腺炎，胰周及腹腔内大量渗出；3.胆囊结石并炎症。,11,白细胞：23.52 109/L红细胞：3.49 1012/L血红蛋白：110 g/L红细胞压积：32.8%血小板：104 109/L中性细胞比率：94.5%淋巴细胞比率：3%单核细胞比率：2.3%C反应蛋白：23 mg/L,辅助检查,12,钾：4.35 mmol/L 钠：133.4 mmol/L 氯：99.8 mmol/L 钙：1.57 mmol/L 磷：1.04 mmol/L 二氧化碳：
5、16 mmol/L 总蛋白：58.7 g/L 白蛋白：25.6 g/L 总胆红素：89.8 umol/L 结合胆红素：38 umol/L未结合胆红素：24.3umol/L谷丙：77 U/L谷草：99 U/L r-谷氨酰转肽酶：217U/L淀粉酶：482 U/L,辅助检查,13,入院诊断,重症急性胰腺炎肺部感染双侧胸腔积液心力衰竭腹腔筋膜室综合征肠梗阻,14,初始治疗,吸氧、心电、血压、氧饱监护；禁食、胃肠减压；埃索美拉唑抑酸、奥曲肽抑制胰液、亚胺培南抗炎；液体治疗3000-4000ml/日；,15,治疗24小时后,T:37 P:130 bpm R:35 bpm BP:105/64 mmHg 神
6、志模糊，查体欠合作。呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝区叩击痛，肠鸣音未闻及。,16,24小时后病情,白细胞：27.21 109/L红细胞：3.29 1012/L血红蛋白：108 g/L红细胞压积：32.2%血小板：134 109/L中性细胞比率：93.7%淋巴细胞比率：3.6%C反应蛋白：120 mg/LPCT：15.61 ng/ml,17,24小时后病情,钾：4.44 mmol/L 钠：133 mmol/L 氯：101 mmol/L 钙：1.22 mmol/L 磷：1.15 mmol/L 尿素：8.1 mmol/L肌酐：
7、224 umol/L 尿酸：436 umol/L总蛋白：55.3 g/L 白蛋白：22.8 g/L总胆红素：73.6 umol/L 结合胆红素：36umol/L未结合胆红素：15.8umol/L谷丙：65 U/L谷草：110U/L,18,24小时后病情,NT-BNP:506 pg/ml GGT：555 U/LLDH：726 U/L CK：1114 U/LCK-MB：38 U/L 肌钙蛋白：24.1ng/ml肌红蛋白：214.8ng/ml 甘油三酯：32.46mmol/L胆固醇：10.68mmol/L 血糖：15.5mmol/LPT：14.6s PT%：67.2%INR 1.27 APTT：56
8、.15sTT：13.6s FBG：1.74g/LD-二聚体：0.2mg/L,19,24小时后病情,心电图：窦性心动过速，HR:130 bpm动脉血气分析：PH：7.34 PO2：51mmHg PCO2：19mmHg BE:-12.7mmol/L Lac：6.4mmol/LAPACHEII评分：11分，死亡率：16.2%Ranson评分：6分,20,24小时后病情,胸片：,21,24小时后病情,胰腺CT：胰腺体积增大，密度减低，周围可见液性密度影渗出，周围脂肪间隙模糊。,胰体显示不清,渗出,渗出,渗出,22,24小时后病情,胰体显示不清,渗出,渗出,入院时,24小时后,23,1、急性重症胰腺炎
9、严重脓毒症 2、急性呼吸窘迫综合症3、急性肾功能不全4、急性心力衰竭5、凝血功能障碍6、腹腔筋膜室综合征、肠梗阻7、胸腔积液、腹腔积液,转入诊断,24,1.监护：生命体征、监测血常规、生化、血气、淀粉酶、PCT 及彩超、CT等；2.一般治疗：禁食，胃肠减压，抑酸、抑制胰液等；3.液体复苏：维持水、电解质平衡，早期扩容，维持有效 血容量，总入量5000ml/日，持续约5天；,进一步治疗,25,4.营养支持：全胃肠外营养（葡萄糖+氨基酸）；5.抗菌药物：亚胺培南6.气管插管呼吸机辅助呼吸 模式为IPPV+适宜PEEP，低氧浓度,治疗,26,27,28,何时开始预防感染？,动物实验证明：发病后12小
10、时内使用抗生素7天后胰腺内无细菌感染胰腺坏死、炎症程度均较对照组明显减低。,29,Foitzik的实验结果,细菌感染需要胰腺的炎症和坏死作为基础。建议重症急性胰腺炎发病早期就应预防性的使用抗生素,30,预防性应用抗生素的价值,预防性应用抗生素可以显著降低感染率 Ho HS,Frey CF,Arch Surg.2008,132:487,31,判断感染与否的指标,白细胞计数2万体温39腹肌紧张超过上腹两个象限，体征加重，出现压痛性包块CT引导下胰腺穿刺：涂片组织学，细菌涂片，PCR检测（敏感性96，特异性99）,32,并发症ARDS、心功能不全,4月8日，患者喘憋 PO2（42mmHg），O2Sa
11、t 78%,呼吸机辅助呼吸、CRRT治疗,4月10日，患者气促PO2（68mmHg），O2Sat 94.0%,呼吸机辅助呼吸，CRRT治疗，胸腔穿刺引流,4月18日，痰多、呼吸浅快PO2（65mmHg），O2Sat 94.0%,气管切开呼吸机辅助呼吸，继续抗感染,32,33,7.CRRT：模式为CVVH，共治疗7天8.激素：甲泼尼龙40mg，bid（疗程5天）；9.镇静、镇痛；10：控制血糖：胰岛素泵入，目标血糖8-10mmol/L；11.每日监测腹内压：7-11mmHg。12.肠梗阻治疗：芒硝腹部外敷。大黄灌肠。新斯的明+维生素B1+维生素B12足三里穴位注射，1次/日。,治疗,34,治疗后
12、,胰体,假性囊肿,假性囊肿,35,治疗后,36,治疗23天后患者生命体征平稳，气管切开封口愈合，无腹痛、发热、咳嗽、腹胀等不适，肝功能、肾功能、心肌酶、血常规等化验指标基本正常。于05-03复查胰腺CT提示，胰腺炎症渗出明显减少，胰腺假性囊肿形成，建议动态观察，必要时延期手术。患者无明显不适于05-03转入肝胆外科继续治疗,共住院26天。,治疗结局,37,小 结,并发ARDS尽早呼吸机辅助呼吸,ARDS病人纠正缺氧刻不容缓，应采用呼气终末正压通气（positive-endexpiratorypressure,PEEP）为主的综合治疗。,38,ARDS的发生率（约4%）,炎症介质、细胞因子、血管
13、活性物质,肺,肺泡毛细血管通透性,肺间质水肿、肺表面活性物质,血液高凝,肺微血管栓塞,肺泡萎陷,血磷脂酶A2,肺表面活性物磷脂降解,胸腔积液,肺水肿,肺血管通透性,脂肪酶,三酰甘油,游离脂肪酸,ARDS,38,39,PEEP治疗,PEEP改善ARDS的呼吸功能，主要通过其呼气末正压使萎陷的支气管和闭合的肺泡张开，提高功能残气（FRC）。随着萎陷的肺泡复张，肺内静动血分流降低，通气/血流比例和弥散功能亦得到改善，提高肺顺应性，降低呼吸功。PaO2和SaO2随PEEP的增加不断提高，在心排出量不受影响下，则全身氧运输量增加。,40,PEEP治疗,最佳PEEP应是SaO2达90%以上，而FiO2降到安全限度的PEEP水平一般为1.47kPa(15cmH2O)。PEEP宜从低水平0.30.5kPa(35cmH2O)开始，最高不超过2.0kPa，逐渐增加至最适PEEP，如PEEP1.47kPa(15cmH2O)、SaO290%时，可能短期内（不超过6h为宜）增加FiO2，使SaO2达90%以上。推荐使用的方法有辅助控制通气或间歇指令通气加适度PEEP；低潮气量通气加适度PEEP。,41,AP处理流程,42,谢 谢,
