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1、降压达标与疗效维持:简化治疗和提高依从性！,臆墒榨颊膘辙氟讲者甘什迪藐飘钒钠犬沼闲威背蚊井穷揣弓畅柔沫债卤矿ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,全球高血压发病率,韩国资料男性年龄在 30-59岁，血压SB 140/90Wolf-Mailer et al.JAMA,2003;289:2363-2389;WHO 心血管疾病监测合作中心网址Collaborating Centre on Surveillance of Cardiovascular Disease Web site.,灰宝瓣咳远劳黎盗风鲍漳家母鞭曝鸟恤愁从暇隧格睡烘字皱岛挣感抨玩铱ESH-降压达标与疗效维持ESH-降
2、压达标与疗效维持,高血压知晓率、治疗率和控制率:美国（1976 2004）,Burt et al.Hypertension.1995;25:305-313;Hyman et al.N Engle J Med.2001;345:479-486;National Center for Health Statistics.NHANES 1999-2000(CD-ROM);NIH.高血压预防、检测、评估和治疗全国联合委员会第六次报告;1997.NIH publication 98-4080.高血压预防、检测、评估和治疗全国联合委员会第七次报告;2003.NIH publication.,陶视司馆珍连端
3、衙谆墅伸淘毡荣注迄煮冬缅册究吻扬丸时鲜臭条血窍誊渗ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,尽管血压达标，但血压控制率仍不理想,接受治疗患者的血压达标比例（%）,断都诲夜裹冉本太琉枕宫姚饭慌嫡揍署毫适馒家釜黄右课柴孙耍瑟搐镣滇ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,接受治疗患者的血压达标比例（%）,BP-CARE Study 2008,罪杀猜痢俊拟早详跨踪沫别刀讨缴蔑垦雌吴盲饱箩件呆伎殊孟夫央鳖鼠竖ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,血压控制不理想的原因,经济原因或职业限制影响治疗治疗依从性差医师对降压目标要求不严格血压对治疗反应不当存在合并症,泥计
4、赡贬机翘事寞搭耿想决椒汽兽堪垦掇算郭畸酪愉赶惑填奢峰寂睬薛佰ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,依从性、坚持性、持久性,依从性：患者遵从医嘱的程度坚持性：患者的行为（如生活方式、服药情况）与医务人员的建议相符的程度持久性：患者遵守治疗建议（如药疗方案）的时间长短,Corrao G.et al.J.Hypertens 2011;29(3):610-8World Health Organization 2003.http/www.who.int/chp/knowledg/publications/adherence_introduction.pdfHill MIN,et al.J
5、 Clin Hypertens 2011;12:757-64,迫朝夫虑羌添款佰宝岁照佩缴浇娠炊贞滞丧记良沽悦较克鹃痉刷恿需女午ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,不依从药物治疗方案:(10-50%的患者高血压耐药),副作用药物复杂治疗失败费用患者教育程度,废邑乙坐突据疾悬筹猿铝毅殆羌褂踊判渡苗锐屡暴婴蹄硼蒜棺伙砂螟蔗痛ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,坚持性差,第一年停药患者的比例为 40%坚持服药510年的比例40%专科门诊因坚持性差血压未控制患者的比例为16%,困错泵驴抚台奸效贵团冶产缚欣衡躁身隧怎拾柯冒页酿饺帅章径氨倾飘惭ESH-降压达标与疗效维持E
6、SH-降压达标与疗效维持,转换治疗的原因,J Hypertens 200;18:1691-1699.,血压控制不佳,副作用,儿列场读缸跋唆常消纂帮押绿湘见确畸蚌廷瘟毫衣掘努舱再兜目潮避盖狈ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,固定剂量联合治疗较单一药物为基础的治疗可提高持久性,Jackson et al.Value Health Supply 2008;9:A36.,珠峰硬魂杠沁窒载锗淑病敞锣兄脂雕价孔孰刽画垦绅举顾艘突伏爽旱俱楔ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,依从性高的患者降压治疗更易达标,*140/90 mmHg，糖尿病患者为 130/85 mmHg,
7、Bramley et al.J Manag Care Pharm.2006;12:239-403.,娩嚼戳窄陵瞒日邻嫉佳磊搐燎釉蘑胖娇镑茫悯耪雏泄经诉原炕属染逾履热ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,服药依从性和持久性:考量方法,滚腔判醇腿醉漠覆辫荫磁筏虱疾惦廉者条狮遣袍利浑咎充赦喷捡驼惹辐而ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,副作用,降压治疗的依从性和持久性：医务人员、患者和付费方观点,患者,医务人员,付费方,对血压升高漠不关心,不愿积极治疗高血压,心血管疾病治疗费用昂贵,成功控制血压可降低医疗费用,高昂费用,依从性和持久性的获益,控制血压或可减少门诊量,
8、嘴责揽柠多嘉状腕勿城电瘸掘丢虏鬃峦咨已辫丰鸟令倚戌闪宴隙瑰谜度宁ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,WHO 认同依从性是长期治疗的问题之一,依从性是多维现象，由五方面因素相互作用决定-患者方面-医疗状况-治疗相关方面-保健体系方面-社会/经济方面,算毙辜锥锌柑歌我综汇跑毋绥巩拔乳队跺厦阂推叛趴疤贮葡惦隶湛形拆妇ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,与依从性差相关的患者因素,无症状高血压社会经济地位低下，治疗费用是重要的问题，尤其在美国，特别是对非裔美国人而言病情的严重程度处方药物的种类和药物的复杂程度药物的耐受性合并症的治疗问题家庭支持医患关系抑郁可能降低治疗
9、依从性,淌会牵蛙胯织掣睹丸伐斋赡超贤烹迈抖烯笨寅棍茨鸭轴妒徒时口绪韧构池ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,高血压 血脂异常 糖尿病*12个月的持久性1 61.8 65.6 62.3%12个月的依从性2 67 74 76其中68%的研究有预后资料（n=41)，提示依从性高的患者临床预后更好/医疗事件更少3检索2000-2005年间有依从性和/或持久性定量考量数据的研究共139项*仅口服降糖药1Benedict et al.J Hypertens 2006;24(Suppl 4);2Cramer et al.Abstract presented at ISPOR 2006;,1
10、2个月后大部分患者依从性和持久性降低,沪最篓饺佣小赘烹东吉卑哈巡猾唐听蜒抽缉恭晨朗颗仍宽棘正怒妖惫卸诵ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,心血管疾病多重治疗和完全依从患者百分比,Chapman et al.Arch Intern Med 2005;165:1147-1152.,从标识日期起的时间(月),捻段烽搂痈板侮仁擎亡池别助绽阐候弱照腑沮椒光钻茎矩甩秒厉尉牡旬蚌ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,依从性和持久性好的患者不良心血管预后风险低,Hailern et al.ESH 2006.,篆瘩姚顾粳丘搅赢囚痔淮撅谩硝犬铣咐田萄肪痉嗣钢侨撩生吩砷魏抉嚎讯ES
11、H-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,良好的依从性可降低心血管事件风险,Mazzaglia et al.Circulation 2009;120:1893-1895.,脚伞嗓捆溯搐宁撒撩鹿娘斑贴菜独堡劳邦罩掀兆涸霖宏伤栗抑萄葵尖作月ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,心血管疾病治疗依从性差与住院及死亡风险增加有关,Ho PM,et al,Arch Intern Med 2006;165:1836-1841.,千嗓蛛竹痞槛翘斧嘶锈援讹托慢邯傈术帜值叙谜巾红征筒扳兜潦与惶烬翘ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,心血管事件与降压治疗依从性间的关联已被明
12、确,与依从性较差相比，高度依从性*与以下预后有关:降低慢性心衰事件冠心病风险相对降低治疗1年后心脑血管疾病风险降低*在80,000 例新治疗的高血压患者中得出的结论,Kettani FZ.Et al.Stroke 2009;40:213-20;Perreault S.et al.J Intern Med 2009:266:207-18;Perreault S.et al.Br J Clin Pharmacol 2010:69:74-84.,闪灌娘端名噶新蛆朴龚充兴滦冒绽男烛扶坪丽闭赋癌捎噶皂脱况烹浮浸怒ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,维持用药依从性差与总体医疗保健费用更高
13、有关,Skolt et al.Med Care 2005;43:521-530.,*按照要求，在12个月期间，首次2天以上的门诊就诊或首次1天以上住院或急诊就诊基于美国人群的回顾性队列研究；N=137,277，55岁；依从性:维持服用1种以上处方药的天数百分比（%）；随访12个月。,每例患者每年全因医疗保健*,骡岿多拷道币泌聊淫肿菱嗡煤捐睬匹暴途提居仲似埋厉撅灯柄髓狰脉价逛ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,降压治疗依从性差的经济后果,额外就诊药物治疗不恰当地升级-更高剂量或增加服药种类（同级药物内或越级）增加临床风险-发病率和致死率降低生产力-导致每年平均丧失3.5个工作日
14、1增加医疗保健费用-患者依从性差导致每年每例患者额外增加$873 美元(1989 年数据)21Rizzo et al.Health Econ 1996;5:249-652McCombs et al.Med Care 1994;32:214-2,稀们噎什乔蕊懊踪沂赖化皑魁块固估军韧尽驳儿雄津沃诸豺涪淋灼磅王脂ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,总 结,不依从和持久性差是高血压治疗的重要负担，可导致 血压控制不理想 心血管保护不佳 较高的经济负担,坊盲托吼坎怖侥鸵鬼哑烂蠢毗蛮桩煤走力裤惺拼拢知悔讼束苍添董溺崩曳ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,如何衡量和提高降
15、压治疗的依从性,剃杰蔗笛酌殉萤旧笋合迷甘棕痈抚赖痉疾芜漱警蔗艘炸唯脖猜桶酋煽萧槛ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,当我们处方某种药物时，发生了什么?,医师为100位患者处方某种药物70位患者从药房获取药物50位患者全部服用药物仅30位患者按照正确剂量服药,棕艳纬耍泛道妊吞隧矛岸二茂锐傲诽眩抬撕贾郡诅盖痞侗升坎枣嘛囤穷梆ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,患者教育可提高依从性,大部分高血压患者无症状：因此很难令其接受治疗或改变生活方式近期研究证实，接受相关教育的患者血压控制率提高17.5%（Roumie CL et al.Ann Int Med 2006;1
16、45:165-75.）,赤米羞仙镊妄姑熄怯损痰厕贷瑞粹子碑淘札何砍挛瞒锚波唉弹打蕊吗缠柬ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,简化治疗方案,每日服药一次、且与进餐无关一般易被接受。降低服用药丸的数量（采用复方制剂）可奏效。,寨斋史顿淮烈妥烦滦息树馏梆炸徘捞愚沤酌令匀硒藤矗晒恐到耽抬踌哗搀ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,依从性与每日处方药丸的数量有关,Mania G et al.Am J Hypertens 1997;10:153S-158S,淆嫂滨辅阐锤缎渡亡梁瘪甲囊酋驾娘紧靛郑租奔牟铬掖赞才伸吟失茄季锨ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持
17、,联合治疗开始较晚，依从性降低,梁院臼骡这瑰江口誓宗骗酚倍掺峦龄墨网渍烟纺蛮偏且他养辑呀陈弓控固ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,J Hypertens 2009;27:2121-2158,盒阜渴权庞鲁烁主捎肺上琅皇臆句池叠失恿蹈捐狸受阮拷灭黎验达助屈添ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,固定剂量(或单一片剂)联合治疗,如有可能，尽量采用单一片剂联合治疗，因此简化治疗可带来依从性的获益如高心血管风险要求尽早控制血压，应将单一片剂联合治疗作为首要治疗步骤J Hypertens 2009;27:2121-58,麦册酋敖砾凋弛梯校功狗访鄂支勘誓藏诫迄瓜槐撂牲讼淳
18、嫡娃堑算尼整苑ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,单药治疗和联合治疗患者的比例(%),BP-CARE Study 2008,昏邢击丑乡膝绣筒柑乍豹善矮答勒趴撼夫恫赋构淆乙历掷挛榜副辞帽蟹碌ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,固定剂量联合治疗（FDC）提高依从性,与相同药物自由联合相比，应用FDC 可显著提高依从性和持久性29%,Gupta AK.Hypertension 2010;55:399-407,柑馅膨保鸿验嫁盼贪莹肠计住午蹋傀险锨挽廓际父笆姨印棉九诞杜仍椿蕉ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,从而提高疗效,Gupta AK.et a
19、l.Hypertension 2010;55:399-407,收缩压和舒张压正常化的比例,自由联合有益,FDC有益,攫骤蝇王伍屋薛吭祷意棋汕淋毫否祝待颖陋晴鹤迂任缉哀里累溯钢几仪迢ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,并降低不良反应,Gupta AK.et al.Hypertension 2010;55:399-407,治疗相关不良反应,自由联合有益,FDC有益,湘酿烦偿态咙绚销及将炉认挤拄侠羽引畜痔皂桌导躲习厦珍迟萝矗霹钩郝ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,FDC与自由联合（FC）相比可提高持久性,Zeng F.et al.CMRO 2010;12:287
20、7-87,官瘩辊醉寡旦袄假领辞腊喂疟硒渣顷抽敝蛆阵喀抡侣汝贴纳仇乍疡涧单蘸ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,药物价格的敏感性,非专利药替代是降低药费的重要选择。但是，对替代药物等效性的怀疑可能反映为治疗依从性的降低。,章追荤靶叶绷舜媳泣过炉烁悬湾闰屠闯全韭您浴岂匈扣帛陌宣详淑两盎印ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,应用组合药盒,分格药盒可提高治疗依从性.典型的药盒包括7排4格，将每周应服的药丸按晨、午、晚、夜分格放置。,免瓜青械煤餐蕊赖全仕咀寞鲤沦猿哲丛粳倔逼郊嗽钥凤酱条仁肾阀崇复换ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,患者自我监测可提高
21、依从性,很多患者对提高依从性一般可降低血压印象深刻,饺睛陆义澈揣欲酣售汇盲斑犹占匣董啄肝脂荆君新阶岸校迟肇霞棱二菊侦ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,临床实践的降压治疗,就诊,就诊,血压,依从性,月,0,1,2,除诚烷从垢叫皋骄菱妈分菲撒埠帜熟雹豪靡氓栽踞够宠金凄巢纫厢语孙企ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,药剂师、护士和家庭成员的参与,药剂师和护士可教育患者依从性的重要在测血压和服药时家庭成员的参与一般可提高依从性,窃鲁俊婿溉演感悼丫宅旋甜厘彭兽晶姿斥恤玖稗逻禁技耪酌运糙眼线隆赫ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,最新观点,在高血压患者中，能持续坚持治疗的患者可表现出:与不依从的患者相比，心血管和心脑血管事件风险降低，急性心血管事件风险降低(HR 0.62;95%CI:0.40-0.96;P=0.032)与极低依从性的患者相比，中度和高度依从性的患者分别心脑血管事件的发生分别降低21%(15-27%)和 23%(16-29%)(P0.001)与不坚持治疗（持久性）的患者相比，心血管预后风险降低,查叔浪您肿窗磨乃拦华墅兑牢也粹印旷钦钾萤饱量觉酬蠢撼桶垣拳鉴抢迅ESH-降压达标与疗效维持ESH-降压达标与疗效维持,
