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1、哮喘急性发作概述哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的防治,主要内容,病 例 报 告,男性，32岁反复喘憋、咳嗽15年经常打喷嚏、流清水样鼻涕母亲、姐姐、姐姐的儿子均患哮喘以前发作时使用沙丁胺醇气雾剂有效,2004年8月10日,发热、咳黄痰、喘憋加重3天夜间不能平卧，到我院急诊就医,O/E：端坐呼吸大汗淋漓语句不连贯R 32次/分两肺满布哮鸣音,该患者诊断是什么？,哮喘急性发作过敏性鼻炎,首选的治疗是哪一项？,首选的治疗是A静点糖皮质激素B静注或静点氨茶碱C吸入糖皮质激素D吸入2受体激动剂E静点广谱抗生素,哮喘的分期,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):17
2、7-185.,是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。,是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,临床缓解期(clinical remission),是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,哮喘急性发作,定义气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难以呼气流速下降为特征，通过肺功能(PEF或FEV1)评估可定量化和监测常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。哮喘急性发作程度轻重不一病情加重可在数小时
3、或数天内出现偶尔可在数分钟内即危急生命,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009,支气管哮喘急性发作:PEF显著降低,哮喘发作的诱因,室内、外变应原室内、外空气污染职业暴露食物和食物添加剂药物,急性上呼吸道感染情绪应激其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管返流、月经前等,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma ma
4、nagement and prevention.Updated 2009,频繁咳嗽，尤其在夜间 呼吸用力或气短 运动时感到十分疲劳或乏力 运动后感到胸闷或咳嗽 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常 PEF值降低 出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛）睡眠障碍,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009,哮喘发作早期预警征象,哮喘急性发作概述哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的防治,主要内容,哮喘急性发作时病情严重程度分级-1,支
5、气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.,哮喘急性发作时病情严重程度分级-2,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.,哮喘严重发作的临床特点,严重呼
6、吸困难肺部广泛高调哮鸣音,或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺/静息肺神志改变：烦躁疲乏或嗜睡奇脉严重呼气流速下降：应用支气管舒张剂后PEF100升/分钟，或60%正常预计值，或无法测定发绀，低氧血症，甚至CO2潴留经过积极治疗无好转,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.,18,重症哮喘发作的常见原因,致敏原或其他致喘因素持续存在呼吸道感染未能控制严重脱水，
7、痰液粘稠，阻塞气道对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高情绪过度紧张糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快药物因素其他,重症哮喘发作的诊断依据,前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字呼吸频率30次/分，心率120次/分，有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮或者不能听到；常有“肺性奇脉（puls paradoxus pulmonale)”常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEF45 mmHg,SaO290%,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Gl
8、obal strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.,哮喘急性发作危及生命的症状体征,经测定PEF 35%呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小心搏徐缓或低血压衰竭，焦虑或昏迷SaO2 92%,PaO2 60 mmHgPaCO245 mmHg,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.,哮喘急性发
9、作概述哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的防治,主要内容,预防哮喘急性发作措施（缓解期管理）,缓解期药物控制长期控制用药消除诱因防寒保暖、避免情绪激动、避免接触过敏源、治疗基础疾病重视预警征象,尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症，达到控制水平预防再次哮喘急性发作,哮喘急性发作的治疗目的,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.Bateman et al,AJRCCM 2004;170:836,哮喘急性发作的处理原则,严密观察病情和治疗后的反应积
10、极使用支气管舒张剂早期使用糖皮质激素吸氧（需要时）重度哮喘发作患者需做好机械通气的准备,家庭和社区中哮喘急性发作的治疗措施,家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效2-受体激动剂在第1小时每20 min吸入24喷随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34 h时 24喷，中度急性发作每12h时610喷如果对吸入性2-受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF占预计值80%或个人最佳值，且疗效维持34 h），通常不需要使用其他的药物如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（泼尼松龙0.51 mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊,中华医学会呼吸病
11、学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.,医院内哮喘急性发作治疗流程-1,初始病情评估 病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死),初始治疗 吸氧，使血氧饱和度90（儿童95）雾化吸入短效2受体激动剂，每20分钟1个剂量，共1h 若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素 在急性加重的治疗过程中 禁用镇静剂,1小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验,中度发作标准 PEF：6080预计值或个人最佳值。体检：中度症状、辅助呼吸肌活
12、动治疗：吸氧 每60min吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物 口服糖皮质激素 若病情有改善，持续治疗13 h,严重发作标准 具有濒于致死性哮喘的高危因素病史 PEF 60 预计值或个人最佳值 体检：静息时症状严重，“三凹征”初始治疗后无改善治疗：吸氧 吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 静脉注射镁,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009,医院内哮喘急性发作治疗
13、流程-2,1-2小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验,疗效良好 末次治疗后疗效维持60min 体检正常：没有病痛 PEF70%预计值 血氧饱和度90%（儿童95）,疗效不完全 具有濒于致死性哮喘的高危因素 体检正常：轻-中度体征 PEF70%预计值或个人最佳值 血氧饱和度没有改变,疗效不佳 具有濒于致死性哮喘的高危因素 体检异常：重度体征，嗜睡、意识模糊 PEF45mmhg PaO260mmhg,急诊治疗 吸氧 吸入2受体激动剂抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 静脉滴注硫酸镁溶液 监测PEF、氧饱和度、脉搏,入住ICU 吸氧 吸入2受体激动剂抗胆碱能药物 静脉使用糖皮
14、质激素 考虑静脉使用2受体激动剂 考虑静脉使用茶碱类药物 必要时进行气管插管和机械通气,定期评估,出院标准 PEF 60%预计值或个人最佳值 口服或吸入药物维持治疗,家庭治疗 继续吸入2受体激动剂 必要时可考虑口服糖皮质激素 考虑增加一种复合吸入制剂 患者教育：正确服用药物 检查行动计划 密切进行医学随访,疗效不佳（如上）：入住重症监护病房6-12小时内疗效不完全(如上)：如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房,改善,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy f
15、or asthma management and prevention.Updated 2009.,缓解哮喘急性发作的药物,糖皮质激素 2-受体激动剂 白三烯调节剂 茶碱 抗胆碱药物 抗IgE治疗,“理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。证据显示，通过控制药物治疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控制并降低急性加重风险”,GINA 2011,达到并维持哮喘治疗目标需要充分的抗炎治疗,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Upd
16、ated 2011.,ICS：目前治疗持续性哮喘最有效的抗炎药物,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.,吸入糖皮质激素多环节阻断炎症反应，发挥高效抗炎作用,谢灿茂.吸人性糖皮质激素治 疗哮喘的概况.国外医学内科学分册1997年第24卷第5期林江涛等,哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社 第1版.P133,速效2激动剂为哮喘急性发作时首选支气管扩张剂,速效2激动剂吸入第1h内 1次/20min 轻-中度：手揿式定量气雾剂 第1h内 24喷/20min 其后 轻度：24喷/34h 中度：610喷/12h沙丁胺醇：100g/喷特布他林：250g
17、/喷,33,白三烯受体拮抗剂（LTRA）作用于单一炎症介质白三烯,谢灿茂.吸人性糖皮质激素治 疗哮喘的概况.国外医学内科学分册1997年第24卷第5期林江涛等,哮喘防治新进展专题笔谈.人民卫生出版社 第1版.P133,茶碱类药物静脉应用,氨茶碱负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射 滴注速度0.25mg/kg/分钟维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴有效,安全的血药浓度范围:6-15mg/L,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma
18、 management and prevention.Updated 2009.,GINA 2011指出,“在ICS基础上添加吸入性LABA的每日治疗方案，与单用ICS相比，能更好改善症状评分，减少夜间哮喘发作，改善肺功能，减少吸入性SABA的使用，减少急性加重次数，使更多患者，更快，以更低激素剂量达到哮喘控制”作为单用，白三烯调节剂总体疗效低于低剂量ICS。,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011,ICS/LABA单用ICS白三烯调节剂,ICS
19、/LABAICS+白三烯调节剂,更显著增加无症状天数和无缓解药物使用天数,显著改善肺功能，减少哮喘加重,ICS/LABAICS+茶碱,显著增加无症状天数，改善肺功能,氟替卡松（ICS）和沙美特罗（LABA）二者互补，同时治疗哮喘的两大基础病因,Barnes PJ.Eur Respir J 2002;19:182191,Bateman ED,et al.Am J Respir Crit Care Med.2004;170(8):836-44.,GOAL研究结果：舒利迭可使约80患者达到并维持GINA提出的哮喘控制复合定义,ICS/LABA是治疗哮喘未控制患者首选的联合药物,GINA 2011指出
20、：“为达到哮喘临床控制，在吸入性糖皮质激素（ICS）基础上添加另一种控制药物治疗，疗效优于增加吸入性糖皮质激素剂量。”“白三烯调节剂作为对ICS的添加治疗，.大多数研究均证实，其疗效不如LABA。”“茶碱作为对ICS的添加治疗，其疗效不如LABA。”,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.,重症哮喘发作的治疗-常规治疗,常规治疗方法：氧疗建立静脉通道，纠正脱水2 受体激动剂/联合抗胆碱能药压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入MDI储雾罐（spacer)氨茶碱/多索茶碱糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考早期、足量、静脉、短程,42,重症哮喘发作的治疗-常规治疗,纠正酸碱平衡控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,43,谢 谢！,
