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1、内容：1 四步触诊及骨盆内外径线测量2 枕前位分娩机制3 产程的临床经过及处理4 会阴侧切5 新生儿复苏,重点提示,四步触诊法是检查子宫大小、胎产式、胎方位及胎先露最基本方法。坐骨结节间径和骶耻外径是骨盆外测量了解骨盆入口与出口的主要径线。,四步触诊法,第一步：检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，两手相对交替轻推，判断宫底的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔而宽且形态不规则。,第二步：确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹左右侧，轻轻深按进行检查，平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧、向后方，触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时能感到胎儿肢
2、体在活动。,第三步：检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是头或臀左右推动确定是否衔接，如左右可移动表示尚未衔接。,第四步：检查者左右手分别置于先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实先露部的诊断是否正确，并确定入盆程度。先露为头时一手能顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部为胎头隆突，枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧，面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。,骨盆测量,骨盆外测量 髂棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结节间径（出口横径）出口后矢状径 耻骨弓角度,骨盆内测量 对角径 坐骨棘间径 坐骨切迹宽度,髂棘间径Interspinal d
3、iameter(IS),孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离，正常值为2326cm,髂嵴间径 Intercristal diameter(IC),孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为2528cm,骶耻外径 External conjugate(EC),第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为182Ocm,坐骨结节间径（出口横径）Transverse outlet,两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.59.5cm,出口后矢状径 Posterior sagital diameter of outlet,坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为89cm,耻骨弓角度 Ang
4、le of pubic arch,正常值为90，小于80为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度,对角径 Diagonal conjugate,为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.513cm，此值减去1.52m为骨盆入口前后径长度，称真结合径，正常值为11cm。,坐骨棘间径Biischial diameter,两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm。,坐骨切迹宽度incisura ischiadica,坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.56cm)为正常，否则属中骨盆狭窄,分娩机制是指分娩过程中胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态
5、，被动进行一连串适应性转动，以其最小经线通过产道的全过程。,女性骨盆的特点,分为三个假想的平面：入口平面中平面出口平面,入口平面为骨盆腔上口，呈横椭圆型是最宽平面，其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘。有4条径线。,中骨盆平面为最小平面，是骨盆腔最狭窄部分，呈前后径长的纵椭圆形，前方是耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端，有2条径线。,骨盆出口平面为骨盆下腔，由两个不在同一平面的三角组成，其共同的底边称为坐骨结节间径。,(1)胎头是胎儿最大、最硬的部分(2)胎头囟门、颅缝与径线,分娩机制过程以最常见的枕先露LOA为例,衔接:胎头双顶径进入骨盆入口平面,颅骨最低点接近或到达坐骨棘水平。胎头以
6、半俯屈状态，矢状缝坐落在入口平面右斜径上。,下降：贯穿分娩全过程，伴随其他动作，宫缩时下降，宫缩间隔时略退缩。,俯屈：胎头以半俯屈状态入盆腔达盆底时,子宫收缩力与肛提肌收缩力的合力，形成杠杆作用使胎头俯屈,以最小的枕下前囟径通过产道。,内旋转:肛提肌收缩力使胎头旋转，矢状缝与中骨盆及出口平面前后径相一致.,仰伸:胎头下降枕骨下部到达耻骨联合下缘时，在产力的 协同作用下，以耻骨弓为支点，胎头仰伸，顶额鼻口颏娩出。,复位与外旋转：胎头娩出后恢复与胎肩的关系并随胎肩继续旋转45。,胎肩及胎儿娩出胎儿完成外旋转后，双肩径与出口前后径一致，前肩在耻骨弓下后肩从会阴前缘娩出。,枕先露分娩机制衔接、下降、俯
7、屈、内旋转、仰伸、复位、及外旋转、胎身娩出,先兆临产、临产与产程,先兆临产:假临产 胎儿下降感 见红临产诊断 规律且逐渐增强的子宫收缩 进行性颈管消失 宫口扩张 胎先露下降 宫缩不能被强镇静剂抑制总产程及产程分期 总 产 程：第一产程：初产妇 11-12h 经产妇 6-8h 第二产程：初产妇 1-2h 2h 经产妇 数分钟 1h 第三产程：5-15分钟 30分钟,第一产程的临床经过及处理,一）临床表现 规律宫缩并逐渐加强 宫口扩张 胎头下降 胎膜破裂,产程观察及处理,子宫收缩:手触法 胎儿监护仪描记胎心：听诊器听胎心 胎心监护仪描记胎心曲线宫口扩张及胎头下降胎膜早破时间 性质 量精神安慰血压饮
8、食与活动排尿与排便 灌肠适应症及禁忌症肛查阴查,宫口扩张及胎头下降,第一产程 潜伏期-规律宫缩到宫口扩张3cm 1cm/23h 需8h 最大时限16h 活跃期-宫口扩张3 10cm 加 速 期-宫口扩张3 4cm 1h30分 最大加速期-宫口扩张4 9cm 2h 减 速 期-宫口扩张9 10cm 30分胎头下降-以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明 坐骨棘平面是判断胎头高低重要标志产程图-交叉图 伴行图,胎头高低的判定,宫 颈 扩 张 程 度,先 露 下 降 程 度,交叉产程图,第二产程的临床经过及处理,未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向下屏气胎头拨露胎头着冠胎头、胎肩和胎体相继娩出,产
9、程,密切监测胎心每510分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩 指导产妇屏气产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展接产准备初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备,产程观察及处理,接 产 会阴撕裂诱因会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口接产步骤,第三产程的临床经过及处理,胎盘剥离征象 宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上 阴道口外露的一段脐带自行延长 阴道少量流血 轻压子宫下段，宫体上升而外露脐带不再回缩胎盘剥离及排出方式 胎儿面娩出式（多
10、见）母体面娩出式（少见）新生儿处理 清理呼吸道阿普加评分处理脐带处理新生儿,43,母婴保健技能操作,产程观察及处理,协助胎盘娩出检查胎盘胎膜若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或用大号刮匙清宫若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出 检查软产道预防产后出血正常分娩出血量多不超过300ml,请记住！,1.影响分娩因素？2.子宫收缩具有特点？3.分娩机转步骤及临产的标志？4.什么作为产程进展的重要标志？5.产程分期？6.潜伏期与活跃期如何划分？其时限？7.胎盘剥离征象？8.新生儿阿普加评分？,灌肠适应症 初产妇宫口扩张 4cm,经产妇宫口扩张2cm 灌肠禁忌症 胎膜早破 阴道流血 胎头未衔接
11、 胎位异常 剖宫产史 宫缩过强 胎儿窘迫 中度以上妊高症 严重内科并发症,肛门检查 阴道检查,会阴切开指征,会阴过紧或胎儿过大估计会阴撕裂不可避免母子紧急情况需结束分娩,会阴切开术 会阴联合左侧45 会阴后侧切开术 会阴正中切开术,接生步骤,阿普加评分,体征 0分 1分 2分每分钟心率 0 100次 100次呼吸 0 浅慢，不规则 佳肌张力 松弛 四肢稍屈曲 四肢屈曲，活动好喉反射 无反射 有些动作 咳嗽，恶心皮肤颜色 全身苍白 躯干红，四肢青紫 全身粉红,阿普加评分,出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为02分。810分属正常新生儿；47分为轻度窒息（青紫
12、窒息）；03分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均8分。,窒息新生儿的表现,肌张力低下呼吸抑制心动过缓低血压呼吸急促紫绀,快速评估,所有新生儿都需要最初的评估以决定是否需要复苏,评价,初步复苏后，进一步的行动基于以下评价：呼吸心率肤色你有大约30秒钟的时间完成一个复苏步骤并决定是否进行下一个复苏步骤,呼吸（方框 B）,如果呼吸暂停或心率100次/分，但有紫绀，给予吸氧。如持续紫绀，给予正压人工呼吸。*此步骤亦可考虑气管插管,循环（方框C）,如果充分人工呼吸30秒后心率仍 60 次/分在继续正压人工呼吸的同时给
13、予胸外按压*然后再次评价，如果心率仍 60次/分，进入方框 D此处可考虑气管插管,药物（方框 D）,若充分正压人工呼吸和胸外按压后心率仍 60次/分继续正压人工呼吸和胸外按压的同时使用肾上腺素*,新生儿复苏流程图中的重点,新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压人工呼吸 继发性呼吸暂停中有效的正压人工呼吸常表现在心率的迅速恢复 如果心率无改善，可能是通气无效和/或需要胸外按压和使用肾上腺素。,新生儿复苏流程图中的重点,心率 60次/分停止胸外按压心率 100次/分并且有自主呼吸 停止正压人工呼吸时间限制：如果30秒后无改善，进入下一步骤,胸部按压:指征,经过30秒有效的正压人工呼吸，心率仍低于60
14、次/分,胸部按压:需要两个人,一人按压胸部另一人继续正压人工呼吸,胸外按压术的比较,拇指法(首选)不易疲劳更好地控制按压深度双指法对于小手更加合适方便脐静脉给药,胸外按压:放好拇指或其他手指的位置,沿肋骨下缘移动手指直至剑突.将拇指或其他手指放在胸骨上,剑突和两乳头连线之间.,胸外按压:拇指法,用拇指按压胸骨其他手指支撑背部,胸外按压:拇指法,在按压胸骨的过程中施压,撤去压力时让胸廓弹回并且通气.,拇指法,胸外按压：双指法,应用肾上腺素的指征,肾上腺素是心脏兴奋剂,给肾上腺素的指征是：在30sec有效的正压人工呼吸 及30sec胸外按压配合正压人工呼吸_ 共计60sec之后 心率仍 60次/min注意：在建立充分的人工呼吸之前，不要使用肾上腺素,给肾上腺素,给肾上腺素:反应不良(心率 60 次/min),检查效果：人工呼吸胸外按压气管内插管给肾上腺素考虑：低血容量可能,给药后仍无改善,74,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,74,THANKS FOR YOUR ATTENTION,谢谢！,
