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1、The Post-operative Critical Care Unitat ROYAL LIVERPOOL UNIVERSITY HOSPITAL,CORONARY CARE UNIT AT XIJING HOSPIATL,ICU at The Department of Neurology,VIP WARD ONE,VIP WARD TWO,VIP WARD THREE,VIP WARD FOUR,VIP WARD FIVE,患者、男性、91岁。1986年1月动态心电监测提示有长间歇，最长达2.5秒，阵发心房颤动，室性心率为60-80次/min，患者无任何不适。住入心脏内科安装起搏器，医
2、学院附属医院心脏内科专家。安装单腔起搏器后患者无任何不适。,1 病例报告,导线掉入上腔静脉,1987年1月出现右胸起搏器安装处溃破，经常有脓性分泌物，清理囊袋，更换单腔起搏器。1987-1990搏器植入处仍然有脓性分泌物排出。1990年对囊袋再次进行清创处理，取出起搏器，导线无法取出，仍然留在体内。1990年至2000年患者右胸囊袋处无任何异常发现。,2000年至2003年因局部出现反复排脓不愈合，多次清创，每次取出的导线出一段，多次强行取出尝试失败，最终导线掉入上腔静脉 X线透视提示导线残留在上腔静脉。伤口 1月后愈合。2003年至2009年多次胸部X线片提示，导线在下腔静脉内，超声提示无血
3、栓形成。,2006年出现昏迷6小时（住神经内科）。查体:有轻微的定位体征。急诊MRI提示无明显异常。全院会诊：内分泌科考虑低血糖，急查血糖为：1.7mmol/L,给予葡萄糖后5分钟后苏醒，测血糖为6.5mmol/L。追问病史近期：口服诺和龙1mg，3次/日,住院,2007年10月10日住院 因全身四肢肌无力严重肺部感染、严重呼吸衰竭急性假性肠梗阻2型糖尿病严重水电解质平衡紊乱尿潴留阑尾假性囊肿心房颤动,住院经过,一直靠呼吸机和肠外营养支持治疗维持生命。2007年12月31日突然发生心跳停止，经过肾上腺素等抢救后心跳恢复，心脏停止跳动约15分钟血气提示：pH 7.672 p CO2 40.7 m
4、mHg，Na+139.9 mmol/L，K+2.19 mmol/L，Cl 84.0 mmol/L，实际HCO346.1 mmol/L。之前，多次血气无明显异常。经过调整呼吸机参数、补充电解质、加强抗感染等多种措施，患者血气提示逐渐转为正常。,抗感染治疗,处于醒状昏迷状态。当时药物使用最多达到36种。肺部感染明显减轻，双肺大片阴影基本消失假性肠梗阻得到缓解，偶尔肌肉注射新斯的明0.5mg，痰培养主要提示为铜绿假单胞菌感染，起初药物敏感实验对多种抗生素敏感，后为对各种抗生素耐药的细菌。但是，美罗培南控制一直有效。,2008年5月后，病情相对稳定，呼吸机，肠内外营养维持治疗，生命体征平稳。心电监测经
5、常提示有窦性心律出现。2010年1月腹腔囊肿破裂，腹腔内形成大量胶冻状液体，出现进行性少尿，全身浮肿明显，阴囊肿大，血压靠大量多巴胺维持。2月后出现全身黄染，并逐渐加重，以直接胆红素升高为主，病情恶化，少尿，CRRT治疗，2010年2月19日死亡。住院期间，组织全院大会诊29次。,2 讨论,Indications for Permanent Pacing,A.Pacing for Acquired Atrioventricular Block in Adults B.Pacing for Chronic Bifascicular and Trifascicular C.Pacing for A
6、trioventricular Block Associated With Acute Myocardial Infarction D.Pacing in Sinus Node Dysfunction E.Prevention and Termination of Tachyarrhythmias by PacingG.Pacing in Children,Adolescents,and Patients With Congenital Heart Disease H.Pacing in Specific Conditions,Pacing for Acquired Atrioventricu
7、lar Block in Adults Class I,1 Third-degree and advanced second-degree AV block at any anatomic level,associated with any one of the following conditions:Bradycardia with symptoms(including heart failure)presumed to be due to AV block.Arrhythmias and other medical conditions that require drugs that r
8、esult in symptomatic bradycardia.Documented periods of asystole greater than or equal to 3.0 seconds or any escape rate less than 40 bpm in awake,symptom-free patients.After catheter ablation of the AV junction.There are no trials to assess outcome without pacing,and pacing is virtually always plann
9、ed in this situation unless the operative procedure is AV junction modification.Postoperative AV block that is not expected to resolve after cardiac surgery.Neuromuscular diseases with AV block,such as myotonic muscular dystrophy,Kearns-Sayre syndrome,Erbs dystrophy(limb-girdle),and peroneal muscula
10、r atrophy,with or without symptoms,because there may be unpredictable progression of AV conduction disease.,2 Second-degree AV block regardless of type or site of block,with associated symptomatic bradycardia,Class III,Asymptomatic first-degree AV block.Asymptomatic type I second-degree AV block at
11、the supra-His(AV node)level or not known to be intra-or infra-Hisian.AV block expected to resolve and/or unlikely to recur(e.g.,drug toxicity),Pacing in Sinus Node Dysfunction,Class I,Sinus node dysfunction with documented symptomatic bradycardia,including frequent sinus pauses that produce symptoms
12、.In some patients,bradycardia is iatrogenic and will occur as a consequence of essential long-term drug therapy of a type and dose for which there are no acceptable alternatives.Symptomatic chronotropic incompetence.,Class III,Sinus node dysfunction in asymptomatic patients,including those in whom s
13、ubstantial sinus bradycardia(heart rate less than 40 bpm)is a consequence of long-term drug treatment.Sinus node dysfunction in patients with symptoms suggestive of bradycardia that are clearly documented as not associated with a slow heart rate.Sinus node dysfunction with symptomatic bradycardia du
14、e to nonessential drug therapy.,本例,1）严格掌握适应症。2）患者如果持续心房颤动，长间歇比较长，而心率长期稳定在60-70左右，可以不考虑安装起搏器。3）患者导线在上腔静脉内游离、摆动达6年没有发生血栓等不良后果，国内外报道比较少。4）病情稳定时还可以监测到窦性心律。说明老年患者持续心房颤动不是完全不可能逆转的。5）长期导线留置在体内后，导线与体内组织紧密连接，不容易剥离和取出，导线容易折断。但是，折断的导线留置体内并没有给患者造成严重后果。,低氯性碱中毒,临床低氯血症常见，可是导致如此高的pH值，可能与患者病情危重、合并疾病多、病情复杂有关。文献报道患者如果
15、pH 大于7.65 死亡率极高，80%以上患者很快死亡。本例患者高达7.672，经过积极纠正代谢性碱中毒的原发病、补充KCl，NaCl等、调整呼吸机参数、积极抗感染、强烈支持治疗，患者转危为安。,肺部感染,患者2007年入院时患有严重肺部感染，长期抗生素治疗有效。间断使用美罗平南2年多。从本例经验提示，教科书书上建议老年肺部感染一般使用抗生素3-4周时间是一个最基本疗程。,多药性,药物使用最多达到36种没有发生严重药物副反应和相互之间反应说明只要认真掌握药物适应症和之间相互作用，药物副作用是可以减少甚至避免的,呼吸机,呼吸机维持治疗26个月，为我院最长特护起了非常重要作用,低血糖,老年糖尿病患者容易发生低血糖，甚至造成严重后果或死亡口服瑞格列奈，在成人患者中很少发生低血糖在老年患者中，尤其是在特别虚弱的老年患者更容易发生本例患者发生低血糖以昏迷的表现出来，临床表现不典型。,谢 谢！,
