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1、目的和要求,掌握三叉神经痛的临床表现、诊断和治疗了解病因、病理和鉴别诊断重点是临床表现难点是原发性与继发性三叉神经痛的鉴别,解剖,是混合神经，由粗大的感觉根和细小的运动根组成三叉神经感觉纤维由眼支、上颌支和下颌支组成。分别由眶上裂、圆孔、卵圆孔出颅，支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的面部感觉三叉神经运动纤维由桥脑中部的运动核发出，走行与下颌支相同。支配咀嚼肌运动,定义,三叉神经痛是面颊部三叉神经分布区内突发的、短暂的、反复发作的剧痛分原发性和继发性三叉神经痛。以原发性居多,病因,中枢学说：由于三叉神经痛突发突止、无预兆、时间短、间歇期完全正常、服用抗癫痫药物有效，故有人认为TN是一种感觉
2、性癫痫，病变在中枢周围学说：认为病变在三叉神经的外周，包括后根、半月神经节及周围分支。病因有病毒感染、压迫等,病因,机械性压迫或牵拉三叉神经根，主要是临近的血管压迫三叉神经根(80%是小脑上动脉)动脉硬化引起三叉神经的供血不足多数资料表明血管压迫三叉神经根是原发性三叉神经痛的主要病因,机理,血管对神经根的压迫，使神经纤维挤压在一起；动脉硬化导致神经缺血、髓鞘营养障碍，于是半月神经节及三叉神经根发生脱髓鞘改变脱髓鞘的轴突与邻近无髓鞘纤维之间发生“短路”，轻微的触觉刺激即可形成一系列的冲动传入中枢，而中枢的传出冲动也可通过“短路”再次成为传入冲动。从而引起剧烈的疼痛发作,流行病学,中、老年人多见，
3、40岁以上者占7080%女性多，约为男性的2-3倍多为单侧第二、三支最常受累,临床表现,起病形式：突发突止，无先兆疼痛性质：电击样、刀割样、撕裂样剧痛持续时间：数秒钟或1-2分钟，间歇期正常疼痛部位：面颊、上下颌、舌部最明显发作周期：病程越长，缓解期越短,临床表现,扳机点 trigger zone:病侧三叉神经分布区某处特别敏感，如嘴唇、口角、鼻翼、面颊、牙齿、舌等，轻微刺激即可引起疼痛发作。这些敏感区称为“扳机点”洗脸、刷牙易诱发上颌支疼痛发作 说话、咀嚼、打呵欠易诱发下颌支疼痛发作,临床表现,痛性抽搐 tic douloureux：严重的三叉神经痛发作时，面部肌肉反射性抽搐，口角被牵向患侧
4、，伴面部发红、皮温升高、结膜充血和流泪现象,诊断,中老年患者三叉神经、支分布区突发、短暂、反复发作的剧痛有扳机点间歇期正常无三叉神经损害的阳性体征,鉴别诊断,继发性三叉神经痛：表现为面部持续性疼痛和感觉减退 合并其它脑神经受损 由多发性硬化、颅底肿瘤和延髓空洞症等引起 CT和MRI可鉴别,鉴别诊断,牙痛：常为持续性钝痛，局限于牙龈，可因进食冷、热食物加剧。X线检查有助于鉴别鼻窦炎：鼻窦部持续性钝痛，可有局部压痛、发热、流脓涕、血白细胞升高等炎症表现。鼻腔检查有助于鉴别,治疗,药物治疗封闭治疗射频电凝治疗微血管减压术三叉神经感觉根切断术,药物治疗,原发性三叉神经痛首选药物治疗药物首选卡马西平ca
5、rbamazepine 用法：起始剂量0.1g，3次/d。以后每天增加0.1g，直到疼痛控制，最大剂量g/d。然后逐渐减量，找出最小维持量，一般0.6-0.8 g/d。有效率约70%。注意药物副作用其它药物：苯妥英钠、氯硝安定、维生素B12、七叶莲等,封闭治疗,三叉神经封闭是注射药物于神经分支或半月神经节，使之发生变性。封闭后面部感觉缺失，从而获得止痛效果。药物有甘油、无水酒精等 周围支封闭：操作简便安全，疗效维持时间短，复发率高 半月神经节封闭：操作困难，止痛效果较为持久，但常有失败或产生角膜炎和其它脑神经麻痹的危险,射频电凝术,利用不同神经纤维对温度耐受的差异性，选择性地破坏半月神经节内传
6、导痛温觉的无髓鞘细纤维，保存对热力抵抗力较大的传导触觉的有髓鞘粗纤维 1972年Sweet和Nugent首先应用。疗效约90。约20患者可出现面部感觉异常、角膜炎、咀嚼无力、复视等并发症,微血管减压术,Jannetta认为三叉神经痛是由于三叉神经根部存在血管压迫所致，于1966年开始行三叉神经微血管减压术（MVD），获得良好的疗效。近年来认为不仅是动脉，静脉也可引起搏动性和跨过性压迫和神经扭曲 目前MVD已确定为三叉神经痛的正规治疗。疗效约80-95%，复发率5%以下。并发症有听力下降、眼动神经麻痹、气栓等,微血管减压术,左图：MRI的三叉神经扫描右图：局部放大，白色双向箭头所指为三叉神经走行，黑色箭头所指为附于三叉神经的血管。手术将二者分离并垫以专用棉片，术后疼痛即止,
