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1、2023/4/28,中医内科学,1,一 概述二 证候特征三 病因病机四 诊治纲要五 分证论治六 临床禁忌,2023/4/28,中医内科学,2,一 概 述,1 定义：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。其中有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多痰声并见，故以咳嗽并称。2 咳嗽与西医病名的关系：西医学上的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等或其他疾病兼见咳嗽的，可参考本篇辨证论治。,2023/4/28,中医内科学,3,3 源流：1）咳嗽病名最早见于内经，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述。素问 宣明五气篇云：“五气为病，肺为
2、咳”。素问 咳论篇指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”。2）隋 巢元方诸病源候论分类为十种咳。3）金元 张从正儒门事亲指出外因六气皆能致咳。4）明 张介宾景岳全书 咳嗽将咳嗽分为外感、内伤两大类：“咳嗽一证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”。5）清 叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则。咳嗽的治法方药历代均有论述张仲景 创虚火咳逆的麦门冬汤张景岳 提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主虞抟 强调治咳必须重视调畅气机喻昌 论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润之
3、法程国彭 创制了止嗽散,2023/4/28,中医内科学,4,二 证候特征,1 主要特征 肺气不清，失于宣肃，上逆作声而致咳嗽。2 主要症状 咳嗽，咳痰。3 伴随症状 风寒犯肺伴风寒证；风热犯肺多伴风热证；风燥伤肺伴燥热证；痰湿壅肺伴痰湿证；痰热郁肺伴痰热证；肝火犯肺伴肝火证；肺阴亏虚伴肺阴亏虚证。,2023/4/28,中医内科学,5,1 病因：外感咳嗽为六淫外邪，侵袭肺系，河间六书咳嗽论云：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。”内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺，可分为其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。,三 病因病机,2023/4/28,中医内科学,6,2 病机：咳嗽的病变主脏在肺，与肝、
4、脾有关，久则及肾。主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。医学心悟云：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情致，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽多由脏腑功能失调，内邪上干于肺所致，有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。病理因素主要为“痰”与“火”。外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。影响本病转归及预后的因素首应求是因识病，还当区别病之新久，体质的强弱，病邪的性质，病情的轻重等。,2023/4/28,中医内科学,7,2023/4/28,中医内科学,8,四 诊治纲要,1 诊断依据：1）外
5、感咳嗽，起病急，伴外感表证。内伤咳嗽，每因外感诱发，病程长，咳而伴喘，有脏腑功能失调伤及肺脏所致。2）血象可见白细胞升高，中性粒细胞升高。3）双肺可闻及增粗呼吸音或湿性罗音。4）肺部X线表现：纹理增粗或实变。,2023/4/28,中医内科学,9,2 病证鉴别：了解咳嗽的时间、节律、声音以及加重的有关因素，注意痰的色、质、量、味。咳嗽与哮证及喘证的鉴别：哮证及喘证虽然也会兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮证主要表现为痰气交阻，气道壅塞，呼吸不利，喉间痰鸣气吼，反复发作，常有过敏史或家族史。喘证主要表现为呼吸迫促，张口抬肩，甚至摇身撷肚，不能平卧。3 西医问诊及检查要点：1）问诊要点：咳嗽
6、的性质、咳嗽出现的时间与节律、咳嗽的音色、痰的性质与量以及伴随症状。2）检查要点：着重心、肺检查，完善相关实验室及器械检查，如痰细菌学检查、胸片、CT、HRCT、支气管造影、纤支镜等。,2023/4/28,中医内科学,10,4 辨证要点：辨外感内伤，主要依据病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证。外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴有恶寒、发热、头痛等表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见证。辨证候虚实，外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般均属邪实。内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗则属正虚，或虚中夹实。,2023/4/28,中医内科
7、学,11,外感与内伤咳嗽证候辨证,2023/4/28,中医内科学,12,5 治疗要点：1）治疗原则：外感咳嗽治宜祛邪利肺；内伤咳嗽治当祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理。2）预防调护：重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理御寒抗病能力，注意气候变化，防寒保暖，饮食不宜甘肥，辛辣过咸，适当参加体育锻炼。,2023/4/28,中医内科学,13,五 分证论治,外感咳嗽1）风寒袭肺证主症咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞、流涕、头痛，或恶寒发热、无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。证机概要风寒袭肺，肺气失宣。治法疏风散寒，宣肺止咳。代表方三拗汤合止嗽散加减。,2023/4/28,中医内科
8、学,14,2）风热犯肺证主症咳嗽气粗或咳嗽声嘶哑，咯痰不爽，痰粘稠或黄，常伴鼻流黄涕、头痛，口渴或恶寒发热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。证机概要风热犯肺，肺失清肃。治法疏风清热，宣肺止咳。代表方桑菊饮加减。,2023/4/28,中医内科学,15,3）风燥伤肺证主症干咳，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。证机概要风燥伤肺，肺失清润。治法疏风清肺，润燥止咳。代表方桑杏汤加减。,2023/4/28,中医内科学,16,内伤咳嗽1）痰湿蕴肺证主症咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，粘腻或稠厚成块，色白或
9、带灰色，每于早晨食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，食少，便溏，舌苔白腻，脉浮濡滑。证机概要脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。治法燥湿化痰，理气止咳。代表方二陈平胃散合三子养亲汤加减。,2023/4/28,中医内科学,17,2）痰热郁肺证主症咳嗽气粗，痰多质粘厚或稠厚，咯吐不爽，或有热腥味，或咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，舌红苔薄黄腻，脉滑数。证机概要痰热壅肺，肺失肃降。治法清热肃肺，豁痰止咳。代表方清金化痰汤加减。,2023/4/28,中医内科学,18,3）肝火犯肺证主症上气咳逆阵作，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，胸胁胀痛，症状可随情绪波动而增减，舌红苔薄黄少津，脉弦数
10、。证机概要肝郁化火，上逆侮肺。治法清肺泻肝，顺气降火。代表方黛蛤散合泻白散加减。,2023/4/28,中医内科学,19,4）肺阴亏耗证主症干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带有血丝，或声音逐渐嘶哑，午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，舌红少苔，脉细数。证机概要肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。治法滋阴润肺，化痰止咳。代表方沙参麦冬汤加减。,2023/4/28,中医内科学,20,5）肺气虚寒证主症咳声低弱无力，气短不足以息，痰清稀色白量多，神疲懒言，畏风自汗，舌苔淡白，脉细弱。证机概要肺气虚寒，津聚成痰，气逆不降。治法补气温肺，止咳化痰。代表方温肺汤加减。,2023/4/28,中医内科学,21,6）寒饮伏
11、肺证主症咳嗽气急，喉有痰声，呼吸不利，胸膈满闷，咯吐白色清稀泡沫粘痰，形寒背冷，舌苔白滑，脉细弦滑。证机概要寒饮伏肺，痰饮上逆，肺气不降。治法温肺化饮。代表方小青龙汤加减。,2023/4/28,中医内科学,22,六 临床禁忌1 临床诊断注意事项：忌不分时间与规律，忌不分轻重程度，忌不辨加重因素，忌不分病程长短。2 治疗处方禁忌：忌滥用止咳、镇咳药，忌不辨证用药，外感、内伤咳嗽治疗禁忌：处方用药时的一般原则是外感咳嗽忌敛涩留邪，内伤咳嗽防宣散伤正。从咳嗽的演变过程来看，中医治疗应分为四个阶段：宣（二前汤）、降（苏子降气汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤）、润（栝楼贝母汤、保和汤）、涩（贝母散、百合固
12、金汤），分别用于咳嗽初起，表解气逆，干咳不止，久咳无力。临证时应审清病之所属，此四期可能交叉，如酌情宣合降、润合涩等，但不可倒置，尤忌为求过效而竟用收涩。3 医嘱禁忌：忌绝对静卧，忌无故吸氧，忌吸烟，忌只用祛痰药不告知体位配合，忌避寒取暖，忌食辛甘肥咸之品。,2023/4/28,中医内科学,23,结 语,2023/4/28,中医内科学,24,咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，病因有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调，有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。病机为邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。病位在肺，与肝、脾、肾等脏器有关。辨证当辨外感内伤。
13、外感新病多属邪实，治当祛邪利肺；内伤多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，分别主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体治疗。,2023/4/28,中医内科学,25,医 案,2023/4/28,中医内科学,26,患者，赵某，女，58岁，家庭主妇，03年12月就诊。咳嗽严重，昼夜不止，按上感输液五日未效，自服各类止咳胶囊、糖浆等无效。诊见面惨白印红，舌红苔白，脉小数。旧有心悸病史。,2023/4/28,中医内科学,27,论病：色白属肺，红属火；数主热，小主虚。乃金火兼化，火乘肺经，肺阴受伤之候。论治：此病邪逆为本，肺伤为标；温燥烁津为本，肺失降敛为标，祛邪扶正为正治。立法
14、：温润清凉养阴益肺，化痰降逆利气敛肺。,2023/4/28,中医内科学,28,处方：沙参10g 天冬6g 知母10g 桔梗6g 紫菀6g 射干10g 黄芩6g 栝楼6g 半夏6g 川贝6g 前胡6g 海浮石3g 百部10g 款冬花6g 苏子6g 枇杷叶10g 诃子6g 炒杏仁6g 白芍12g 水煎450ml，分三次温服，每次服150ml。,方用沙参、天冬、知母、桔梗、紫菀润肺滋阴，射干、黄芩清肺火，栝楼、半夏、贝母、前胡、海浮石化痰清肺，百部、款冬花、杏仁、苏子、枇杷叶为伍以利润肺，诃子敛肺气，佐芍药养阴敛阳，助冬令之闭藏，服一剂见轻，服六剂痊愈。,2023/4/28,中医内科学,29,陈某，
15、女，39岁，广州罗岗人。初诊：1977年10月20日。因咳嗽，发热恶寒3天来诊，诊见咳嗽时作，咳嗽声重，气急，咳痰清稀色白，伴鼻塞、流清涕、头痛、无汗等症，无咯血，无潮热及消瘦表现。查体：体温37.2度，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及小水泡音，心率78次/分，无杂音，肝脾肋下未及，四肢关节无畸形，无浮肿，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。胸透示左下肺炎，血常规示白细胞11.2x109/L，中性0.81。,2023/4/28,中医内科学,30,诊断：外感咳嗽（风寒袭肺）依据：患者以咳嗽、咳痰为主症，起病急，伴外感表证，肺部可闻及湿罗音，参胸片和血象可作出诊断。辨证分析：风寒袭肺，肺气壅塞不通，故咳而声重、气急
16、；风寒上受，肺窍不利，则鼻塞流涕，咽喉作痒；寒邪郁肺，气不布津，凝聚为痰，故痰咯稀薄色白；风寒外束肌腠，故伴有头痛身楚，寒热无汗等表证。舌苔薄白，脉浮，为风寒在表之征。,2023/4/28,中医内科学,31,治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤、止嗽散加减。麻黄20g 杏仁20g 百部15g 紫菀15g 荆芥15g 桔梗10g 陈皮10g 甘草8g x 3 水煎服，一日一剂，分两次服。,2023/4/28,中医内科学,32,习 题,1 什么叫咳嗽，咳与嗽有何不同？2“五脏六腑皆令人咳，非读独肺也”出自何处，其释义如何？3 咳嗽的证候特征是什么？4 咳嗽的病因病机是什么？如何鉴别外感与内伤咳嗽？5 咳嗽与哮证、喘证如何鉴别？6 咳嗽的治疗原则是什么？7 外感与内伤咳嗽如何分型辨治，其治法、代表方是什么？8 咳嗽如何预防调护？9 患者吴某，男，51岁，近5年来咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气短，尤以晨起咳甚，痰粘腻色白，伴体倦、食少、脘痞、腹胀、便溏等症，舌苔白腻，脉濡滑，胸片示慢性支气管炎。试问：本病诊断、辨证分型、辨证依据、治法、方药（用法用量）。,2023/4/28,中医内科学,33,Thank you!,
