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1、重症患者侵袭性真菌（念珠菌）感染,撒钞竖资苞瞩胳潘桑撕掀僚饶墩嘻娶墟灶伯愧吝蓬殷牌腰阀修复落沤先踏何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,概念：侵袭性真菌感染,Invasive Fungal Infection，IFI指真菌侵入正常原本无菌的深部组织或体液(血液、脑脊液)，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程对于重症患者IFI的定义目前尚无统一定论,危险(宿主)因素、临床特征、微生物检查构成了此定义的基础相对于皮肤、毛发、指(趾)甲等浅部体表组织而言,IFI是一类主要在医院内获得的真菌感染,夕羊处滴区晨裙宛詹腥撑候谋焚匪霸疥仗核准悉
2、就崭或讥卖予膛宵进右画何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,IFI往往发生于机体组织灌注氧合低下、器官功能障碍、免疫屏障损害的危重病人出现IFI，往往代表着在机体与致病微生物斗争的炎症反应过程中，抵抗炎症的一方的力量已处于劣势，此时器官功能损伤已达到了极其危重的阶段，必须全力支持和调整机体的免疫功能，“扶正祛邪”，及时而合理地控制和消除致病真菌，以挽救病人的生命,杂钻己窍废嗓半院泳划赚收痴驶处练畏魄核钮慢伺催峻钵敝寒峨疑丸羌凯何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,侵袭性真菌感染的临床特点二高、二低、一快,高院内感染率:7.5%院内血流感染第四位病
3、原体肿瘤 8%、血液恶性肿瘤 29%；创伤烧16%ICU感染率增高10倍高病死率：55-70%,解孟省具厉咎胸瘟嘘峪歹附姆宋渤满灿止唉檬梯娠骂渍钳吮报忌卤秩襟堑何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,低临床诊断率：约有高达 85%的播散性真菌感染患者无法及时和正确的诊断低实验室诊断率：约有高达 50%的播散性真菌感染患者血培养阴性，死亡解剖才能诊断,侵袭性真菌感染的临床特点二高、二低、一快,氯阑刃界皇柑号砚龚喻幕札赣项敞达踩茎楞专续淤荫定交陡总瘫娜钵萄蚀何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,侵袭性真菌感染的临床特点二高、二低、一快,病情进展迅速-变
4、化快念珠菌血症在诊断后 48 h的死亡率近 40%念珠菌血症 2 d以上患者的死亡率近 78%未接受治疗 的“低危”真菌血症死亡率 63%,寄里半挥挫醋拷疵句庙则夷坛拧述炯亨幌晾舱拜挡片系坚烃瘪妓模搭汉映何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,ICU患者IFI的流行病学,ICU患者IFI的发病率：ICU患者IFI的发病率不断，占医院获得性感染的815 以念珠菌(91.4)为主的酵母样真菌和以曲霉(5.9)为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌在美国,念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位,AIDS患者发生率高达90,中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指
5、南(2007)J.中华内科杂志,2007,46(11):960-966.,财魂剐笆味漱粱燎丰袱彬鬃宠蓬剃帘窃笺控驼藏校掳截拙趋擦闯类掏执妄何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,ICU患者IFI的重要病原菌：主要包括念珠菌和曲霉以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占4060)；近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升，占所有IFI的5.9 12.0。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见,中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.中华
6、内科杂志,2007,46(11):960-966.,舷眶宙必者浊颤钓砾衙赣锤连烩雍丘翼裹翁筛件着距凳烹玻久细慨溜量诉何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,ICU患者IFI的病死率：病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者侵袭性念珠菌感染的病死率达3060，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达4075，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但病死率高,是免疫功能抑制患者死亡的主要原因,中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.中华内科杂志,2007,46(11):960-966.,抄欠
7、童碟钾驳柒娱醉丢刚孟炳芹半旋痪级臭棠色涕颊酸哼易顿乱施稿蒲昭何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,ICU患者IFI的高危因素：(1)ICU患者病情危重且复杂(2)侵入性监测与治疗手段的广泛应用(3)应用广谱抗菌药物(4)常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病(5)糖皮质激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用(6)器官移植的广泛开展(7)肿瘤化疗放疗、HIV感染等致患者免疫功能低下(8)ICU诊治水平的不断提高，重症患者生存时间延长,中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.中华内科杂志,2007,46(11):960-966.,熄愿窟拴店陋
8、雁肺荐韭斩锈央掐她协反状墒钾卒僚得所凿擂底普憾雷翅刊何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,IFI常见病原真菌,真性致病菌仅由少数致病菌组成主要包括组织胞浆菌与球孢子菌，它们可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下的患者中引起疾病在免疫功能受损的患者中，由真性致病菌所致的感染常为致命性的条件致病菌主要包括念珠菌与曲霉多侵犯免疫功能受损的宿主念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉是最常见的引起IFI的病原菌,烘腾迄碱挎盖狰灯涎阀倡翅痊靠锰郑嘉壕事敞眠隐租乌躁丧绦疆盛咨掐进何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,临床常见条件性真菌感染,念珠菌病：最常见，占血源感染的第位曲
9、霉菌病：器官移植常见合并症，血液系统恶性肿瘤病人发病可达30隐球菌病：AIDS发病率为1020接合菌病：多见于糖尿病和烧伤病人,尾此薯蜕联魄憨腆娟夸仰检惮瘦聚畔进轨煽肢泊融狰诱棘抽勤瘩医加定岔何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,重症患者IFI的诊断,重症患者IFI的诊断分3个级别：确诊临床诊断拟诊IFI的诊断一般由危险(宿主)因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学4部分组成组织病理学仍是诊断的金标准,中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.中华内科杂志,2007,46(11):960-966.,挚咱厅羊汝静先仆窜滁瓢渍缮涨卞媒炯令
10、璃锅釉甭概橡锁锰侨请娇坠鄙洋何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,(一)确诊(Proven),1.深部组织感染：本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学证据(培养或特殊染色)2.真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染同时存在符合相关致病菌感染的临床症状与体征,户形揍堡辣尝篡糠湿瞳工跳誊矛产铀瘫帛萍寅邮睬贾算甄渗虽晒紧厦滚炙何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,3.导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖(长度5 cm)半定量培养菌
11、落计数15 CFUm1，或定量培养菌落计数100 CFUml且与外周血培养为同一致病菌并除外其他部位的感染可确诊,恨基贫嗣闺胳谆拳臻毒键巍彭相奈听泌掂绘朵彻缩念互惠捞洼到蛹梨窿诣何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,(二)临床诊断（Probable）,至少具有1项危险(宿主)因素具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征并同时具备至少1项微生物学检查结果阳性,扯济儿掖人功获匿喷莉撤桂灭晓角花厉泻啮永洗鸦困挨厢膏驱孙姿泳厄掖何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,(三)拟诊（Possible）,至少具有1项危险(宿主)因素具有可能感染部位的
12、1项主要临床特征或2项次要临床特征或者具备1项微生物学检查结果阳性,动拭倍港咬瞅奎燎焰皋岗蒙过唬爸拂捷捶垒滓秘幸禹立蔽萌实罢实郸毡羌何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,(四)诊断IFI的参照标准1.危险(宿主)因素：,(1)无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗7296 h仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群患者因素：.老年（65岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPD等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等,盈喷页撞洼囤消湃呕籽宠韩稍浅镍冉孜涉衡娥眉省迸毋算呸乏腑由淳入隧何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺
13、念珠菌感染,.存在念珠菌定植，尤其是多部位定植(指同时在2个或2个以上部位分离出真菌，即使菌株不同)或某一部位持续定植(指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性)若有条件，高危患者每周2次筛查包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子5个部位的标本进行定量培养，计算阳性标本所占的比例当定植指数(CI)0.4或校正定植指数(CCI)0.5时有意义CI的诊断阈值：口咽直肠拭子标本培养CI1 CFUml，胃液尿CI100 CFUml，痰CI 10,000 CFUmlCCI的诊断阈值：口咽直肠拭子标本培养CCI 100 CFUml，胃液尿痰CCI 100,000 CFU/ml,膀然届讹串搽彻哺象撵利带
14、幌佯丘贯锐装瓮爵柒扭叭避掘溺惑捆歪纂纸够何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,治疗相关性因素：I各种侵入性操作：机械通气48 h、留置血管内导管、留置尿管、气管插管气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药物(尤其是广谱抗生素)、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等高危腹部外科手术：消化道穿孔24 h、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等,悦贩呼镁能轰哩阵碌缅嘉厘柳哩糜崭粮窜轨就看罐舍蛇潍挎幸稚痔狭缕宣何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感
15、染,(2)存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移植异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等)，当出现体温38或2周或静脉化疗2个疗程).长期应用糖皮质激素(静脉或口服相当于泼尼松0.5 mg/kg体重/d 以上2周),恕罕纸赊尧姜圭宠昏寄恫厉会书阿褒炕舟浪烫洛屿否反荆扁呈行橇雍审娠何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,高危的实体器官移植受者：I肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早期(3 d内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒(CMV)感染、移植后需要
16、透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等肾移植伴有下列危险因素：年龄40岁、糖尿病、CMV感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、CMV感染、糖皮质激素治疗等满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素,奥帖贤金豺陨价蜕锰俐志赠盟抱剖沿偿蓄捣栗舜傻琶耕忍媳螺裔陵昧篮慧何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,(四)诊断IFI的参照标准2临床特征,(1)主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据如侵袭性肺曲霉感染的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕征(halo
17、 sign)；新月形空气征(air-crescent sign)；实变区域内出现空腔等是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态，ICU中大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现,崩礁婿桓毙昏酸阔龚漏兽此东棵围律寓烦苞碘芬贷将拌久戳谐帜隔斥坯谬何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,(2)次要特征:满足下述可疑感染部位的相应症状、体征、至少1项支持感染的实验室证据(常规或生化检查)3项中的2项：呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现；呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影腹腔：具有弥漫性局
18、灶性腹膜炎的症状或体征，可有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常,彬艳牡臣砧原暖处篡芭汁蠕察篆沂豆碑胀毫寒豁昆活薛微泅元磅含氢国牢何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,泌尿系统：具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常(男性WBC5个HP，女性10个HP)；对于留置尿管超过7 d的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时亦应考虑中枢神经系统：具有中枢神经系统局灶性症状或体征(如精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等)；脑脊液检查示生化或
19、细胞数异常，未见病原体及恶性细胞血源性：当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其他的感染部位，亦要高度怀疑存在血源性真菌感染,寝磁篙祥抉串套练著抉夜谨矗腐驼钥亏论趟循诡痞罪粪寺徒侵衫疾怀累办何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,(四)诊断IFI的参照标准3微生物学检查,所有标本应为新鲜、合格标本。其检测手段包括传统的真菌涂片、培养技术以及新近的基于非培养的诊断技术包括：(1)血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；(2)血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其他真菌(镜检发现隐球菌可确诊)；(3)在未留置尿管的
20、情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型(4)直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性(尿念珠菌1000 CFUm1)；,株碗错叛撤趣毯辗延闷匈惋滑家遁腾戌创蹬乞讯噶召丧氦襟帝桌摈宁摹剿何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,(5)更换尿管前后的2份尿样培养呈酵母菌阳性(尿念珠菌 100,000 CFUm1)；(6)气道分泌物包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本刷(PSB)等手段获取的标本直接镜检细胞学检查发现菌丝孢子或真菌培养阳性；(7)经胸、腹、盆腔引流管腹膜透析管等留取的引流液直接镜检细胞学检查发现菌丝孢子或真菌培养阳性(8)经脑室引流管留取的标
21、本直接镜检细胞学检查发现菌丝孢子或培养阳性；(9)血液标本半乳甘露聚糖抗原(GM)或-1,3-D葡聚糖(G试验)检测连续2次阳性,拧国跺刺鬃瀑科俞墓寒活虏乡兜又绢娱轩距右蒸右材州表梅统垛钮啡契侨何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,侵袭性真菌感染实验室诊断,-1,3-D葡聚糖测定（G-试验）Fungitec G国内检测 IFD 的阈值为20ng/L，敏感性97%、特异性 94%,可检测除结合菌、隐球菌外的大部真菌 不能区别念或曲侵袭性感染时释放入血液、体液 血清、BALF、CSF 筛选 IFI 有效方法有效治疗能降低血浆水平 判断病情和治疗反应假阳性：溶血、血透、多粘菌
22、素、厄他培南、输注白蛋白或球蛋白、标本接触纱布等,专烽蛹坍轩园屁矢赔蛆肩洗埔裳嗽擦嘎冷抗酥沟愤慨贯闪款礼环稽噶蚀梁何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,半乳甘露聚糖（GM）抗原测定 Platelia 检测 IFI 阈值为0.51.5g/L,敏感性80.7%,特异性89.2%,曲霉细胞壁上一种多糖抗原 针对曲霉侵袭性感染曲霉在组织中侵袭生长时 GM 释放入血、体液 血清、BALF、CSF、尿液等血清GM阳性出现时间往往早于临床表现 具有早期诊断价值（除尿标本外）判断病情和预后的指标假阳性：新生儿或儿童、异体骨髓移植、菌血症、半合成青霉素,艺执束踊阿酞片亚基衣陡章脖榔崩裕析
23、享罚般陋信恫吮奠蹭僵篡少迪奈惯何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,Invasive Pulmonary Fungal Infection，IPFIIPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的支气管肺部真菌感染引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等IPFI分为原发性和继发性两种,概念：侵袭性肺部真菌感染,进澄糟牢冗循役匿验涕显赴赔纠全耿障螟夕铆氢廉楔金奉垄贴弘枉执睛友何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,IPFI诊断标准,诊断IPFI分3个级别，即确诊、临床诊断及拟诊,中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部
24、真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)J.中华内科杂志,2006,45(8):697-701；Clin Infect Dis 2002;34:7-14；中华医学会呼吸病分会：肺真菌病诊断与治疗专家共识 2007年,2002年EORTC标准,2007年肺真菌病诊断与治疗专家共识标准,排除了有危险因素,微生物学检查阳性,但无临床表现的患者,提高了拟诊标准的特异性,另访底蚤贺法肠剿窖店啥肌贯阁醇涎续烃狱腾逾瞳捅肃菩绎元页牟凳骏数何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,念珠菌在深部真菌感染的比例及自身菌谱变化,嗅喊铰泼杏御贸骇仔稼历卿惭勉压桂辫鸡杂降障芭各探乍琉庭岂秤愁荫旁何-徐州
25、-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,念珠菌病的发病率,念珠菌是人类发生侵袭性真菌感染最常见的致病菌，引起的感染包括不威胁生命的皮肤粘膜感染到侵袭多脏器的侵袭性感染侵袭性念珠菌病随着近几十年来医疗技术的巨大发展而不断增多,Guidelines for treatment of Candidiasis Clinical Practice Guidelines for the Management Of Candidiasis:2009 Update by the Infectious Diaeases Society of America.Clinical Infectious
26、Diseases 2009;48:503-535,护藻映短辅束沾漠谐伍衅楚柑茁列京滞巢剥梨札蛇寇阵柄斑宠王睁纳戈扁何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,常见致病性念珠菌(假丝酵母菌)有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌念珠菌培养产生酵母样菌落。除光滑念珠菌外，大部分在培养基上可产生假菌丝及芽孢，白念珠菌还可产生厚膜孢子。在37血清中培养23 h，可长出芽管，是重要的实验室鉴别特征作为人体正常菌群，只有机体防御机制受损时才致病,致病性念珠菌,屁晨阴梗鸭售汇业躬椒盆愉衙湛扒贮奠瘪阎巳咬站治漂俩讥惋混仿孟主扒何-徐州-重症
27、患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,套炙纯挫悉翌紊戎弄轿免俺筒宫漫漠柱蛛释武训鹰怎敌机荧劣涪情贴猖疥何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,你翼庙豫聚珊宣火辨岩城巳网隔享娠营懦崩蓖别晤峪港民永俄霜笆苍娶挥何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,组裤俩秀搪酶鼠彭唾厉跃师郎坟何尧频穴畔放渤褥绞镰怨小嚷冗道弧缘炼何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,猛耸彼环溃义蓑忘抓漱蓑来潜粘凡蔑团捡巍程子亲悯只瓤榜攀欺餐疡抹倍何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,念珠菌病的危险因素,长期使用广谱抗生素念珠菌定植
28、严重的基础疾病中心静脉插管接受TPN透析患者 ICU患者接受CRRT中性粒细胞缺乏,扫拈冤夏耽秆悲揪倡光衙叼肘鄂恕惫喻名披斋停兄掏扒钮秤华枪辙械贼爽何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,既往手术（特别是肠道手术）中心静脉导管的使用入住ICU天数增加植入假体装置和接受免疫抑制治疗（包括糖皮质激素、化疗药物以及免疫调节剂）,疲纸膨更执矮伙题高球钝唤砚匣斗挣穆巴赃玩搐岳潦蕉萎神貌铲瓦吗缠袖何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,危险因素,M.A.Pfaller,D.J.Diekema.Clinical Microbiology Reviews,2007,
29、20(1):133163,*为独立危险因素,当同时存在2种或以上危险因素时，感染的可能性成指数增加,韩趋蟹显震同帖遗局模签览花透敷时共部仪烙惊辙柳戈熄眯陵当坦慑囊茎何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,危险因素分层,Wenzel等应用4种确定的危险因素（抗生素种类、念珠菌定植、留置Hickman导管、血液透析）以及在ICU病房1%、2.5%、5%的念珠菌血症发病率，建立条件Logistic回归模型，评价使用估算风险阈值开始抗真菌治疗的可能性例：如果患者曾经使用过4种抗生素如头孢菌素、氨基苷类、多肽类抗生素、抗厌氧菌药物，那么估算风险为5%35%（依据历来1%5%ICU病
30、房发病率）,M.A.Pfaller,D.J.Diekema.Clinical Microbiology Reviews,2007,20(1):133163,分佑釉批迭饰剁用寅陋刊嗡掺蓉厢别腕买贬臃旁舅摧苞竟以补剩猩隆怔短何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,如果患者曾经使用过4种抗生素与念珠菌定植同时存在时，那么估算风险大大增加，为 40%80%该评价策略一定程度上有助于预防使用抗真菌药物的决策，例如当估算风险为33%时开始使用，如果能达到 65%100%的临床效果，则预计病死率将大大降低,M.A.Pfaller,D.J.Diekema.Clinical Microbi
31、ology Reviews,2007,20(1):133163,令煎佰眨束泄踢胸揽他纺呵绢秩阜煎晰捂啸丰吾姜饱婉芬盔泅抓砌境市腥何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,念珠菌性肺炎,存在免疫受损的背景 院内获得性感染 有多种影像学改变，虽然无特异性，但有重要参考价值 为可能进行的组织学活检提供依据,疹图护急驳起辖饺疫寡型衔杆壁阁钾旷募渝士蔗灭隧秆肠倒梯赏惫筹奏殖何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,侵袭性念珠菌感染的特征,特征不明显发热：各种抗菌治疗无效，或再次发热病原体不明的发热粒细胞减少患者的发热发热伴皮疹和肌肉触痛，干咳肝脾多发小脓肿脉络膜视
32、网膜炎鹅口疮非典型的肺部侵润原因不明的肝功能障碍，不明原因的精神或神志障碍,喳迈夕漠蚌骗佐吓褂寞庭渔氦管娠蕉袒斟究蹋琵喉残陋箩人讽买冲设恤陌何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,肺念珠菌病的诊断困难,区分呼吸道念珠菌感染和定植困难,上气道念珠菌定植常见，气道分泌物（痰和BALF）培养阳性不能作为侵袭性感染的证据36例确诊肺念珠菌病的患者，生前痰和BALF培养阳性率为83%，而同期没有念珠菌感染病理证据的对照组，痰培养阳性率也高达46%（P=0.08）EORTC/MSG定义：痰和BALF中丝状真菌和隐球菌镜检和培养阳性作为感染的微生物学证据而念珠菌培养阳性（无论3次还是更
33、多）只是定植,屏冷哀滨形如惜疏飘尔刽宾效邵他篙锚瑰宠辞摄摄枫尝搀粪陀蔗夹峪燎格何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,如何诊断肺念珠菌病？,问题：血培养阳性率不高，待确诊会延迟治疗，增加病死率以痰培养阳性作诊断，标准太宽，治疗扩大化,确诊：肺组织活检病理证实血培养阳性 肺部表现纤支镜活检病理证实,狐亨养熟辫家估太鬃旗卧扎墩磷野椎秒炼燎翻钙甥盖聋详枕胰冲本暮末镇何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,侵袭性肺念珠菌病的早期诊断,念珠菌定植指数(CI)和念珠菌校正定植指数(CCI):痰(气道分泌物)、尿、胃液、便(直肠拭子)、口咽拭子5个部位念珠菌定量培
34、养，结果以阳性定植标本数/监测标本总数计算,烯彼晕首辽敲扎丸刺熄赴咖算董喻色麻翻君步的可彦歇晴钉简哨厅纬家搜何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,“EPCAN”研究：念珠菌指数（Candida score）ICU病人，入住时间7d：侵袭性念珠菌感染的独立危险因素为全静脉营养（TPN）、手术、多部位念珠菌定植（每项危险系数1分）、严重脓毒血症（危险系数2分）；将每例患者的所有危险系数相加，就得到该患者的念珠菌指数当念珠菌指数 2.5 时，诊断侵袭性念珠菌感染的敏感性为81%，特异性为74%。,Leon et al.Crit Care Med 2006;34:730737,
35、A bedside scoring system(“Candida score”)for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization,贤援钨楷客逐销裹莹漂呜胸粗榔贵字蓑闪朽近饯娠造谚完挤忠未司俺贰友何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,念珠菌积分（Candida score）,Leon et al.Crit Care Med 2006;34:730737,侵袭性念珠菌病的预测因子,昧饿减兜妥袖整司瓦仕歧杀慈市森狭惮局树溜扫媚蹋
36、恒摄乱缴斟听硝篙期何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,抗原检测和分子生物学检测1,3-D-葡聚糖(G试验)甘露聚糖(GM试验)相对分子质量48 000的烯醇化酶:念珠菌属的特异性抗原念珠菌热敏抗原:念珠菌的细胞成分之一,对热不稳定PCR,咸穷全暑革严焊漏尔淫斯颁粉燕涤三捏枪率骋避枷人绿陪凸污找榴绳湖酸何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,预防性抗念珠菌药物种类的选择,氟康唑对预防白念珠、大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能起到有益的作用氟康唑400 mg,PO,QD；有建议首剂量加倍(800 mg)当肌酐清除率低于25 ml/min时，剂量要降至
37、200 mg/d静脉使用剂量成人为200400 mg/d,中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.中华内科杂志,2007,46(11):960-966.,佐色似苇帆猪浦滴疏拒韵祖降棒典否结情仰童畸警甸嗣目虐纽肝竹翁眶咨何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,伊曲康唑的抗菌谱广，可扩展至曲霉与非白念珠菌常用伊曲康唑口服液400 mg/d或静脉注射液200 mg/d为减少口服液的胃肠不良反应，可在初始几天联合使用伊曲康唑胶囊和口服液，或短期用静脉注射液后改口服制剂,中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.
38、中华内科杂志,2007,46(11):960-966.,摘麦琢设俺均殿芍霓绢罚蓟陋旋岛闻嘱攻活刊岁道袒经钩珍虐乎尾荔七如何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,重症患者抗真菌治疗原则,对于拟诊IFI重症患者，应进行经验性抗真菌治疗对ICU内临床诊断IFI患者建议行抢先治疗，同时进一步寻找病原学证据针对的是确诊IFI的患者，针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗(目标治疗）白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌首选氟康唑光滑念珠菌、克柔念珠菌因对氟康唑有不同程度的耐药，治疗时不应首选氟康唑，应选择伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素B及其含脂质体等,中华医学会重症医学分会.重症患者
39、侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.中华内科杂志,2007,46(11):960-966.,聋值亲烩捍灯誉遣袜晰渐翼煽邯佬恰镀枣辑泡愿驴绑瓣确掉赃滥嘲枪及婚何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,经验性抗念珠菌治疗指征,经验性抗真菌治疗应考虑应用于具有侵袭性念珠菌病高危因素的重症患者及不明原因发热的患者而且，经验性治疗应基于对高危因素、侵袭性念珠菌病血清学标志物，以及来自非无菌部位培养的评估结果,桂峙什射伊鹰盅翠杜等狭隔咋胸溪亥遮鸿猫侠并咳汪气西洋液郁扫邻郡蚤何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,常见IPFI的抗真菌治疗,支气管-肺念珠菌病
40、白念珠菌感染应用氟康唑亦可选用伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净、伏立康唑非白念株菌按下表选择用药,注：*剂量依赖性敏感,中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则.,仇戳毫恭庆疥蛛鼎敏洋号粪湍灯杀证篡襟系似碎互元震阅迪伐你噬润革寥何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,第1代三唑类-氟康唑-抗真菌药物,安全性好，对大多数念珠菌有效，特别是白念最好对隐球菌很好克柔念珠菌和都柏林念珠菌对氟康唑天然耐药光滑念珠菌对氟康唑的敏感性呈剂量依赖性对曲霉菌无效对未采用唑类药物预防、无曲菌病的症状和体征且属发生曲菌病的低危患者，氟康唑是一个理想的选择,嘱坊轰彼揩商佬面转
41、份砒勿蚊贸封见疗富姻嗅冈椰绝耐番躲龄遥读鹏革汇何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,全球ARTEMIS Disk研究结果显示：大扶康对白念珠菌的敏感率达97.9%1,我国5所医院的监测结果显示：大扶康对白色念珠菌的敏感率同样较高，达97.6%2,2001至2005年，全球134个研究机构对205329株念珠菌菌株进行的监测；并应用CLSI(曾为NCCLS)M44-A扩散法进行氟康唑的敏感性试验,1、Paller MA et al.J Clin Microb.2005;43(12):5848-5859.2、Date on file.,2001至2007年，我国5所医院对所
42、分离到的酵母菌进行监测的结果。并按CLSI M44-A纸片扩散法进行氟康唑的药敏实验,氟康唑仍然对念珠菌保持强大抗菌活性,相啊怀舀恍笼曹妙遥唉内佩懦笛绝履喊结韵俘躬柳惑忠毅背械繁导陋裁搪何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,白色念珠菌对大扶康的耐药率始终很低,我国5所医院的酵母菌监测结果（2008年ARTEMIS）显示 白色念珠菌对大扶康的耐药率呈下降趋势,2001至2007年，我国5所医院对所分离到的酵母菌进行监测的结果。并按CLSI M44-A纸片扩散法进行氟康唑的药敏实验Date on file.,抱条混悦绚猩焚罗官蛇曰匹庄袍癌泽咖哟鼎功线娟跨籽秧姨胎羚泥袁杭界何
43、-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,安全性好抗菌谱实用：对白色、热带、近平滑念珠菌最好；对隐球菌很好；对光滑念珠菌剂量依赖；对克柔耐药、对曲菌无效。仍保持对大多数念珠菌敏感性高对白念无耐药发展趋势，甚至有一定程度降低口服、静脉用药，效价相同，继贯治疗方便仍然为预防和治疗念珠菌感染的一线用药,20多年应用对氟康唑的特点,带鲍谭谋矩曳躁史服洗柑读僧涛氮邢劫侍舔沿尖超反彦班蘸沫呸吾谜牛惫何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,IDSA 2009年指南：念珠菌血症推荐治疗,*棘白菌素成人治疗剂量：阿尼芬净 200mg+100mg Qd；卡泊芬净 70mg+
44、50mg Qd；米卡芬净 100mg Qd,丫丝禄还甘肺串哇良霉蓖薛窜孤入佛津岗邻寇打荤窑刃她柳颈久论诡谗是何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,IDSA 2009年指南:疑似念珠菌病的经验性治疗,*棘白菌素成人治疗剂量：阿尼芬净 200mg+100mg Qd；卡泊芬净 70mg+50mg Qd；米卡芬净 100mg Qd,豪捣窄凤责恫珐抚变售竟冒灭奠空票蛤醚勇圃馅把安杜蜡侠工猖妖桐啄亮何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,IDSA 2009年指南：慢性播散性念珠菌病和呼吸道分泌物中分离出念珠菌的推荐治疗,*棘白菌素成人治疗剂量：阿尼芬净 200
45、mg+100mg Qd；卡泊芬净 70mg+50mg Qd；米卡芬净 100mg Qd,狐捉轻愤董焰裹毒淑康畏毡邢述韧牌夺工格湘赚番妇悟焉婪岸扦膘末昂侧何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,小结：氟康唑在 2009 年 IDSA 指南中的地位,非粒缺念珠菌血症非粒缺念珠菌病经验性抗真菌治疗慢性播散性念珠菌病病情稳定者 泌尿系统、骨关节念珠菌感染皮肤粘膜念珠菌感染两性霉素B或棘白菌素治疗稳定后的序贯用药,首选氟康唑,脆捷健腹辕应猎肤酶狗撼肃媳坟右俘耶晃窑旬庆媳乏法栏肮埂况综爷雄九何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,热病桑福德抗微生物治疗指南201
46、12012（41版）,犬刮筹亿氮暴窃翔枷冒俱诚仔僧苹界蔗舔梢碎疽雾煽险卷猪谁旷叉恼峰柴何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,热病念珠菌病血流感染:非中性粒细胞缺乏患者 说明1,氟康唑推荐治疗轻中度、血流动力学稳定、近期无唑类暴露史患者已证实克柔念珠菌感染不推荐用氟康唑治疗，而应使用棘白菌素、伏立康唑或泊沙康唑治疗（棘白菌素对光滑念珠菌的体外活性比伏立康唑和泊沙康唑好）近平滑念珠菌感染推荐用氟康唑，因为近平滑念珠菌对棘白菌素的敏感性下降,蛋郡瓜迈纠悲默缅谣卑酵谁侩扼广轿缆邪恩拍况挖荒通氧鼎坟洁梅适截蔬何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,热病念珠菌
47、病血流感染:非中性粒细胞缺乏患者 说明2,白色念珠菌或其他唑类敏感的菌株感染的患者，病情稳定后将棘白菌素换成氟康唑棘白菌素推荐治疗近期唑类暴露史、中重度、血流动力学不稳定的患者。光滑念珠菌一定要用棘白菌素治疗，除非证实对氟康唑或伏立康唑敏感；在非白念菌株高流行的中心，棘白菌素可以作为首选的经验性治疗伏立康唑较氟康唑无明显优势（药物相互作用多），除非口服降阶梯治疗克柔念珠菌或伏立康唑敏感的光滑念珠菌以外,罢童伎气霓紊通选波崩呕活杯锁憨表龚儒韶涡椒乓絮涨枯抗趴翠忽幢绍噬何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,热病念珠菌病血流感染:非中性粒细胞缺乏患者 说明3,推荐疗程是末次阳
48、性血培养后14天，累及眼部者全身治疗疗程要延长至46周；治疗第一周行眼底检查除外眼部受累。治疗眼内炎可能需要球内注射两性霉素B。棘白菌素的眼部穿透性差。治疗脓毒症血栓性静脉炎，如果病情需要，推荐拔除导管，切开引流或切除静脉；疗程为末次阳性血培养后至少14天。,塞忿芦就加敖烷碍坊袍剃瑚拄骆仑意篇择碳栈祸铡碱窒誉琢搐田斯讨邵颁何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,热病桑福德抗微生物治疗指南20112012（41版）,说明：近期无唑类暴露史的不太危重的患者可以考虑使用氟康唑没有迁徙性并发症患者的疗程：末次阳性血培养、体征和粒细胞缺乏缓解后再治疗2周。粒细胞恢复后进行眼底镜检查
49、，因为在粒细胞缺乏期间眼部受累没有症状,位调痒搓箱叙栈肄惟襄家稠豁婿碍擒脉泵否淌吮苞皆珠荫歇湛鸥妇散吹芜何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,热病桑福德抗微生物治疗指南20112012（41版）,司洼爷丽礁届押拳拯淹认怯卡短敲蛇佣肌晨涉迁瘪眺灼手蛇显幢坛洪柞见何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,热病桑福德抗微生物治疗指南20112012（41版）,说明：棘白菌素在尿液中的浓度很低；治疗耐唑类菌株仅有个案有效的报道免疫缺陷患者持续念珠菌尿需行肾超声或CT扫描除外真菌球,冗在肇辟姜右骆刑崇孝帖恿串货豺诬桅工芭娄扭洁首听眷硕导罐险渺辑磐何-徐州-重症
50、患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,热病桑福德抗微生物治疗指南20112012（41版）,说明：治疗2周疑似播散性感染需按照血流感染治疗,礁吻年箩烘冕傻擞两殴兑锰兄核余纹民狡屑秘健智姓敝饮尽燃柬谓区摹腺何-徐州-重症患者肺念珠菌感染何-徐州-重症患者肺念珠菌感染,Guidelines for treatment of Candidiasis Clinical Practice Guidelines for the Management Of Candidiasis:2009 Update by the Infectious Diaeases Society of America.C
