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1、1、了解急、慢性心力衰竭的发病机制、有关检查、诊断、治疗要点；2、熟悉急、慢性心力衰竭病因、诱因、临床表现急性心力衰竭的处理；3、熟悉心功能分级、洋地黄类药物的毒性反应及处理；4、掌握急、慢性心力衰竭的概念、主要的护理诊断/问题和护理措施。,本节目的和要求,讲授主要内容,疾病概要慢性心力衰竭急性心力衰竭,疾病概要,概念【心力衰竭】（heart failure）简称心衰，又称充血性心力衰竭(congestive heart failure)，是指在静脉回流足够的前提下，心脏收缩和（或）舒张功能下降，心排血量减少、组织灌流不足，不能满足组织代谢需要的一种临床病理生理综合征。,主要临床特征：肺循环和
2、（或）体循环瘀血 组织血液灌注不足 是多种病因所致心脏疾病的终末阶段。,心力衰竭的分类,急性心力衰竭 慢性心力衰竭 较多见 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭,心功能的分级方案1994年NYHA重新修订的方案 最常用Forrester分级方案Killip分级方案（AMI心功能分级）,NYHA心功能分级方案心功能分级及客观评价,慢性心力衰竭,chronic heart failure,慢性心力衰竭讲授主要内容,概要病因与发病机制临床表现诊断要点治疗要点护理诊断/问题护理措施,慢性心力衰竭 chronic heart failure,病历：病人，女，39岁，原有风湿性心瓣
3、膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少1周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。,体检：T37，P110次min，R24次min，BP11070mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。,流行病学：发病率高 随年龄而增长 多数心血管病的主要死亡原因。在我国病因仍以心瓣膜病居于首位,概要,一、病因与发病机制,病因1心肌收缩力减弱（1）缺血性心肌损害：心衰最常见的原因之一，其中又以心梗最常见。（2）心肌疾病：毒性心肌炎和扩张
4、型心肌病较常见。（3）心肌代谢障碍：糖尿病心肌病最常见,2心脏负荷过重（1）前负荷（容量负荷）过重：见于心瓣膜返流性疾病、心内外分流性疾病、高动力循环状态等。（2）后负荷（压力负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等。,3常见诱因（1）感染：是心力衰竭最常见的诱因，尤其是呼吸道感染（2）心律失常：以心房颤动最常见。（3）治疗不当（4）循环血容量增加或锐减（5）身心过劳（6）妊娠、分娩等。（7）其他：合并甲状腺功能亢进、中重度贫血等。,心力衰竭发病机制为：,心功能代偿主要机制：,1FrankStarling机制 主要针对前负荷增加 2心肌损害与心室重构（remodeling）3神经内分泌激
5、活（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活4体液因子的改变,FrankStarling机制,二、临床表现,早期:无症状或仅面色苍白、心悸、乏力等。（一）左心衰竭 主要表现为肺循环瘀血和心排血量降低。,1症状（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难(最早、最常见症状)夜间阵发性呼吸困难(典型表现)端坐呼吸(根据坐位高低可估计心衰程度)急性肺水肿(严重表现),（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽:较早出现，夜间多见 咳痰:白色浆液泡沫痰，偶粉红色或血丝痰还可出现大咯血（3）低心排血量症状：乏力、头晕、嗜睡、失眠、烦躁、心悸 尿量减少甚至肾功能衰竭,2体征（1）肺部湿啰音：两肺底或全肺 啰音的分
6、布可随体位改变而变化。（2）心脏：原发基础疾病的心脏体征 心衰有关的体征:心脏增大，HR，心尖部舒张期奔马律，部分有P2亢进。（3）其他：发绀、哮鸣音、交替脉、脉压减小等。,（二）右心衰竭,体循环瘀血为主要表现1症状（1）消化道症状 最常见的症状（原因）（2）呼吸困难,2.体征（1）水肿：下肢、全身、胸水、腹水（2）颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，搏动增强。肝颈静脉返流征阳性是诊断心衰竭最可靠的体征。（3）肝脏肿大和压痛（4）紫绀：周围性,（5）心脏体征：基础心脏病体征 右心衰竭的心脏体征：心率增快；右心增大，心前区抬举性搏动，剑突下明显心尖搏动；胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期奔马律等；也可出现
7、返流性杂音，是右心衰竭较特异的体征。,全心衰竭,三、实验室及特殊检查,（一）影像学检查 1胸部X线 2超声心动图 3放射性核素 4磁共振显像（二）创伤性血流动力学监测（三）心电图,四、诊断要点,诊断的前提和线索：确定器质性心脏病 重要依据：肺循环瘀血、体循环瘀血的临床表现,五、治疗要点,治疗原则：积极治疗原发病，去除诱因；改善血流动力学；拮抗过度激活的神经内分泌系统；改善心肌能量代谢，保护心肌细胞。,治疗目的：防止心肌损害进一步加重；延长寿命，降低死亡率；提高运动耐量，改善生活质量。（一）一般治疗 治疗原发病 治疗诱因 改变生活方式,（二）药物治疗 1增加心肌收缩力（1）洋地黄类药物 1）洋地
8、黄制剂 速效制剂，如西地兰；中效制剂，如地高辛；缓效制剂，如洋地黄毒苷等。,2）适应证：中、重度心衰，尤其对心房颤动伴心室率快者疗效更好。3）慎用或不用情况：如肥厚性梗阻性心肌病、病态窦房结综合征、单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律、急性心肌梗死发生后24h内、高度房室传导阻滞以及老年人、肺心病、心肌炎、心肌病、低血钾等。洋地黄中毒或过量是洋地黄应用绝对禁忌证。,（2）非洋地黄类正性肌力药 1）-肾上腺素能受体兴奋剂：如多巴胺、多巴酚丁胺等；2）磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农等。可增强心肌收缩力和心搏血量。,2减轻心脏负荷（1）利尿剂：心力衰竭治疗中最常用的药物分类排钾利尿剂：噻嗪类利尿剂、袢利尿剂
9、保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等。,（2）血管扩张剂：分类 1）扩张静脉类：如硝酸甘油和硝酸酯类 2）扩张小动脉类：如酚妥拉明、哌唑嗪；3）扩张小动脉和静脉类：如硝普钠等。,3改善心室重构（1）ACEI（2）-受体阻滞剂（3）醛固酮拮抗剂 4改善心肌能量代谢 5其他治疗方法 血液透析、人工辅助循环、心脏移植 等,六、护理诊断/问题,1气体交换受损与肺瘀血有关。2体液过多与水钠潴留、体循环瘀血有关。3活动无耐力与心排血量降低有关。4焦虑与病程漫长及担心预后有关。5潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。,七、护理措施,（一）减轻心脏负荷1适当休息2调整饮食3保持大便通畅4减轻焦虑,1适当休息 根据其
10、心功能情况，来合理安排级 照常活动，但避免重体力劳动和剧烈 运动；级 适当限制体力活动，保证有充足的睡 眠和休息，可增加午睡、夜间睡眠和 间歇休息时间；级 需严格限制一般体力活动，多卧床休 息，自理或他人协助自理；级 绝对卧床休息，日常生活由他人护理,2调整饮食 低热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化及不胀气的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。控制钠盐的摄入 轻度心衰 食盐在5g/d以下 中度心衰 食盐在2.53g/d以下 重度心衰 限制食盐在1g/d以下。大量利尿的病人，盐的摄入量应小于5g/d。,3保持大便通畅 便秘原因：长期卧床、进食减少、肠道瘀血、排便方式改变及焦虑 措施 指导病人严禁用
11、力排便 养成每日定时排便的习惯 多食富含纤维素的食品 经常做腹部的顺时针按摩 必要时给缓泻剂等。,4减轻焦虑 多给病人心理支持以减轻病人焦虑。对焦虑较重者者可遵医嘱给小剂量的镇静药。,（二）病情观察心衰的表现是否减轻血气分析结果是否正常准确记录24h液体出入量,（三）缓解呼吸困难 1合适体位 2吸氧 根据动脉血氧分压来确定给氧浓度和方法一般：24L/min肺心病病人：12L/min（四）水肿的护理（略）,（五）用药护理 1洋地黄类药应用的护理 小（消化）心（心脏）留神（神经）毒性反应主要有（1）胃肠道反应：最常见（2）神经系统症状（3）视觉异常（4）心律失常：是洋地黄中毒最严重的表现。以快速心
12、律失常多见，最常见的是室性期前收缩，缓慢心律失常以二度型或三度AUB较为多见。,应用洋地黄类药物的护理：（1）解释：给药前向病人解释洋地黄治疗的必要性及其中毒表现。（2）询问和观察：给药前询问病人有无中毒表现；查心率、心律、脉搏。（3）准确用药：严格遵医嘱按时、按量给药，定期监测地高辛浓度。（4）慎重静脉注射：毛花苷丙或毒毛旋花子苷K静脉用药时要稀释后缓慢注射注意观察病人反应。,（5）易中毒诱因：老年人；心肌缺血、缺氧；水、电解质和酸碱平衡紊乱，尤其是低钾、低镁、高钙；肝、肾功能不全；药物如胺碘酮、维拉帕米等。,（6）一旦发生中毒，立即协助处理：立即停用洋地黄为首要措施；有低血钾者应给予补充钾
13、盐，暂停排钾利尿剂 纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥因钠或利多卡因；对缓慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器；洋地黄特异抗体。,2非洋地黄类正性肌力药护理 长期应用可引起心律失常，注意观察心律、心率及心电图的变化。,3利尿剂的应用及护理（1）观察利尿效果：水肿的变化、尿量或24h液体出入量、体重（2）观察利尿剂不良反应：监测心率、脉搏、血压、水电解质等。排钾利尿可引起低钾血症，严重者可出现碱中毒 氨苯喋啶可有胃肠道反应、嗜睡、乏力、高钾血症等（3）给药时间：以早晨或日间为宜。,4-受体阻滞剂护理 血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。5血管扩张剂的应用及护理 观察血压和脉搏
14、，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、避光输液，避免长期大剂量使用。,（六）常见的并发症的预防和护理 呼吸道感染血栓形成动脉栓塞电解质紊乱等。,（七）健康教育,1疾病知识指导 积极治疗原发病，避免心衰的诱因 2活动与休息指导 3饮食指导 4学会自我监护5用药指导 6定期门诊随访，以防病情进展7告诉病人本病预后,小结,慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负荷过重所致。左心衰竭表现为肺瘀血（三种呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、两肺底湿啰音、左心大）。右心衰竭表现为体瘀血（消化道症状、水肿、颈静脉怒张、肝大、肝颈返流征阳性、右心大）。,左右心衰表现同时存在是全心衰竭。心衰都表现为心率快、尿少。治疗强心、利尿
15、、ACEI应用。护理时要特别警惕洋地黄中毒。,急性心力衰竭,Acute heart failure,急性心力衰竭 Acute heart failure【病历1】护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。初步诊断为：急性左心衰竭。,急性心力衰竭讲授主要内容,概要病因与发病机制临床表现诊断要点治疗要点护理诊断/问题护理措施,概要,概念【急性心力衰竭】由于急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足
16、和急性瘀血的综合征 最常见的是急性左心衰竭所引起的急性肺水肿，严重者可有心源性休克。,一、病因与发病机制 病因1急性弥漫性心肌损害 如广泛的AMI、急性心肌炎等。2急性而严重的心脏负荷增加（1）急性心脏后负荷增加：突然动脉压显著增高或高血压危象，是急性左心衰最常见的病因。（2）急性心脏前负荷过重,3严重心律失常 持续发作的快速性心律失常（HR180次/分）或重度的心动过缓（HR35次/分）尤其快速性心律失常常见。,发病机制,二、临床表现,1症状突发极度呼吸困难，3040次/分，表情恐惧，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，烦躁不安，可有濒死感觉；频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰，严重时可有大量泡
17、沫样液体由口、鼻涌出，甚至咯血,急性左心衰,2体征 两肺布满湿啰音、哮鸣音 心率增快，心尖区第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律，P2亢进；皮肤湿冷；血压早期，后期常持续甚至休克，脉搏，可呈交替脉；严重者意识障碍、休克或猝死。,三、实验室及特殊检查1X线检查 2动脉血气分析 3血液动力学监护,四、诊断要点,五、治疗要点,（一）减少静脉回流立即协助病人采取端坐位或倚靠坐位，两腿下垂止血带轮流结扎四肢静脉放血放血量约为300500ml/次,（二）吸氧治疗的首要环节鼻导管给氧，病情较重可用呼吸机正压给氧。,（三）给药 1镇静 首选吗啡对老年、颅内出血、神志不清、休克和已有呼吸抑制或合并肺部感染者者慎用，
18、可用杜冷丁50100mg，肌肉注射。,2扩张血管 常用硝普钠滴入 药时间不能超过24h。硝酸甘油、酚妥拉明血管扩张剂可以单用，亦可与多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力药合用，但应注意防止低血压。,3强心、利尿 静脉注射快速作用的洋地黄类制剂，如西地兰或毒毛旋花子苷K稀释后缓慢静脉注射。使用强心剂前，应先用快速利尿剂，如呋噻米。,4解除支气管痉挛氨茶碱稀释后缓慢静脉注入（5min）本药可引起室性期前收缩、室性心动过速和血压下降等，注意观察。5糖皮质激素氢化可的松或地塞米松有助于肺水肿的控制。6消除诱发因素、积极治疗原发疾病 若有快速性心律失常，应迅速控制。,六、护理诊断/问题,1气体交换受损 与急性肺
19、水肿影响气体交换有关。2清理呼吸道无效 与呼吸道出现大量泡沫痰有关。3心排血量减少 与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关。4恐惧 与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人 过度关注抢救有关。5潜在并发症：心源性休克。,七、护理措施,（一）休息（二）心理护理（三）病情观察,（四）配合治疗1吸氧（1）立即吸氧：流量:初始23L/min，后增至68L/min湿化:30%50%的酒精1)目的:降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，以改善肺泡通气。2)注意：远离火炉、油炉和电炉，禁止吸烟；时间不宜过长，宜间断应用。,（2）防止氧中毒（3）机械通气辅助呼吸：PaO2仍60mmHg时，应给予机械通气辅助呼吸，常采用
20、PEEP。（4）注意保持呼吸道通畅和鼻导管的通畅,2用药护理（1）吗啡或哌替啶：观察有无呼吸抑制、血压下降、心动过速（2）利尿剂：防止或纠正低血钾症和低血容量观察尿量的变化，严格记录24h出入液量。（3）强心药：稀释后静脉缓慢注入进行心电监护，观察心率、脉搏和尿量等,（4）血管扩张药：严格控制输液速度并监测血压以调整剂量。（5）氨茶碱：稀释后缓慢静脉推注注意有无心律失常、血压、肌肉颤动等,3止血带结扎四肢和静脉放血 止血带 扎于四肢近心端 轮流结扎 结扎不宜过紧 结扎时间也不应过久静脉放血者注意观察有无低血压或休克。,慢性左心衰竭和急性左心衰竭比较,肺源性哮喘和心源性哮喘比较,小结,急性左心衰竭是左心排血量突然减少所致急性肺水肿为主要表现，如突然端坐呼吸、呼吸极度困难，咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律等。抢救护理重点是安置坐位、双腿下垂、30%50%酒精湿化吸氧，使用吗啡、强心药、利尿剂、扩血管药、平喘药等。,
