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1、内容提要,急性肾损伤的发病机制和诊断标准急性肾损伤的诊断标志物急性肾损伤的治疗和预防急性肾损伤临床路径,急性肾损伤（AKI）替代ARF,1951年，Homer W Smith首次提出ARF的概念，对其进行了全面描述，并提出治疗原则。1990年AKI首次出现于文献中。2002年，美国急性透析质量指导组（acute dialysis quality initiative group，ADQI）制定了AKI的“RIFLE”分层诊断标准2005年，急性肾损伤网络（acute kidney injury network，AKIN）于荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损伤共识,AKI诞生的理由,研究表明，住院
2、患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。衰竭（failure）一词不如损伤（injury）更能体现早期的病理生理变化，不利于早期诊断及干预。,AKI的定义,没有统一的标准，有30多种关于AKI的定义最被广泛接受的是PICARD研究（美国多家大学对AKI的多中心临床试验）使用的定义,肾功能在48小时内急剧下降，表现为血清肌酐上升0.3mg/dl(26.4mol/l)或者增加50%(达到基线值的1.5倍)或尿量减少0.5ml/(kg小时)超过6小时，当基线血肌酐（Scr)1.5mg/dl时，肌酐上升0.5mg/dl，代表了新发的AKI/ARF；当基线血肌酐1.5mg/dl但5.0mg/dl时，肌酐上
3、升1.0mg/dl，代表了慢性肾脏病基础上的AKI/ARF（AKI/ARF on chronic kidney disease，A on C）。,AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准,RIFLE标准依据血肌酐、GRF和尿量的变化将ARF分为3个等级：危险（risk）、损伤（injury）和衰竭（failure），以及2个预后级别：肾功能丧失（loss）和终末期肾病（ESRD）。局限性：如诊断AKI的灵敏度和特异度不高，且未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酐的影响。,AKI的诊断及分级标准的修订,2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进
4、行了修订。修订后AKI定义：由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48h以内)下降，表现为Scr 绝对值增加0.3mg/dl(26.4umol/L)，或者增加50%(达到基线值的1.5倍)，或者尿量0.5ml/(kgh)持续超过6h。,Risk,Injury,Failure,AKI分期与RIFLE的区别,去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；去掉了GFR的标准，在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化；Scr绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI-1期的诊断依据。,AKI分期的局限性,AKI是
5、一临床综合征，这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI，尚需大量临床研究证实。AKI常发生在CKD基础上，血肌酐上升26.4umol/L的标准是否适用于这部分患者也需进一步证实。,Scr和尿量在AKI诊断中的缺陷,血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。血肌酐并非一个敏感的指标，从血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。,AKI的“肌钙蛋白”,科学家正在试图寻找一种生物标志物，就像诊断心肌梗死的血清肌钙蛋白，能够特异及敏感的反映肾脏损伤。尿液中蕴含有大量的
6、生物学信息，同时尿液作为一种无创，方便，容易获得的标本。通过检测尿液中的损伤标志物能够更早诊断肾脏损伤。,AKI的候选生物学标志物,中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白（Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin,NGAL）是一种调控肾小管上皮细胞凋亡的蛋白分子，肾缺血及顺铂引起肾损害时其在肾组织中的表达上调及尿液中出现，其在AKI的生物标记物领域是一新近出现的重要角色。国内李慧凛等研究了NGAL检测对伽玛射线治疗肿瘤过程AKI的诊断作用，发现造影12h时，AKI组的NGAL显著高于对照组，而两组间血肌酐的差异无统计学意义，提示其在更早期诊断AKI具有较
7、高的灵敏度和特异度。,肾损伤分子-1（Kidney Injury Molecule-1,KIM-1）是位于近曲小管上皮细胞膜上，与肾脏再生有关的粘附因子蛋白。在正常肾组织中很难检测到KIM-1，缺血或肾毒性损伤时，在肾脏近端小管去分化的上皮细胞高水平表达，可溶性外功能区断裂，因此可以在尿液中进行检测。且尿液中的KIM-1量与组织表达是一致的，用其评价肾损伤具有良好的特异性及敏感性。,AKI的候选生物学标志物,白介素-18（Interleukin-18,IL-18）在肾小管损伤时其表达上调，急性肾小管坏死时血和尿中浓度明显上升。在一组急性呼吸窘迫综合征患者前瞻性观察中液提示尿液IL-18可作为急
8、性肾损伤及死亡的早期预测指标。,AKI的候选生物学标志物,胱抑素C（Cystatin C）是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，由所有有核细胞以相对恒定速度合成和释放入血。它能自由地通过肾小球滤过膜，完全地被近端肾小管重吸收。尿液胱抑素C排泄能够更早地预测AKI患者需要行肾脏替代治疗，曲线下面积大概为0.75。大量的研究将胱抑素C和血清肌酐作为肾功能的标志进行比较，均证实胱抑素C对于肾功能的评价比血清肌酐更优越。（我院能查）,AKI的候选生物学标志物,目前有很多关于AKI早期诊断标记物的研究。其他的生物学标志物还有肾脏3型钠氢交换蛋白（NHE3）、谷胱甘肽S-转移酶（GSTs）、富含胱氨酸蛋白（Cyr6
9、1）、脂肪酸结合蛋白（FABP）、视黄醇结合蛋白（RBP）等。目前的基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有更好的敏感性，并可能对AKI的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。,AKI的候选生物学标志物,AKI的治疗,治疗原则：快速识别和纠正其可逆因素，防止肾脏进一步受损，维持水、电解质平衡。治疗手段：对症、非透析治疗；肾脏替代治疗（Renal Replacement Therapy,RRT）。,AKI的主要治疗措施,足量补充液体对肾前性和造影剂所致肾损伤的防治作用已获肯定。早期使用某些药物，可能对急性肾小管坏死(ATN)
10、产生一定预防作用，如选择性多巴胺受体1激动剂非诺多泮、自由基清除剂和抗氧化剂、己酮可可碱等，但未获得前瞻性随机对照研究证实。,AKI的治疗,肾脏替代治疗（RRT）,RRT是严重AKI的主要治疗措施，方法主要模仿已成形的ESRD的RRT。但因AKI患者的血流动力学不稳定，分解代谢旺盛，需要加强营养治疗及更多的液体摄入，这些均需要不同的RRT治疗模式。AKI不仅要关注患者的短期存活率，还要最大限度地恢复其肾功能，如何进行RRT对患者预后有直接影响。关于透析时机、透析剂量、透析模式的选择仍是目前AKI临床研究的重点。,急诊透析指征,输注碳酸氢钠不能纠正的严重代谢性酸中毒药物治疗无效的高钾血症等电解质
11、紊乱利尿剂治疗无效的肺水肿严重的尿毒症症状（如尿毒症脑病、癫痫发作和心包炎）,RRT开始治疗的时机,有学者指出，少尿12h就可考虑给予RRT，早期或预防性RRT能更好控制水、电解质和酸碱平衡，为原发病的治疗创造条件，促进肾功能的恢复，改善预后。（积极派）部分患者可能不需要RRT肾功能就能恢复，过度的RRT可增加肾脏损害，增加风险及医疗费用。（保守派）,AKI开始RRT的时机尚无一致意见，临床医生可根据患者的具体情况及时进行个体化治疗,适合行血液透析治疗的情况,病情危重，高分解型；心功能尚稳定者；腹腔炎症后的广泛粘连；肺功能不全，呼吸困难者；诊断未明的腹腔脏器损伤者；腹部皮肤感染，无法置管者；,
12、非高分解型；心功能欠佳，有心律失常或血压偏低者；血管通路制造困难；有活动性出血，全身肝素化有禁忌；老年患者或近期术后；小儿患者,适合行腹膜透析治疗的情况,IHD与CRRT比较,CRRT的优点：缓慢、持续的液体及溶质的清除，血流动力学更稳定，可获得更多的液体清除和持久的溶质控制。目前的研究显示IHD与CRRT得疗效无明显差异。,对于血流动力学不稳定的患者使用CRRT较安全,RRT的治疗剂量,IHD 采用IHD可能需要增加治疗剂量，可增加每次治疗的强度，或提高治疗的频率。（目前无统一的剂量方案）CRRT 肾脏替代剂量（传统剂量）：超滤率为1400-2400ml/h（20.0-35.0ml h-1
13、kg-1）治疗脓毒症剂量（大剂量）：3000ml/h（42.8ml h-1 kg-1）多数研究结果支持采用大剂量CRRT治疗AKI,AKI的预后,继发于肾前性因素的AKI，如能及时诊断和治疗，预后最好，肾功能可恢复到基线水平，死亡率10%。继发于肾后性因素的AKI也常有良好的预后。继发于肾性因素的AKI预后较差，病死率30%-80%。发生于CKD或全身性疾病基础上的AKI转归较差，肾功能很难完全恢复到基线水平，严重者可能需要长期透析治疗。,AKI的预防,一级预防：指原有或无慢性肾脏病(CKD)病人，没有急性肾损伤(AKI)的证据时，降低AKI发生率的临床措施。尽可能避免使用肾毒性药物；早期积极
14、液体复苏可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；需要使用造影剂时，高危病人(糖尿病伴肾功能不全)应使用非离子等渗造影剂；危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液；及时有效的ICU复苏可以降低ARF/AKI的发生率。,AKI的预防,二级预防：指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目的是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果。ADQI临床建议和指南如下：必须避免低血压(SAP80mmHg),维持心输出量、平均动脉压和血管容量以保证肾灌注有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时(如脓毒症休克)
15、首选去甲肾上腺素；选择性改变肾血流量的药物目前未显示能改变ARF的自然后果。,急性肾损伤临床路径（2009年版）,一、急性肾损伤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性肾功能不全（急性肾损伤）（ICD-10：N17）、急性肾功能衰竭（急性肾损伤，衰竭期）（ICD-10：N17）（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册 和临床技术操作规范-肾脏病学分册进行诊断。,1.突发肾功能减退（在48小时内）。2.急性肾损伤1期（危险期）：血清肌酐升高0.3mg/dL(26.4mol/L)或为基线值的1.5-2倍；或者尿量0.5ml/kg/h，持续6小时。3.急性
16、肾损伤2期（损伤期）：血清肌酐升高至基线值的2-3倍；或者尿量0.5ml/kg/h，持续12小时。4.急性肾损伤3期（衰竭期）：血清肌酐升高至基线值的3倍或在血清肌酐4mg/dl(354mol/l)基础上急性增加0.5mg/dL(44mol/L）；或者尿量0.3 ml/kg/h持续24小时或无尿持续12小时。,（三）治疗方案的选择和依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册和临床技术操作规范-肾脏病学分册进行治疗。,1.肾脏替代治疗：内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症（具体替代治疗方案根据病情决定）。2.对症治疗：给予适当营养，维持水、电
17、解质及酸碱平衡。3.肾脏穿刺活组织检查：原因不明的急性肾损伤（包括肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性间质性肾炎等），其他经评估认为需要肾穿刺活组织检查的情况,并征得患者或其代理人的同意。,（四）标准住院日7-21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N17疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,（六）住院后2-7天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数）、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质（包括钙、磷、镁、HCO3-或CO2CP）、血糖、血型、
18、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血功能、血气分析、免疫指标（ANA谱、ANCA、抗GBM抗体、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）；,（3）24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率；（4）腹部超声、胸片、心电图。,2.根据患者病情，必要时检查：（1）NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血热病毒抗体；（2）血和尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血功能及纤溶指标、血和尿免疫固定电泳；（3）超声心动图、双肾动静脉彩超、同位素骨扫描、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CT、MRI；（4）骨髓穿刺、肾脏穿刺活
19、检等。,（七）选择用药。1.纠正原发病因和可逆因素，预防再次损伤。2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。3.如果需要肾穿刺，则通常入院7日之内完成评估。4.肾穿刺术前停用抗凝药物，术后酌情使用止血药。,5.必要时肾脏替代治疗。6.必要时抗感染治疗。7.酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药物。,（八）如果需要肾穿刺，则手术日为入院第7日之内。1.麻醉方式：局麻。2.术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：视术中情况而定。5.病理：冰冻切片行免疫荧光检查、石蜡切片光镜检查、电镜检查。,（九）术后用药。根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物，按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。（十）出院标准。1.肾功能逐渐恢复（不必等待恢复到正常）。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。3.肾穿刺伤口愈合好。,（十一）变异及原因分析。1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。3.出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。,
