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1、第六节 急性脑血管病,学习内容 1.脑血栓形成的急救护理措施 2.脑出血和蛛网膜下腔出血的急救护理措施,第六节 急性脑血管病,典型案例 王某，男，55岁，高血压病史十余年，在家观看足球比赛电视实况转播时突然倒在沙发上，家人呼之不应，急忙拨打120求救并立即送往医院治疗。医生诊断为急性脑出血。,第六节 急性脑血管病,问题导向：急诊护士应如何接诊及护理此类急诊病人？急性脑出血救护流程图,急性脑出血,急救措施,预防并发症,绝对卧床休息，头部抬高30，避免不必要的搬动,脱水降颅压、消除脑水肿：首选20%甘露醇,控制高血压，改善微循环,一般护理：保持呼吸道通畅，吸氧，心电监护，保证营养和水分摄入,第六节
2、 急性脑血管病,急性脑血管病（acute cerebral disease）是指各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺失的一组疾病的总称。又称为急性脑血管意外，中医称为中风。起病急，并迅速出现急性脑功能损害的表现，死亡率高。临床上依据病理性质将急性脑血管病分为缺血性和出血性脑血管意外，前者包括短暂脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞，后者包括脑出血、蛛网膜下腔出血。,第六节 急性脑血管病,一、短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）指脑动脉一过性供血不足引起短暂发作的局灶性脑功能障碍，即尚未发生脑梗死的一过性脑缺血。每次发作持续数秒至数十分钟，
3、24h内完全恢复。常反复发作，每次发作症状基本相同。（一）健康史 TIA常发生在动脉粥样硬化的基础上，由于微栓子的形成或血液动力学的改变，使局部脑动脉供血不足，引起短暂的局灶性脑功能障碍。,第六节 急性脑血管病,（二）身体状况 本病多在50岁以上发病，常见于动脉硬化、高血压、糖尿病、冠心病及颈椎病病人，男多于女。发作时症状体征决定于累及的动脉系统。1.颈内动脉系统TIA 主要表现为对侧单肢无力或不全瘫痪。其特征性症状是病变侧单眼一过性黑蒙或失明、对侧偏瘫及感觉障碍。2.椎-基底动脉系统TIA 主要表现为一过性眩晕、平衡失调。其特征性症状为跌倒发作，短暂性全面性遗忘症，双眼视力障碍发作。,第六节
4、 急性脑血管病,（三）治疗护理 1.病因治疗 积极寻找病因，针对病因治疗是防止TIA复发的关键。如控制高血压、治疗糖尿病、心律失常、血液系统疾病等。2.药物治疗（1）抗凝治疗：对短期内频繁发作、症状逐渐加重，同时无明显抗凝治疗禁忌者（无出血倾向、严重高血压、肝肾疾病、消化性溃疡等）应及早进行抗凝治疗。（2）抗血小板聚集治疗：对预防复发有效。3.手术治疗 颅外颈内动脉粥样硬化引起管腔狭窄严重（75%以上）伴反复TIA者，可通过血管内介入手段扩张血管狭窄部位，并置入血管内支架。,第六节 急性脑血管病,二、脑血栓形成 脑血栓形成（cerebral thrombosis,CT）是指各种原因造成脑组织的
5、动脉血管壁发生病例改变，导致血管的管腔变窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。它是急性脑血管病中最常见的一种。（一）健康史 多发生在有动脉粥样硬化、糖尿病、高脂血症等病史的中老年人。常在睡眠或安静休息时，由于血压过低、血流速度过缓及血黏度增加，促使血栓形成而发病。脑血栓形成好发部位为颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉和基底动脉。,第六节 急性脑血管病,（二）身体评估 前驱症状较为明显，有头痛、眩晕、记忆力减退、肢体感觉异常或无力、言语障碍等。多在安静或睡眠状态下发病，发病较缓，主要症状为偏听偏瘫和失语；多无意识障碍、呕吐等
6、症状。体温、呼吸、脉搏、血压改变不大。脑脊液无明显改变。通过及时准确的治疗，一般半年左右功能可得到回复，但本病易复发，且复发后病情往往加重，后遗症也更为明显。局灶性脑损害表现视脑血管闭塞的部位而定。,第六节 急性脑血管病,（三）辅助检查 1.脑脊液检查 通常脑脊液压力、常规及生化检查正常。当大面积脑梗死时压力可增高，如通过临床或影像学检查已经确诊为脑梗死，则不必进行脑脊液检查。2.颅脑CT 病灶区呈低密度影。3.磁共振成像（MRI）脑梗死数小时内，病灶区显示异常信号。4.脑血管造影 可显示受累脑动脉骤然中断，远端不能充盈。有时可见管腔内有血栓形成或动脉粥样硬化斑块的影像。5.多普勒超声检查（T
7、CD）可发现颈动脉和颈内动脉管腔狭窄或血流速度改变以及动脉粥样硬化斑或血栓形成。,第六节 急性脑血管病,（四）治疗护理 1.超早期溶栓治疗 在起病36h内进行，目的是溶解血栓，迅速梗死区血流灌注，减轻神经元的损伤。2.抗凝治疗 常用药物有肝素、低分子肝素钠或华法林等。3.抗血小板凝集治疗 4.扩血管治疗 可用罂粟碱或钙拮抗剂等。5.防治脑水肿 对较大面积梗塞，或考虑有脑水肿存在时，应及时给予脱水治疗。6.脑代谢活化剂 可改善脑细胞代谢，有利于脑功能的恢复。7.手术治疗 对大面积梗死出现颅内高压危象时，可进行外科手术减压，以缓解症状。,第六节 急性脑血管病,（五）一般护理 脑血栓形成急性期应绝对
8、卧床休息，避免搬动，定时为病人翻身、拍背，预防褥疮、呼吸道及泌尿系感染。同时配合康复治疗，促进瘫痪肢体的功能恢复。重视心理护理，指导病人面对疾病，克服急躁心理及悲观情绪，避免过分依赖心理。,第六节 急性脑血管病,三、脑栓塞 脑栓塞（cerebral embolism）是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管阻塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。（一）健康史 多数病人有引起脑栓塞的病史，如心肌梗死、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心房颤动、骨折、手术等。其栓子随血流进入颅内动脉，阻塞脑血管，而导致该血管所营养的脑组织缺血。以中青年人较多见，常有心脏病的病史。,第六节 急性脑血管病,（二）身体状
9、况 脑栓塞由于病因不同，任何年龄均可发病，通常发病无明显诱因，安静和活动时均可发病。起病急骤是本病的主要特征，局限性神经缺失症状躲在数秒至数分钟内发展到高峰，多属完全性脑血管意外。个别病人可在数天内呈阶梯式进行性恶化，为反复栓塞或继发出血所致。常见的症状为局限性抽搐、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语等，意识清楚或有较轻的意识障碍，但恢复很快。严重者突发昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内出血引起脑疝而死亡。,第六节 急性脑血管病,（三）辅助检查 1.颅脑CT 梗死灶呈低密度。2.磁共振成像 病灶区呈异常信号。3.脑脊液检查 脑脊液压力正常，大面积栓塞性脑梗死脑脊液压力可增高；出血性梗死者脑脊液可呈血
10、性或镜下可见红细胞；亚急性细菌性心内膜炎等感染性脑栓塞脑脊液白细胞增高，早期以中性粒细胞为主，晚期以淋巴细胞为主。,第六节 急性脑血管病,（四）治疗护理 1.脑栓塞的治疗 与脑血栓的治疗基本相同。但值得注意的是心源性脑栓塞的出血性梗死区极易出血，故抗凝治疗必须谨慎。对于颅脑CT或磁共振成像检查提示脑出血或蛛网膜下腔出血者，脑脊液中红细胞增多者，伴有高血压或由亚急性心内膜炎并发脑栓塞者均禁用抗凝治疗。2.原发病的治疗 针对引起脑栓塞的原发病进行相应治疗。主要是消除栓子来源，防止脑栓塞复发。如心脏疾病的手术治疗，感染性心内膜炎的抗感染治疗等。,第六节 急性脑血管病,（五）一般护理 1.急性期绝对卧
11、床休息，脑栓塞发病后的急性期内很容易发生在此栓子脱落，因此，必须告诫病人应绝对卧床休息，时间至少46周，并保持情绪稳定。2.加强生活护理和基础护理，严禁病人起床活动，协助病人翻身时动作轻柔而缓慢。,第六节 急性脑血管病,四、脑出血 脑出血（cerebral haemorrhage）指原发性非外伤性脑实质内的出血，脑出血的病因很多，发病机制复杂，但80%以上为高血压病伴发的脑内细小动脉病变在血压骤升时动脉血管破裂出血，称为高血压性脑出血。（一）健康史 以50岁以上的高血压病人发病最为常见，因高血压的发病近年来有年轻化的趋势，因此在年轻的高血压病人中也可发生脑出血。发生在大脑半球者占80%，脑干和
12、小脑者占20%左右。多数病人有高血压和动脉粥样硬化的病史，且常有比较明显的诱因，如情绪过于激动、酗酒、过度劳累、用力排便等。,第六节 急性脑血管病,（二）身体状况 大多数病例发病前无预兆，少数可有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。发病后，病人感到剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐，并逐渐出现一侧肢体无力、意识障碍、大小便失禁等。突然神志不清是脑出血的最主要症状。大量出血时病人可在1h内死亡。由于出血部位及出血量不同，临床表现各异。1.壳核出血 即内囊外侧型出血，是高血压性脑出血最常见类型。2.丘脑出血 即内囊内侧型出血，典型症状为偏身感觉障碍。3.脑桥出血 大量出血，病人迅速进入昏迷，两侧瞳孔
13、缩小似针尖，高热，呼吸节律不整，眼球浮动，四肢瘫痪和去大脑强直发作等。4.小脑出血 60%起病急骤，发病初期大多意识清楚或有轻度意识障碍，表现为枕部剧烈头痛、眩晕、呕吐、共济失调等，但无肢体瘫痪是其临床特征。,第六节 急性脑血管病,（三）辅助检查 1.脑脊液检查 多为血性，压力一般较高。2.颅脑CT检查 是临床疑诊脑出血的首选检查。CT检查能明确出血的部位、范围、脑水肿程度。3.颅脑超声波检查 应在起病后24h内进行，如有中线波移位，则有助于脑出血的诊断。,第六节 急性脑血管病,（四）治疗护理 1.控制脑水肿，降低颅内压 2.控制高血压 3.止血药和凝血药 4.预防和治疗并发症 5.外科手术治
14、疗,第六节 急性脑血管病,（五）一般护理 1.急性期绝对卧床休息，卧位宜取头高斜坡位，抬高床头1530以减轻颅内高压和头痛，昏迷病人取侧卧位，头稍向后仰，保持下颌角向前，以防舌根后坠，且可防止吸气时呼吸困难。为预防再出血，急性期的病人不易搬动，各种护理操作均需轻柔，防止因病人烦躁、咳嗽而加重或诱发脑出血。2.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时给予低流量或间歇吸氧。3.急性脑出血病人有意识障碍、消化道出血者宜禁食2448h，然后酌情安放胃管，给予低脂高蛋白的流质和一定量的水分，以补充必要的营养和水分。,第六节 急性脑血管病,五、蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血（subarachnoid
15、hemorrhage,SAH）是指不同原因所致脑底部或脑脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管疾病，血液直接流入蛛网膜下腔，此称为原发性蛛网膜下腔出血。另外，因脑实质内出血或硬膜下出血流入蛛网膜下腔者，则称为继发性蛛网膜下腔出血。主要临床表现为突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征和血性脑脊液。（一）健康史 多见于原先健康的青壮年人，最常见的病因是先天性颅内动脉瘤或脑血管畸形，在情绪激动或用力时突然破裂所致。,第六节 急性脑血管病,（二）身体状况 1.突然发生剧烈头痛、恶心、呕吐，头痛呈爆裂样局限性或全头部剧痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关，常伴随有短暂意识障碍、颈背部或下肢疼痛、畏光等。2.发病后数
16、小时内可出现本病最具特征性的体征，即脑膜刺激征，表现为颈项强直、克氏征阳性。3.眼底可见视网膜出血、视乳头水肿，少数可见玻璃体膜下片状出血。4.有脑神经瘫痪、轻偏瘫、感觉障碍、眩晕、共济失调和癫痫发作等。,第六节 急性脑血管病,（三）辅助检查 1.脑脊液检查 脑脊液压力增高，呈均匀血性，蛋白质含量增加。2.颅脑CT 是确诊蛛网膜下腔出血首选的诊断方法，CT检查示血管破裂附近的脑池、脑沟或外侧裂中内有无凝血块。3.数字减影血管造影（DSA）可显示血管解剖行程、侧肢循环和血管痉挛情况，还可发现引起出血的其他病因，如动静脉畸形、血管性肿瘤等。,第六节 急性脑血管病,（四）治疗护理1.应用止血剂，防治再出血 2.应用脱水剂 3.防治迟发性血管痉挛4.腰椎穿刺放脑脊液5.手术治疗 6.一般护理,第六节 急性脑血管病,【思考题】1.名词解释：短暂脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血。2.简述缺血性脑血管病与出血性脑血管病的护理？,
