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1、前言,产后出血是发展中国家孕产妇死亡的位原因及时、正确的止血和输血方案是抢救成功的保障,前言,血液不能及时到位 输血方案不规范 血液成分搭配不科学 在繁忙的抢救中沟通中断,在临床抢救中常常困扰我们的问题,前言,凝血功能障碍,酸中毒,低体温,大量输血的并发症-死亡三角,前 言,及时、充足的血液输注对抢救大失血患者起着关键性作用,制定大量输血指导方案，对提高抢救成功率，降低输血风险具有重要意义,前言,血液成分的管理机制指导方案患者预后的最优化血液成分管理的系统化,定义目标风险（并发症）,大量输血概述,大量输血概述,(1U红细胞悬液为200ml全血制备),1.,成人患者在24h输注红细胞悬液18U，
2、或者24h输注红细胞悬液0.3U/kg(体重),2.,美国血库存联合会(AABB):24小时内输血量达患者总血容量,4小时内输 血超过血容量的1/2,3.,大量输血概述,目标 1、恢复血容量、纠正贫血，维持组织灌注和供氧 2、阻止出血(同时积极治疗产科原发病)3、科学合理输血，降低输血风险，提高抢救成功率,大量输血概述-计划,3、针对大量输血预案(方案)及启动程序对医护人员进行定期培训 4、保证抢救过程有序进行,1、医院应制定大量输血预案(方案)或整体输血方案2、建立由临床医师、麻醉科、重症医学科、血液科、输血科等科室专家组成的大量输血会诊机制,大量输血概述,风险（并发症）1、凝血功能障碍与弥
3、漫性血管内凝血 2、酸碱代谢紊乱 3、低体温 4、输血相关性急性肺损伤 5、输血相关性循环超负荷 6、低钙血症、高钾血症 7、其他:过敏、经血传播性疾病、非溶血性发热反应和输错血等,准备与评估,医院相关部门紧急情况下的有效沟通与准备患者术前输血准备与评估,准备与评估,医院相关部门紧急情况下的有效沟通与准备,建立紧急状态下大量输血应急会诊处置预案，立即组织高 年资医师、麻醉科医 师、血液病专家及输血科专家对伤情会诊评估，及时实施复苏与手术干预,临床手术科室或急诊科医 师通知输血科 工作人员准 备足 够的血液成分保证第一时间提供配 合性血液成分,准备与评估,临床科室医师尽早通知检验科工作人员作相应
4、的血液检测并实时监测检(监)测项目包括血常规、血凝筛查、血气及血液生化等,主管医师根据检测结果，结合临床情况对拟输注的血液成分及血液制品作相应调整,准备与评估,患者术前输血准备与评估（一）重大手术、估计术中会大量失血的手术 临床科室报请医院医务处(科)组织麻醉科、血液科、输血科及手术相关科室专家会诊，制定详尽的手术预案，术前停止抗凝药物或减缓抗凝药物的应用，减少术中失血,准备与评估,临床医生详细复习患者的医疗记录对患者常规的术前凝血试验检测结果做出评估，术前咨询出血性疾病史(遗传性/获得性)，出血类型(粘膜性/非粘膜性)出血时间(立刻出血/延缓出血、儿童期/成人后)，是否应用抗凝药等;检查患者
5、有无血肿、瘀点、伤口渗血等,准备与评估,输血科术前准备充足的血液成分输血科或麻醉科术前作好自体血回收准备：减少异体血的使用量,实验室检查,一对一确认身份，健全身份识别系统尽早采集标本，统一标识,分科合作输血科检验科血栓弹力图临床术中出血评估,血液标本,检测项目,不同指标检测Plt血常规、凝血等术中Plt、Fib抗凝与促凝后指标TEG,试验检测频率,实验室检查,血液标本精确无误的患者身份确认尤为重要，医院应建立健全患者身份识别系统，如腕带临床科室尽早采集患者的血液标本提供给实验室 和输血科，标本应统一标识并贯穿整个抢救过程,在紧急情况下,实验室检查,检测项目输血科：ABO血型正反定型、Rh(D)
6、血型鉴定、抗体筛查和交叉配血检验科：1、血常规:红细胞计数(RBC)、红细胞压积及血小板计数(Plt)2、常规凝血试验:血浆凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、血浆活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间(TT)、血浆纤维蛋白原(Fib)，必要时检测纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、血浆D-二聚体(D-dimer)3、血气及生化等相关项目,实验室检查,血栓弹力图(TEG)：1、全面准确反映凝血因子、Plt和Fib 等凝血组分的数量和功能状态 2、自动提供凝血状态分析结果，指导血液成分治疗 3、TEG 近来已被有关的国际方案优先推荐临床医生术中出血评估：1、随时评估术野出血、
7、渗血情况，预测或确定是否存在凝血障碍 2、评估出血量和粘膜损伤、尿量及伤口渗血等 3、临床医生的术中经验评估与判断对指导成分输血至关重要 Kor DJ，et alBest Pract Res Clin Anaesth，2010，24(1):51-64,1、血容量恢复维持组织灌注与氧供急性出血初期输液控制出血保持体温,3、辅助药物抗纤维蛋白溶解药氨甲环酸抑肽酶,2、血液成分治疗红细胞悬液新鲜冰冻血浆血小板悬液冷沉淀及rF,大量输血的治疗,治 疗,治 疗,血容量恢复维持组织灌注与氧供急性出血初期输液控制出血保持体温,治 疗,维持组织灌注与氧供1、此为大量失血后抢救的第一要务 2、建立快速有效的液体
8、复苏静脉通路，3、防止因血容量不足而导致的多器官衰竭,治 疗,选用晶体液与胶体液同时输注,一般两者比例为2(或3)1,晶体液以平衡盐液为好，含有碳酸氢钠的平衡盐液 有利于纠正酸中毒,急性出血初期输液,治 疗,控制出血 在出血性休克患者的治疗中尤为重要，在出血控 制之前作控制性血压复苏,即维持平均动脉压(MAP)65mmHg(8.65 kPa)-Cotton BA,et al.J Trauma,2009，67(2):389-402,治 疗,保持体温 低体温增加了患者器官衰竭和凝血障碍的风险性，复苏的同时注意患者保温及液体、血液加温后再输入,治 疗,血液成分治疗红细胞悬液新鲜冰冻血浆血小板悬液冷沉
9、淀及rF,治 疗,血液成分治疗红细胞悬液作用：1、红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，而非用于扩容 2、红细胞通过血小板边缘化利于止血输注时机：1、患者失血量达到自身血容量的30%40%时，考虑输注红细胞悬液，失血量40%血容量时应立即输注 2、当患者的血红蛋白(Hb)100g/L时，不考虑输注；Hb70g/L时应 考虑输注；Hb为(70100)g/L应根据患者是否继续出血、心肺功能等 情况决定是否输注 中华人民共和国卫生部令第85 号.医疗机构临床用血管理办法.2012-08-01 中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范.卫医发【2000】第184号 Stainsby D,et al.Br C
10、ommit Stand Haematol,2006,治 疗,输注量：大量输血时，对心肺功能良好的患者,Hb维持在(80100)g/L,或 Hct维持在28%30%即可实验室检测：Hb与Hct应每12h检测1次，遇紧急情况时RBC和Hb水平往往难以 反映患者的失血状态 通常情况下患者的失血也常常被估计不足，特别是隐性失血和年 轻人，如产科隐性失血等 Stainsby D,et al.Br Commit Stand Haematol,2006,治 疗,血液成分治疗新鲜冰冻血浆（FFP）作用：补充凝血因子和扩充血容量，适用于多种凝血因子缺乏、急性活动 性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华
11、法令治疗及纠正 已知的凝血因子缺乏的患者输注时机：大量输血时,为降低患者死亡率，输注红细胞悬液4U后，应加输FFP,FFP与红细胞悬液比例为11(或2)(1UFFP为100ml)严重创伤患者,当输注的红细胞悬液量35U时,应尽早应用FFP 中华人民共和国卫生部令第85号.医疗机构临床用血管理办法.2012-08-01,治 疗,用量：调研数据显示:按(1530)ml/kg(体重)输注可降低死亡率,在2472h内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量，即FFP红细胞悬液=1:1(或2)美国麻醉学会推荐FFP 输注量为(1015)ml/kg，足量FFP 可纠正Fib和多种凝血因子不足，如果Fib1.
12、0g/L，应考虑输注冷沉淀 The American Society of Anesthesiologists.Anesth,2006,治 疗,实验室检测:1、凝血功能频繁检测至关重要，根据情况12h检测1次 2、大量输血时，凝血因子稀释性减少，Fib首先降低，降到1.0g/L 时大约失血150%，其他凝血因子活性降至25%时大约失血200%3、当APTT和PT延长至正常值1.5倍时，凝血障碍风险增加TEG优先推荐 与传统的凝血试验PT/INR和APTT相比，能提供更好的床边评估 体内凝血状态 Kor DJ,et al.Best Pract Res Clin Anaesth，2010 Rona
13、ld D,et al.Anesth,2009,治 疗,血液成分治疗血小板悬液作用：止血输注时机：1、预防性输注:目前共识是急性出血患者须Plt50109/L 当Plt50109/L时,预计输液或输注红细胞悬液量已达患 者2倍的血容量 但存在明显的个体差异，有些患者Plt为75109/L时即出现明 显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断(如中 枢神经损伤建议维持在Plt100109/L)The American Society of AnesthesiologistsAnesth，2006 Liumbruno G，et alBlood Transfus，2009,治 疗,2、治疗性
14、输注活动性出血压迫止血或电凝止血无效者Plt=75109/L视作安全阈值Plt18U时,应输注血小板悬液以维持Plt75109/L.,治 疗,用量：早期输注高比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提高患者的生 存率，且降低红细胞悬液的输注量，推荐使用红细胞悬液新鲜冰冻 血浆血小板悬液的比例为111(手工分血小板悬液1U为200ml全血制备，1袋机采血小板悬液按10U血小板治疗量，容积为200250ml)Stansbury LG,et al.Transfus Med Rev，2009 Riskin DJ，et alJ Am Coll Surg，2009 Ho AM,et al.Resuscitati
15、on,2010,治 疗,实验室检测：血小板稀释性减少是大量输血导致凝血功能障碍的主要原因 每12h应检测1次Plt，同时要求血站提供足量的血小板以达到有效的剂量,治 疗,血液成分治疗冷沉淀及rF主要作用：纠正Fib 和F缺乏、治疗严重出血输注时机：1、弥漫性血管内溶血(DIC)且Fib(0.81)g/L者、大量输血 发生DIC者 2、先天Fib缺乏出血者 3、血友病A及血管性血友病(von Willebrand)出血的患者用量：冷沉淀1U含Fib150250mg及F80100U，据患者的实验室指标补充,治 疗,辅助药物抗纤维蛋白溶解药 1、氨甲环酸 2、抑肽酶 以上均已应用到大量输血时抗纤溶过
16、程,操 作,大量输血操作程序,恢复血容量,大口径导管,尽早输注血制品,注意患者保温,注意评估隐性出血（尿量过少指标0.5ml.Kg.h-1）,建立外周及中心导管,保证输液(血)通畅,液体及血液预温,避免血压过低或尿量过少,操 作,联系参与人员,麻醉医生,输血科人员,血液病专家,主管医生,高年资医师参与负责,专门记录人员及安排,ICU病房,操 作,外科或产科尽可能的及早干预,阻止出血,放射科介入干预,操 作,操 作,实验室检测血常规（RBC、Hct、Plt）结果排除体腔干扰确保准确标识提供血液成分前得到可用的试验结果血凝试验（PT、APTT、INR、TT、Fib）必要时检测：FDP、D-dime
17、r血气、血生化输血检测标本明确患者的血样标本输血后的重复试验，评估创伤危险度,*结果排除体腔干扰确保准确标识，提供血液成分前得到可用的试验结果,操 作,保持指标保持Hb70g/L 回收血液，减少异体输血（渗出血液回收10min）极端紧急情况下输血O型RH（-）（男性或绝经后妇女可接受RH（+）时间允许（输血前需确定ABO血型且完成交叉配血后发出）温血快速输注，速度50ml.Kg-1.h-1成人保持Plt75*109/L 允许的安全阈值是确保Plt50*109/L 如果严重多发伤、神经系统创伤、血小板功能异常需 确保Plt100*109/L,操 作,保持PT/APTT 输注FFP（12-15)m
18、l/kg,（PT/APTT1.5X正常对照时，增加微血管出血）提前输注足量的FFP，融化30min（参照实验结果）FFP:红细胞悬液=1:1或1:2（保持iCa2+1.13mmol/L）保持Fib1.0g/L，避免DIC 如果FFP未能纠正出血，用冷沉淀,治疗原发病（休克、低体温、酸中毒）,MTP方案,启动时机 输入悬红细胞5U出血没控制估计总需求10U同时明显存在出血性休克和进行性出血的证据,MTP方案,启动程序手术医师或麻醉医师书面通知,或先电话后书面通知输血科启动MTP输血科立即准备血液和分发启动后患者有持续性出血或预期有出血,麻醉师可要求再提供一次MPT。或要求30分钟自动发送一次。,
19、MTP方案,MPT的组成 悬浮红细胞：新鲜冰冷血浆：单采血小板或冷沉淀 6U：4U：1（治疗量）第1份MPT 悬浮红细胞：新鲜冰冷血浆：单采血小板 6U：4U：1（治疗量）第2份MPT 悬浮红细胞：新鲜冰冷血浆：冷沉淀 6U：4U：1（治疗量）,MTP方案,1.3.5份相同,2.4.6份相同,血小板和冷沉淀交替,直至出血被控制（或病人死亡）,MTP方案,MPT启动后要监测凝血指标和血常规结果防止盲目输血加重凝血功能障碍和血小板 功能异常,MPT实施效果,降低死亡率减少血液制品的用量缩短开始输血的时间降低器官功能衰竭的发生率可能减少输血相关的并发症,MPT实施不利的方面,血库负担加重可能会造成血液制品的浪费可能增加输血相关的并发症,谢谢大家！,
