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1、一、溶贫总论致溶贫 二、红细胞本身异常 膜异常 G-6-PD酶缺乏症 珠蛋白肽链异常性溶贫 三、RBC外在原因致溶贫,一、概 述 1、定义：HA是由于各种原因引起的RBC破坏增多，而且超过了BM造血代偿能力所引起的一类贫血。2、特征：贫血、黄疸、血红蛋白尿、肝、脾肿大。Hb、Ret、MCVN或；WBC及PLT多正常。PB易见有核RBC，RBC可出现结构、染色异常等。骨髓红系增生明显。,二、溶血生理和病理过程,（一）溶血生理 衰老RBC 单核巨噬细胞吞噬 释放出Hb,铁珠蛋白原卟啉,分解,重新利用,胆绿素,形成,还原,胆红素,肝G醛酸转移酶,和G醛酸结合,结合胆红素（水溶性）,经胆管排入十二指肠
2、,细菌还原,粪胆原,大多,少数,随粪便排出体外,小肠黏膜重吸收入血,门静脉入肝,胆管,胆色素肝肠循环,肾脏,尿胆原,（二）溶 血 病 理,1、溶血原因（1）RBC内在原因：膜缺陷、酶缺陷、Hb肽链异常（2）RBC外在原因：血浆中有抗自身RBC的抗体、机械物理因素等。,2、溶血场所：血管内 血管外 RBC破坏地点：血管内 单核巨噬细胞系统 溶血原因：多为RBC外在 多为RBC内在原因 原因性疾病 性疾病 症状：较重、无明显 较轻、常伴明显 脾肿大 脾肿大,3、溶血病理过程,血管外溶血,肠粘膜吸收,入血,肾脏,尿胆原,血管内溶血,HP-Hb,高铁Hb,分解,高铁血红素,高铁血红素白蛋白,肾脏,Hb
3、尿,含铁血黄素尿,氧化,单核-巨噬S,胆红素,肝脏,肠道,粪胆素原,游离Hb,RBC,白蛋白,4、溶血时有以下指标发生改变 血管内、外溶血共同指征：血游离胆红素、尿胆红素阴性、尿胆原阳性、粪胆原阳性。血管内溶血特有指征：血游离Hb，HP或阴性，高铁血红素白蛋白，Hb尿，尿含铁血黄素阳性。,5、溶血时RBC系统（可能）改变 RBC形态改变在10%以上 RBC破碎、自凝、被吞噬 RBC变性珠蛋白小体形成 RBC脆性发生改变,6、溶血时RBC代偿性增生（确定）表现,Ret升高达5%20%PB出现有核RBC等。BM幼RBC增生。LDH，RBC肌酸,三、溶血性贫血的分类,四、临 床 表 现,1、急性溶血
4、：起病急，表现为寒颤、高热、头痛、呕吐、腰背痛，严重者可出现休克和急性肾衰，多为血管内溶血。2、慢性溶血：起病慢，贫血、黄疸、肝脾肿大三大症状。疾病过程中常，多为血管外溶血。并发胆石症、溶血危象,在慢性溶血过程中，由于感染、药物诱发使溶血加重溶血危象；也可出现急性BM造血功能衰竭，表现为Ret、全血细胞、BM增生低下再障危象。,五、实 验 室 诊 断,1、肯定溶血的证据：血清游离胆红素、粪及尿胆原、Hb尿。PB：Hb、Ret、出现有核RBC，大RBC、RBC畸形、破碎。BM：各阶段有核RBC。,2、肯定溶血部位：是血管外或血管内 血管内溶血 血管外溶血 血胆红素 N or HP or()N o
5、r URO N or 粪胆原 N or Hb尿+Rous试验+N 血浆游离Hb N3、寻找溶血的原因：做出确定性实验,定义：是一类由于RBC自身异常而致破坏过多，且 超过了BM代偿能力，而引起的各种HA。分类：包括RBC膜异常、代谢酶异常、珠蛋白肽链 异常。特性：多为血管外溶血，但也有血管内溶血，也可 二者同时存在。,RBC本身异常性HA,二、RBC 膜 的 结 构 人类RBC 膜有50%脂质，50%为蛋白质，其中脂质双层形成基本结构，蛋白质镶嵌在脂质双层中或衬于内表面。,如果RBC膜上某种骨架蛋白的量或结构发生变化，RBC的形态和功能就会出现异常，而发生溶血。,遗传性球形RBC增多症（HS）
6、,一、概念：HS是由于遗传因素使RBC膜中某种骨架蛋白缺陷而引起RBC由双凹盘形变成球形致RBC柔韧性减低，变形性差，容易在脾脏阻留破坏而引起的溶血性贫血。特征：PB中球形RBC RBC脆性 脾切治疗效果好,二、临 床 表 现1、起病慢，有脾大家族史，常在体检中被发现,我国北方地区多见。2、贫血、黄疸、肝脾肿大三大症状。,三、实 验 室 检 查,1、PB：球形RBC（10%以上）、Ret、易见嗜多色RBC及有核RBC、MCV、MCHN、MCHC。成熟RBC呈小细胞高色素改变。2、BM：典型增生贫血BM象，红系增生明显，G/E，易见染色及结构异常的RBC。3、特征性实验：RBC脆性。,血 象,H
7、A血象,RBC 脆 性 实 验,1、是在体外检查RBC膜对低渗溶液抵抗力的方法。2、原理：RBC对低渗溶液抵抗力大小取决于RBC的S/V比值。比值大，脆性小；比值小，脆性大。3、方法：略4、临床意义：脆性：遗传性球形RBC症，自身免疫性溶贫。脆性：IDA、地中海贫血。,RBC脆性示意图：,P N H,一、概念：是一种后天获得性RBC膜缺陷性疾病，这种异常膜缺陷RBC对血清中补体溶血敏感性增高，而引起慢性血管内溶血。我国北方中青年男性较多见。特征：与睡眠有关的间歇性Hb尿。,造血干细胞的PIGA基因发生突变，导致糖磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyli-nositol，GPI）
8、锚磷脂合成障碍。CD59（反应性溶血膜抑制因子）：阻止膜攻击复合物的组装，CD55（衰变加速因子）：抑制补体C3转化酶的形成 及其稳定性。,都是补体惹得祸,二、发病机制,部分PNH是由于造血干细胞基因突变产生了膜异常的干细胞克隆再分化成异常的RBC、WBC、PLT 而表现为PB中三少，这一类注意与AA区别。,三、临床表现：起病慢，2040岁男性多见。间歇性Hb尿发作：与睡眠有关。血栓形成。感染，可加重溶血。,四、实 验 室 检 查,PB：Hb、Ret、RBC呈双形性改变；部分病例 中性粒细胞、淋巴细胞，PLT正常或。BM：Hb尿频繁发作的病历增生明显活跃，尤其红系 可达50%，以中晚幼红细胞为
9、主；不伴有Hb尿的 病历增生减低，各系细胞减少。,特殊检查：发作期Hb尿阳性 Rous试验常持续阳性 确定性试验：Hams试验阳性,RBC 酶 缺 乏 症,正常RBC的糖代谢分两条途径 无氧糖酵解：为代谢的主要途径，约占90%，是RBC生存的主要能量来源。,戊糖旁路：给RBC提供还原能力，约占5%-10%。此途径产生的还原型辅酶（NADPH）和谷胱甘肽（GSH），可以防止RBC产生的 H2O2等氧化剂对RBC的损坏。,G-6-PD酶缺乏症,一、概念 是由于与RBC戊糖旁路代谢有关的G-6-PD酶基因遗传性缺陷而引起的HA。发病率有地区性差异，河南南部地区发病率较高。,特征：血管外及血管内溶血均
10、有 慢性血管内溶血的实验可以阳性 高铁Hb还原实验阳性,海恩茨小体（Heinz）阳性率,二、病机,G-6-P,6-磷酸G酸,G-6-PD,NADP,NADPH,GSH,GSSG,HO,HO,谷光甘肽POX酶,注：此途径主要产生有抗氧化能力的NADPH和GSH,H,H,H,RBC戊糖旁路能量代谢途径,1、如果G-6-PD缺乏，则不能将有毒的H2O2分解成水，致使氧化剂H2O2聚集于RBC内，使Hb氧化、变性，沉淀形成Heinz小体。2、这类RBC的变形性，存活期（至15-20天），易被脾脏阻留或诱因存在时在血管内被破坏而发生溶血。,三、临 床 类 型,蚕豆病：含蚕豆嘧啶糖苷，有强氧化性。药物致溶
11、血：解热镇痛药、磺胺药、VitK、抗疟疾药 感染致溶血：伤寒、大叶性肺炎、传单等。以上诱因多致血管内溶血；平时是慢性血管外溶血。,四、实验室检查,1、PB和BM同总论2、溶血常规检查：Rous、Hb尿、胆红素等。3、特殊检查：高铁Hb还原实验、变性珠蛋白小体检测。4、确诊实验：G-6-PD酶活性定量检测。,Heinz小体(变性珠蛋白小体）,高铁Hb还原试验,6-磷酸G酸,G-6-PD,NADP,NADPH,还原型美兰,氧化型美兰,高铁Hb,亚铁Hb,高铁Hb还原酶,注：实验中首先加入亚硝酸钠将亚铁Hb氧化为高铁Hb,还原,还原,还原,H,H,H,G-6-P,珠蛋白肽链异常性溶贫（Hb病）,Hb
12、肽链异常包括质异常和量异常：珠蛋白肽链量异常地中海贫血 珠蛋白肽链质异常异常Hb病,地中海贫血,一、概念：是由于控制某个多肽链合成的基因突变使珠蛋白肽链合成减少，而致溶贫。发病情况：地中海贫血发病率0.7%地中海贫血发病率0.1%,特点：1、靶形RBC10%,为小细胞均一性贫血。2、RBC脆性。3、属血管外溶血。4、症状：贫血、黄疸、肝脾肿大。,二、病机（以-地中海贫血为例）：由于控制链合成的基因缺陷致链合成减少。正常情况下与链合成是同步的即1：1关系。此时：=2-5：1、即链过剩堆集在幼RBC和RBC中形成包涵体,原位溶血,Hb合成不足,易被脾脏清除,贫血、黄疸、肝脾肿大,三、实验室检查：1
13、、PB：RBC呈小细胞低色素改变，属小细胞均一性 贫血，Ret，靶形RBC10%，WBC及PLT正常。2、BM：增生活跃，红系增生明显，粒/红 3、RBC脆性 4、Hb定量分析：地中海贫血HbA、HbF及HbA 地中海贫血HbA、HbF、HbA,异常Hb病 1、概念：是由于控制某个多肽链的基因突变，而引起珠蛋白肽链发生结构异常而致HA性疾病。2、发病情况：全世界已鉴定出600多种，多无表现，仅一部分产生临床症状。最常见的危害最大的是不稳定Hb病及HbS病（镰状细胞综合征）。,RBC自身异常,膜异常,酶异常,珠Pr肽链异常,先天异常：遗传性球形RBC症，血管外溶血，RBC脆性后天异常：PNH，血
14、管内溶血，Hams阳性。,戊糖旁路代谢酶：G-6-PD酶，血管内和血管外溶血均有，高铁Hb还原实验阳性，Heinz小体阳性。无氧酵解代谢酶：PK酶，血管外溶血。,量减少：地中海贫血，血管外溶血。RBC脆性，靶形RBC10%，Hb电泳异常。质异常：不稳定Hb病，血管外溶血，Heinz小体阳性。,RBC外在原因致溶贫,定义：是一类由RBC以外原因而致RBC破坏过多，超过骨髓的代偿能力时而引起的溶血性贫血。血浆免疫因素（致免疫性HA）分类 物理机械因素、脾亢 化学因素、感染因素 特征：血管外和血管内溶血均有。,免疫性溶血性贫血,是由抗体参与的溶血反应所致的贫血。这类免疫反应是由于RBC表面抗原或外来
15、的与RBC结合抗原（如药物）,在有或无补体参与下，与相应的抗体发生免疫反应，导致RBC凝集、破坏而发生血管内溶血；或在单核-巨噬细胞内被破坏而发生血管外溶血。,分类：1、自身免疫性HA（AIHA）2、药物免疫性HA 3、同种免疫性HA,一、概念 由于免疫功能紊乱产生抗自身红细胞抗体，与红细胞表面抗原结合，激活补体使红细胞破坏或被单核巨噬细胞系统吞噬而致溶血性贫血。,自身免疫性溶血性贫血（AIHA）,二、特 点 1、血常规：典型溶血改变。2、血细胞涂片：球形RBC、RBC有自凝、被吞 噬现象。3、Coombs试验阳性。4、血管内及血管外溶血均有。,三、病 因 及 分 类病因：即自身抗体产生的原因
16、 1、原发：病因不清 2、继发：感染、肿瘤、自身免疫性疾病等。病毒、细菌等致病因素作用于RBC膜，使RBC膜的抗原性发生改变，产生抗自身RBC的抗体或病毒、细菌刺激机体产生的抗体与RBC抗原之间发生交叉免疫反应。,肿瘤（CLL、淋巴瘤、MM等）时，使抗体形成器官失去了对自身RBC的识别和监控能力，而产生了抗自身RBC的抗体。自身免疫疾病时，机体的免疫监控功能紊乱，产生了抗自身RBC 的抗体。,分类：按以上原因引起机体产生抗自身RBC抗体类型及 作用于RBC的最适温度分类。1.温抗体型 2.冷抗体型,冷凝集素综合征（CAS）阵发性冷性Hb尿（PCH）,四、溶 血 机 制,1、温抗体型：以上原因产
17、生的抗自身RBC的不完全抗体IgG，大多 吸附在RBC的表面（RBC致敏）。单核-巨噬细胞上有IgG的Fc受体，则在IgG的Fc段 介导下，致敏RBC被单核-巨噬细胞吞噬、破坏。,也可仅细胞膜上有IgG的部分细胞膜被单核-巨噬细胞拖住并吞噬掉，从而使RBC的S/V，RBC趋于球形，易被脾脏阻留，发生血管外溶血。上述过程，IgG致敏RBC上如有抗补体抗体吸附，可加速上述溶血过程。,2、CAS溶血过程：这类病人产生的自身抗体为冷凝集素IgM完全抗体，产生后多存在于血浆中。故当IgM随血液流过体表温度较低处（150C）时，血浆中的IgM抗体可牢固结合在RBC上，使RBC致敏。当温度回升20-250C
18、时，补体被激活。,通过以下两个途径破坏RBC：a、靠经典途径形成C5-9膜攻击复合物，直接在血 管内破坏RBC。b、靠被激活的补体C3吸附在RBC膜上（巨噬细胞 表面没有IgM的Fc受体），介导RBC被巨噬细 胞吞噬破坏。,3、PCH溶血过程：这种病人产生的自身抗体是一种冷热双相IgG（D-L抗体）。当患者受冷后，流经皮肤表面Cap的RBC即与D-L抗体结合，使RBC致敏。在致敏的RBC膜上，抗体结构发生改变，暴露了与补体结合的位点，当温度到37C时激活补体而发生血管内溶血。,五、临床表现,1、温抗体型：血管外溶血的症状和体征；部分病人可伴血小板减少性紫癜（伊万斯，Evens 综合征）；少数病
19、人在诱因存在下可发生急性血管内溶血。,2、冷抗体型：较温抗体型轻，一般不影响正常活动。CAS：除贫血、黄疸外，寒冷季节可有一过性 Hb尿发作及雷诺现象。PCH：罕见，患者一旦经受寒冷数分钟、数小 时后，即有腰背及下肢酸痛，高热寒战，出现 Hb尿，伴贫血及黄疸。部分患者伴脾肿大或含 铁血黄素尿。,六、实验室检查,1、PB：Hb、RBC、Ret、WBCN、PLT 或N。成熟RBC呈正细胞正色素改变。2、血涂片：球形RBC，易见有核RBC，RBC有自凝、被吞噬现象及染色、结构异常等。,3、骨髓：增生性贫血的髓象。4、确诊试验：Coombs试验：温抗体型AIHA阳性。冷凝集素试验：CAS阳性 冷热溶血试验：PCH阳性,冷凝集素试验：CAS患者血清中存在IgM冷凝集素。低温时可使自身RBC发生凝集，当温度回升到370C时凝集消失。冷热溶血试验：PCH患者血清中有D-L抗体。该抗体在200C以下能与RBC牢固结合，同时吸附补体，但不溶血。当温度升到370C时，补体激活，发生急性溶血。,七、治 疗,1、激素：作用于淋巴细胞、浆细胞，抑制抗体的产生；降低抗体对RBC膜的亲和力；减少巨噬细胞上IgG及C受体或抑制受体与RBC膜上的IgG结合。2、脾切3、免疫抑制剂4、输血,
