《14外科PPT文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《14外科PPT文档.ppt（52页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、【学习目标】,了解外科学的学习范畴,【概述】,按病因分类，外科疾病大致可分为五类：损伤 感染 肿瘤 畸形 其他性质的疾病,第二节 急性阑尾炎,【学习目标】,掌握急性阑尾炎的临床表现和治疗理解阑尾生理、急性阑尾炎的病因、病理类型和诊断,【案例12-1】,女性，26岁，腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时。患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，4小时后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，晚间，腹痛加重，伴发热38.6，腹痛由胃部移至右下腹部，腹部压痛以右下腹麦氏点周围为著。辅助检查：Hb 162g/L，WBC 24.6109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-）。思考题：患者可初步诊断为什么疾病？
2、需要用哪种药物或方法治疗比较合适？,【阑尾生理】,阑尾位于右下腹盲肠的内后方，阑尾基部与盲肠关系恒定，并随盲肠的位置而变异，可高至肝下或低至盆腔内，少数可能在腹中线或左下腹。它有丰富的淋巴滤泡，是一个与免疫功能有关的淋巴器官。,阑尾的形态及位置,【病因及发病机制】,阑尾管腔梗阻 细菌感染 饮食生冷和不洁食物、便秘、急速奔走、精神紧张等,【病理类型】,类型(1)急性单纯性阑尾炎(2)急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎(3)急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎(4)阑尾周围脓肿,结局(1)炎症消散(2)感染局限(3)感染扩散,【临床表现】,症状(1)腹痛(2)消化道症状(3)全身症状 体征麦氏点压痛，腹肌紧张和
3、反跳痛，肠鸣音减弱或消失 并发症：腹腔脓肿，内、外瘘形成，门静脉炎,【辅助检查】,血、尿便常规X线腹部B超,【诊断与鉴别诊断】,根据患者有转移性右下腹痛病史、右下腹有固定压痛、消化道症状及辅助检查，一般即可确诊。但目前急性阑尾炎临床误诊率仍然相当高，尤其阑尾炎位置异常时，更应注意鉴别。消化性溃疡急性穿孔、急性胆囊炎、胆石症、右侧输尿管结石、妇产科急腹症、内科急腹症,【治疗】,非手术治疗：适应于急性单纯性阑尾炎，阑尾脓肿，妊娠早期和后期急性阑尾炎，高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。广谱抗菌素和抗厌氧菌的药物 手术治疗 适应于各类急性阑尾炎，反复发作的慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守36个月后仍有症状者及非
4、手术治疗无效者。,阑尾手术切除过程示意图,【预后】,早期发现早治疗，预后良好。出现并发症后患者预后差。,第三节 胆囊炎与胆石症,【学习目标】,掌握胆囊炎与胆石症的治疗理解胆囊炎与胆石症临床类型、诊断了解胆囊炎与胆石症病因,【案例12-2】,女，30岁，间断右上腹疼痛3年，再发伴发热、呕吐5小时。5小时前，进食油腻食物后再次出现右上腹绞痛、向右肩背部放射。Murphy征阳性。B超：胆囊壁增厚，内有光团伴声影。腹部X线：胆囊区可见阳性结石影，口服胆囊造影，胆囊浓缩及收缩功能差。思考题：患者可初步诊断为什么疾病？需要用哪种药物或方法治疗比较合适？,【概述】,胆囊炎与胆石症关系密切，炎症可促使结石形成
5、，而结石梗阻又可发生炎症，二者往往合并存在。,【病因】,胆囊炎多由细菌感染引起。胆石常由综合因素形成。胆汁淤积、胆道感染、胆固醇代谢失调是形成胆石的主要因素。,【临床类型】,胆固醇结石 胆色素性结石 混合性结石,【临床表现】,急性胆囊炎 慢性胆囊炎 胆管结石,【实验室及其他检查】,血象 急性发作期，白细胞总数和中性粒细胞计数增高，与感染程度呈比例上升。肝功能 当有梗阻时，肝功能测定，显示有一定损害，呈现梗阻黄疸、黄疸指数、血清胆红素、一分钟胆红素、AKP、LDH、GT等均有升高，而转氨酶升高不明显。一侧肝管梗阻，黄疸指数与血清胆红素水平多正常，但AKP、LDH、GT往往升高。尿 尿三胆仅胆红素
6、阳性、尿胆原及尿胆素阴性，但肝功损害严重时均可呈阳性。尿中可见蛋白及颗粒管型等，显示肾功能损害。血尿淀粉酶测定可显示升高；血生化及血气分析，可显示不同程度的酸中毒指标。X线检查 胆囊结石中约1020为阳性结石，急性胆囊炎时，可显示肿大的胆囊及其炎性包块的软组织影，胆囊下方肠管积气、扩张等反射性肠淤积征。经造影可明确胆道感染和胆结石的情况。超声波检查 B超对本病诊断具有重要价值，可以了解结石的部位、数目、大小，而且可以了解胆囊的大小和胆总管的情况。,【诊断及鉴别诊断】,根据胆囊炎胆石症的典型临床表现，再结合实验室或其他辅助检查结果，一般多可作出初步诊断。与胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎（尤高
7、位者）、急性膜腹炎、胆道蛔虫病、右肾结石、黄疸肝炎及冠状动脉供血不全等相鉴别。,【治疗】,非手术疗法(1)适应症初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；临床症状不典型者；发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。(2)常用的非手术疗法包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵等），最好按照细菌培养结果适当用药。腹胀者应予以胃肠减压。适时应用解痉止痛与镇静剂，胆绞痛者宜同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好。经上述治疗，多能缓解，待渡过急性期后46周，再行胆道确
8、定性手术。(3)对慢性病例的治疗可用利胆剂，如去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节，多能控制发作。,(4)经皮肝穿刺胆道引流术（PTD）对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTD术，以引流胆道、降低胆道压力、控制感染、减少死亡率、赢得手术时间等。(5)内镜下十二指肠乳头切开术（EPT）适应于直径3cm的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。术后可自行排石、或以取石器械取出结石，同时可在胆总管内放置长引流管引流。(6)体外震波碎石对胆囊结石效果差，虽可碎石，但不一定能排净，仍有复发结石可能，况且有一定并发症、价格昂贵。胆管内结石可以试用。(7)溶石
9、疗法 对于年老，有严重心血管疾患等不能耐受手术的病人，可考虑溶石疗法。鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸对胆固醇结石有一定效果，但此药有肝毒性，反应大，服药时间长，价格昂贵，且停药后结石易复发。,手术治疗急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。对病史长、反复发作、胆道已有明显的器质性病变者，如结石性胆囊炎、较大的胆总管结石及原发性胆管结石、有较重症状的肝内对石、复发性胆管结石伴有胆（肝）总管明显扩张者及胆道感染合并有Oddi括约肌狭窄等，在急性症状控制后行择期手术。(1)胆囊切除术是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法，可彻底消除病灶，手术效果满意。(2)胆囊造瘘术病情危重者或
10、年老全身情况衰竭、不能耐受胆囊切除术者。手术目的是切开减压引流、取出结石，渡过危险期，以后再酌情行胆囊切除术。(3)胆总管探查引流术是治疗胆管结石的基本方法。目的：探查胆道通畅的情况，取出其中结石，冲洗胆道，T管引流，消除胆道感染。(4)胆肠内引流术 常用的有胆总管十二指肠吻合术、Oddi括约肌切开成形术、胆管空肠Roux-y吻合术等几种方法。,第四节 肠梗阻,【学习目标】,理解肠梗阻的临床表现和治疗了解肠梗阻的病因和诊断,【案例12-3】,男性，25岁，腹痛2天急诊入院。患者于48小时前突发全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣音，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。2日内无
11、大便、无肛门排气。三年前曾作过阑尾切除术。查体：腹膨隆，广泛轻压痛，无反跳痛，肠鸣音高亢，有气过水音。腹部透视有多个液平面。思考题：患者可初步诊断为什么疾病？需要用哪种药物或方法治疗比较合适？,【概述】,肠梗阻（intestinalobstruction）是指肠腔内容物正常运行和通过发生障碍。肠梗阻是外科常见的急腹症之一，诊断困难，发展快、病情重，常需急症处置。仅次于急性阑尾炎，胆道疾病，占第三位。病情严重的绞窄性肠梗阻的死亡率仍达10左右。,【分类】,按发病原因：（1）机械性肠梗阻：最常见，凡由于种种原因引起的肠腔变狭小，因而使肠内容通过障碍。（2）动力性肠梗阻：凡由于神经抑制或毒素刺激导致
12、肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行，分为麻痹性和痉挛性两类。（3）血运性肠梗阻：肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠麻痹，失去蠕动功能，肠内容物不能运行。按局部病变奖肠梗阻分为单纯性与绞窄性，按梗阻部位可分为高位肠梗阻、低位小肠梗阻和结肠梗阻。按梗阻程度、分为部分性与完全性肠梗阻。按发病缓急、分为慢性与急性肠梗阻。,【病理生理】,肠腔膨胀、积气积液体液丧失、水电解质紊乱感染和毒血症,【临床表现】,症状：腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便 体征：早期-无，后期-中毒和休克征象 腹部体征-,【诊断】,腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气、肠型、肠鸣音亢进、气过水声是诊断
13、肠梗阻的依据。,【治疗】,治疗原则：纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱、解除梗阻。一般治疗 非手术疗法 手术疗法,第五节 急性胰腺炎,【学习目标】,掌握急性胰腺炎的病因、临床类型和治疗理解急性胰腺炎的临床表现了解急性胰腺炎的实验室和其他检查及诊断,【案例12-4】,男性，28岁,昨晚会餐饮酒后出现左上腹隐痛，2小时后疼痛加剧，持续性疼痛呈刀割样，向左腰背部放射，伴发热、恶心、呕吐，吐后疼痛仍不缓解。检查左上腹轻度压痛。血清淀粉酶572苏氏单位。思考题：患者可初步诊断为什么疾病？,【概述】,急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。临床以急性腹痛伴恶心、呕吐、腰肌紧张、
14、肠鸣音减弱或消失及血尿淀粉酶增高为特点，是常见消化系统急症之一。分为：急性水肿型胰腺炎与急性出血坏死型胰腺炎,【病因】,胆道疾病腹部手术、外伤或胃、十二指肠溃疡穿孔损伤胰腺。感染暴饮暴食：急性胰腺炎约2060发生于暴食酒后。某些药物，如促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、双氧氯噻嗪以及硫唑嘌呤等也可致急性胰腺炎。20的患者病因不明。,【临床表现】,症状 1.腹痛 上中腹部 呈持续性 钝痛或绞痛 向腰背部放射 全腹部 急性腹膜炎2.恶心呕吐、及腹胀3.发热4.低血压和休克5.水电解质及酸碱平衡紊乱 血钾、血镁、血钙的降低。（手足搐溺为低钙预后不佳的表现）6.其他 急性呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征、急性
15、肾衰竭、心力衰竭与心律失常、腹水。体征 腹肌紧张全腹显著压痛和反跳痛 Grey-Turner征 胰酶和坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下使两侧肋腹部皮肤呈暗灰兰色Gullen 脐周围皮肤青紫,【并发症】,局部并发症 胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、胰源性腹水 全身并发症 败血症及真菌感染 消化道出血 多器官功能衰竭 并发急性肾衰竭 急性呼吸窘迫综合症 心力衰竭 消化道出血 胰性脑病 弥散性血管内凝血 肺炎 败血症 血栓性静脉炎 皮下及骨髓脂肪坏死 慢性胰腺炎和糖尿病,【辅助检查】,一、淀粉酶测定 血淀粉酶 6-12h开始升高 24-48h达高峰 持续3-5天 其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、
16、胆囊炎、肠梗阻都可升高 不超过正常2倍。尿淀粉酶 12-14h开始升高 持续1-2周 胸水腹水淀粉酶测定 淀粉酶同工酶测定 唾液淀粉酶（S-Am）胰型淀粉酶（P-Am）二、淀粉酶、内生肌酐清除率比值（Cam/Ccr%）Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶血肌酐/尿肌酐100%Cam/Ccr%的正常值1%4%意义 急性胰腺炎 升高3倍 高淀粉酶血症正常或低于正常 糖尿病酮症、烧伤、肾功能不全时可升高三、血清脂肪酶测定 24-72h开始升高 大于1.5U；持续7-10天 较特异,四、血清正铁血白蛋白 重症胰腺炎起病72小时内常为阳性五、生化检查 白细胞 中性粒细胞 血糖血糖高于10 mmol/L
17、胰腺坏死预后差 胆红素 AST LDH 血清白蛋白 血钙血钙低于1.75mmol/L 出血坏死性胰腺炎 血氧 PaO2 60mmHg六、X线腹部平片 间接指征 哨兵攀 结肠切割征 腹水 腰大肌边缘不清 弥漫性模糊影 肠麻痹麻痹性肠梗阻七、B超与CT 胰腺肿大 脓肿及假性囊肿 胆囊及胆道 水肿型 胰腺非特异性增大和增厚 胰周围边缘不规则 出血坏死型 肾周围区消失 网膜囊和网膜脂肪变性,【诊断】,血清淀粉酶超过500苏氏单位，并有典型的临床表现，即可确诊。,【治疗】,急性水肿型胰腺炎-保守疗法出血坏死性胰腺炎-手术治疗,非手术疗法 1.抑制胰腺分泌、降低胰管内压、减少胰液外渗。（1）禁食及胃肠减压
18、（2）应用抑制胰腺分泌的药物 1）抗胆碱能药物阿托品0.5mg，肌肉注射，每6小时一次。安胃灵2mg，肌肉注射，每6小时一次。普鲁本辛1545mg,口服或肌注，每日3次。乙酰唑胺0.25g0.5g，口服，每日23次，此药是碳酸酐酶抑制剂，使碳酸氢钠合成减少，从而减少胰腺水分和碳酸氢钠，可降低胰管压力。2）H2受体拮抗剂，抑制胃肠分泌，降低胃酸，间接抑制胰腺分泌。甲氰咪呱0.4g或雷尼替丁0.15g静脉点滴，每日12次。3）胰蛋白酶抑制剂，仅适用于出血坏死型胰腺炎的早期。如Iniprol24万单位静脉滴注每日12次。抑肽酶(Trasylol)10万单位静脉滴注每日12次。第一天1030万单位，以
19、后逐渐减量，连用12周，可在午前后各给半量，重病人须连用2周。,2.解痉止痛：杜冷丁、硝酸甘油片、异丙嗪、1普鲁卡因3.抗生素（1）急性水肿型胰腺炎早期给予广谱抗生素，常用青霉素、庆大霉素、氨苄青霉素与氯霉素等。（2）出血坏死型应加大剂量。4.抗休克及纠正水电解质平衡失调5.其他有血糖升高者可给予小剂量胰岛素治疗，在急性坏死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫综合征者，可酌情短期使用肾上腺皮质激素，如氢化可的松200300gmg或地塞米松1020mg加入葡萄糖液内滴注。并发腹膜炎时多主张采用腹膜透析治疗，可以彻底清除炎性渗液及坏死组织，使死亡率明显下降。6.中医中药治疗可采用清胰汤加减。清胰汤主要成份为：柴胡、黄连、黄芩、木香、白芍、大黄粉（后下）、芒硝。,手术疗法 适应症：(1)诊断不明确，难以排除溃疡病穿孔、绞性肠梗阻等急腹症，应及早剖腹探查。(2)继发于胆石、胆道蛔虫、胆道感染，尤其是黄疸深、血胆红素超过85mol/L（5mg%）时，需行胆总管探查和引流，术中若见胰腺高度肿胀，可切开其包膜减张，以免压迫坏死。,【预防】,消除或避免可能诱发胰腺炎的各种因素，如酗酒、暴饮暴食。积极治疗胆道疾病。,
