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1、广谱和超广谱抗生素的广泛应用和先进的医疗手段挽救了无数的生命，但是，由此而带来的负面效应之一是引起二重真菌感染，给治疗带来困难。由于引起感染的真菌种类在变化、真菌对常规药物的敏感性也在变化，连续对真菌作耐药监测应纳入计划。,近20年来真菌感染的菌群发生了极明显的变化，深部真菌感染上升了40倍。美国医院内感染监测系统的统计资料分析，1990年住院病人深部真菌感染率是1980年的1.9倍，占所有病原感染患者上升率的首位。中国调查资料表明，白色念珠菌的感染由1986年的5上升至50-60。真菌感染已经引起全球关注。,念珠菌属已成为重症监护病房（ICU）病人中最常见的致病菌中的第四位。1995年，欧洲
2、重症监护感染流行学会（EPIC）调查报告分析了1992年在14个欧洲国家1417个ICU病房在一天之内44.8接受抗感染治疗的病人中有17.1的患者的感染是与真菌有关。,中国：中国调查表明，白色念珠菌的感染由1986年至2002年，已从5上升至52%。1986年与1996年，中国曾在全国25个省、市、自治区有代表性的41个医疗单位对临床、门诊和病房作大规模的致病真菌调查研究，调查结果表明：1986年与1996年所分离出的致病真菌菌种分布及比率发生明显的变化,浅部真菌比例减少，深部真菌上升。,全球多中心真菌体外活性监测,以美国衣阿华(IOWA)大学为中心38个国家99个研究室全球抗真菌耐药监测纸
3、片扩散法（1997-2002年）,酵母菌种类变化,九十年代最引人注目的是酵母菌种类发生了明显的变化，白念珠菌比例减少，上升的：菌名 85-92年()96-2002年(%)白念珠菌80-9043-75热带念珠菌10-1310-15近平滑念珠菌 1-614-21光滑念珠菌 3-412-24克柔念珠菌 1 5-27葡萄芽念珠菌 12-5新型隐球菌 11-5,前10位的真菌对氟康唑的敏感性,菌名株数SSDDR%白念珠菌 3883398.40.70.8光滑念珠菌561165.520.114.4热带念珠菌 299092.54.92.6近平滑念珠菌 262893.84.41.8 克柔念珠菌1206 17.7
4、31.150.7新型隐球菌68889.14.86.1季也蒙念珠菌36578.612.98.5葡萄芽念珠菌 27493.43.33.3念珠菌属258381.210.78.1其它念珠菌115875.311.313.4,1996年与1986年真菌分离菌群变化,1986-1996年119株白色念珠菌对六种抗真菌药的敏感性,1986-1996年99株光滑念珠菌的敏感性%,1986-1996年热带念珠菌的敏感性%,1986-1996年近平滑念珠菌的敏感性%,1986-1996年 克柔念珠菌的敏感性%,1986-1996年700株念珠菌对4种抗真菌药的MIC,真菌名称 株数 AMB 5FC FLU KETO
5、白色念珠菌 491 1.0 0.5 0.25 0.12光滑念珠菌 176 1.0 0.12 0.50 0.50近平滑念珠菌 33 1.0 0.12 0.50 0.25,氟康唑对1826株念珠菌的累积MIC分布,2000年临床分离真菌菌群分布,2003年临床真菌分布,不同标本真菌分离率,不同标本中真菌分布率%,氟康唑对191株酵母样真菌的敏感性,氟康唑判断标准,抑菌环 19mm S MIC=64,氟康唑对五种酵母样真菌的MIC 分布,320株“白念”对氟康唑的MIC分布,下列真菌可能天然耐药,两性霉素B氟康唑5-氟胞嘧啶白吉利毛孢子菌杜伯林念珠菌 白念珠菌葡萄牙念珠菌 克柔念珠菌非白念珠菌土曲霉
6、 光滑念珠菌新型隐球菌帚霉菌 葡萄牙念珠菌曲霉菌属镰孢菌属挪威念珠菌双相型真菌S.apiospermum曲霉菌属,2002年美国关于真菌血症的报道,16个医院多中心调查：1986.6-1-2001年6.1,真菌血症的发生率是6.0/10万.其中大于50岁老年人占68%;小于50岁的中青年发生率为32%。门诊患者为4%；住院患者为96%，两着有显著差异P0.01,美国254例真菌血症菌种分布,1980-1999年冰岛国报道真菌血症,1980-1984年真菌血症发生率为1.4/10万1995-1999年真菌血症发生率为4.9/10万白色念珠菌占64.4%,Pfaller1995年报道(英国）,白色
7、念珠菌 1987年87%1992年为31%光滑念珠菌 13%,加拿大51家医院报道血液和体液真菌类别,解放军总医院1987-1998年59例真菌血症,2000-2002年北京医院3166例血液培养真菌血症49例,南韩报道血液和其他标本真菌类别差异,真菌实验室检测进展,快速培养和鉴定3524-48h显色沙氏琼脂,蓝色：白色念珠菌紫色：热带念珠菌粉色：其他念珠菌,分子生物学技术在真菌检测中的应用,念珠菌病的PCR诊断：用白色念珠菌EO3的一对引物，白色念珠菌出现1.8kb片断，其他念珠菌无此片断。用寡核苷酸序列NS5和NS6作引物扩增出310bp真菌界高度保守rDNA片断。可区分真菌、细菌及人体细
8、胞特异性100。,真菌药敏方法,半自动鉴定系统：ATB系统可同时测定5种药物敏感性，包括5-氟胞嘧定、二新霉素B、制霉菌素、铜康唑、衣曲康唑。ETEST法：可同时测定一个药的MIC和敏感性（SR）。纸片扩散法：在KB法的基础上改良，经济实用。,酵母菌纸片扩散法药敏试验,药敏纸片：氟康唑 25ug/片。培养基：MH加GMB添加剂。GMB：A：5mg/ml美兰，B：0.4g/ml葡萄糖。A200ul+B100ml即为GMB。,培养基配制：,10cm平皿中加GMB1.5ml，再加入MH培养基。在MH平皿表面倾入GMB1.5ml，室温5-24h待全部吸收后再作下一部操作。,操作方法：,0.5麦氏浓度菌
9、悬液。同KB法涂菌。15分钟后贴纸片。置35度培养18-24h或48h。判读结果。,判断标准：,S:=19mm MIC=64ug/ml,质量控制:,白念:ATCC90028 28-39mm。近平滑:ATCC22019,22-33mm。热带：ATCC750，26-37mm。,真菌感染诊断中存在的问题,病人感染初期无症状，主管医生没有想到已经有真菌感染。细菌室按常规办事，未做真菌培养。真菌药敏不作为常规试验。真菌药敏方法不成熟，报告慢。,真菌实验诊断的问题,不是实验室不会做真菌培养和鉴定。未找到做真菌监测的理想的药敏方法，所以目前还没有有谱遍参考价值的监测资料。真菌药敏结果判断误差大。真菌药敏价格
10、昂贵，收费太低。真菌生长慢，纸片药敏有待进一部改进。,建议措施,在感染的过程中真菌感染随时可发生。在需要较长期使用抗生素的病人应随时做真菌培养及时发现。细菌实验室与临床医生要密切配合及时提供真菌感染迹象。,临床细菌室要开展真菌的耐药监测,经验用药的规律正在被打破，光滑念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑的耐药性增加。少见真菌的耐药性。毛霉菌感染的治疗问题。,送检真菌培养的目的,证实真菌感染或有无菌群失调痰、便标本真菌培养可预测长期使用抗生素导致菌群失调血、尿标本可用于预测系统真菌感染,标本送检注意,深部痰标本，不能放冰箱不要经插管的尿标本血培养瓶不要放冰箱或孵箱不要把唾液和食物混入标本内,有意义的真菌
11、培养标本,非经口痰标本非插管尿标本血液或其他无菌体液(胆汁、胸腹水、脑脊液）,有意义的涂片结果,机体内部标本如血液、腹水、C5F、脓肿穿刺液等新鲜尿液见到大量菌丝及孢子口腔、阴道、支气管灌洗液见到酵母样菌应作培养确定,实验室一级危象,血液中培养检出白色念珠菌，提示有播散系统性感染脑脊液及其他无菌体液培养检出白色念珠菌或其他念珠菌属无插管尿液培养真菌计数5万cfu/ml,实验室二级危象,粪便涂片念珠菌20-30/油镜痰标本涂片或培养未见细菌，有大量菌丝及孢子。真菌数每油镜视野20口腔涂片未见细菌。真菌数2025/视野，有菌丝。培养：纯培养真菌阴道：培养出白色念珠菌。涂片见到菌丝和孢子,实验室三级
12、危象,其他念珠菌、隐球菌、双相型真菌、曲霉菌、接合菌及新月孢子菌不属正常菌群，一旦阳性并排除污染后有诊断意义痰涂片细菌占1/3，真菌小分生孢子占2/3，未见菌丝粪便涂片G菌仅占1/4，G菌占1/4，真菌占2/4，少量真菌菌丝口腔念珠菌培养阳性，涂片见到菌丝和孢子,曲霉菌和曲菌病,低免疫力人群的增长，使真菌感染率上升，常见的有念珠菌、隐球菌、曲霉菌。在潮湿的环境中曲霉菌无处不有，正常人也可带曲霉菌，但不发病，当病人免役力亟度底下时曲霉菌即可侵入。实验室检出曲霉菌并不一定是感染，必须与临床征状结合才有意义。,曲 霉 菌,Raper将曲霉菌分为18个群132个种和18个变种。已报道可引起人类疾病的有
13、：烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉、构巢裸壳孢菌、棒曲霉、杂色曲霉、米曲霉、灰绿曲霉、聚多曲霉、亮白曲霉、日本曲霉、阿母斯特丹曲霉、焦曲霉、局限曲霉、黄柄曲霉、多育曲霉。其中以烟曲霉最常见。,曲菌的实验室检查,必须取组织活检标本.很少进入血液,血培养常阴性.但到晚期可引起全身感染。涂片和培养,靠形态学诊断。分子生物学方法。病理组织切片。动物试验。血清学试验。,曲霉菌的形态,孢子：分生孢子，有时有分生孢子梗，顶囊有小梗，在有性期可见闭囊壳和子囊孢子。菌丝：较念珠菌菌丝粗，分隔，无假菌丝，分枝规则。比毛霉菌菌丝细2-3倍。,曲霉菌和毛霉菌的主要区别,抗真菌治疗前要明确以下三点,鉴别是真菌感
14、染还是正常寄居菌是何种真菌感染该菌的耐药现状,长期使用超广谱抗生素或激素推测可能真菌感染但无症状，无培养证实有真菌感染症状，无培养证实有真菌感染症状，有培养证实,常见真菌感染病的变化2001年全球真菌会议,念珠菌病新生隐球菌病孢子丝菌病曲霉菌病组织胞浆菌病球孢子菌病皮炎芽生菌病,ICU患者真菌感染特征,自用抗生素至出现真菌感染相隔时间短，菌群平衡能力低。全身真菌感染前常常无迹象。病人反应性低。一旦细菌学证实，治疗有效时间短。,抗真菌药物进展,第二代三唑类药物,伏立康唑（Voriconazole）对耐氟康唑的念珠菌属有良好的作用，有口服和注射2种剂型，口服后生物利用度大于90%。还可用于侵袭性曲
15、霉菌和足放线菌病菌属、镰刀菌属所致的严重真菌感染。不良反应是可逆性视力障碍、发热、皮疹、头疼、转氨酶升高.。现已上市。,Posaconazole和Ravuconazole,抗菌谱和作用机制与伏立康唑相同但对热带、克柔、光滑和耐氟康唑及伊曲康唑的念珠菌作用差，现在三期临床试验中。,棘白菌素类,是一组脂肽类化合物，抑制真菌细胞壁1、3B-D葡聚糖合成酶。由于哺乳类无该成分，故对人毒性低。对隐球菌属和毛孢子菌无效。主要产品：Caspofungin（Cancidas），对曲霉菌、念珠菌属和白念、有强大抗菌作用。对氟康唑和伊曲康唑耐药株、皮炎芽生菌、组织胞浆菌、申克孢子丝菌,球孢子菌及卡氏肺孢菌有良好的
16、作用。对新型隐球菌、镰刀菌属、根霉菌、根霉菌属、毛孢子菌耐药，2001年已上市。Micafungin和Anidulafungin的抗菌作用及机制与Cancidas同，现在三和二期临床试验中。,含脂类两性霉素B：包括3种剂型：1.两性霉素脂质复合体（Albecet）2.两性霉素B胶质分散剂(Amphotec)3.两性霉素B脂质体（AmBisome）减少药物在肾组织的积聚降低肾毒性,伊曲康唑新剂型,口服胶囊或片剂后血浓度低，影响疗效和临床应用。现已上市伊曲康唑口服混悬液和注射液使生物利用度提高了。适宜深部真菌病的治疗，疗程不宜超过14天。,结 尾,虽然近年来已意识到重症监护病房、老年病区等低免疫人群是念珠菌侵袭感染的高发区，但还有许多问题有待我们去探索和研究。如应用广谱或超广谱抗生素多少天后会引起菌群失调念珠菌感染？预防用药疗程？何种药物？扩散性念珠菌感染的敏感标志检测等问题。,对真菌感染经验用药的建议,临床病例中虽然曲菌、毛霉菌或其他真菌的感染有上升趋势但还是占非常少的比例，念株菌的感染占98-100%，而且对氟康唑敏感的念珠菌占80%以上，因此建议在经验用药时应首选氟康唑，这是比较安全的。,谢谢大家Thank you,
