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1、1 概述,1-1 心脏的结构和功能,体内的物质运输内分泌功能,心肌损伤标志物及其检测,1-2 心脏损伤的发生及过程,急性冠状动脉综合症：急性心肌缺血引起的胸部不适和其它症状的一大类病症，是临床常见的心血管疾病，也是导致急性死亡的重要原因心脏损伤的病理过程：心肌缺血-心肌变性/可逆性心梗-心肌坏死/不可逆性心梗-心衰在这个过程中存在一系列反应不同病理过程的生化指标。它们的应用可以为疾病的早期诊断、治疗和预后提供重要帮助,1-3 心肌损伤标志物 心脏受损时释放至血液中的物质，测定之可帮助发现、诊断、评估和监测 心脏病患者,1-4 心肌损伤标志物的的种类,逐渐淡出,2 心肌损伤的标志物,2-1 心肌
2、肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)是肌肉组织收缩的调节蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，由三种亚单位（cTnT，cTnI和cTnC）组成；I和T是心脏特异的；心肌损伤时释放，特异性好,测定方法：免疫法 是美国和欧洲心脏病协会一致评价的对于急性心肌梗死（AMI)的高特异性和高敏感性的确诊标志物 细胞损伤早期，胞浆中游离的T和I快速释放出来，血中4-6h升高；随后随着大量肌原纤维崩解，释放出更多，1-2周恢复,2-1 cTnI和cTnT,临床意义（cTnT、cTnI意义相同）（1）目前AMI最好的确诊标志物（2）浓度高低与病情轻重呈正相关（3）判断再灌注是否成功（4）诊断微小心肌损
3、伤（minor myocardial damage MMD）（5）诊断窗较长（4h-2w)缺点(1)损伤发生后6h内的敏感性低，故对于确定是否早期使用溶栓疗法的价值小（2）由于窗口期长，不宜用于近期发生的再梗,2-2 肌红蛋白（Myoglobin,Mb）：分子量小，约17kD，主要存在于骨骼肌（39mg/g）和心肌（1.4mg/g），组织中含量高，损伤后最早入血（1-2h)，但是清除也快（窗口期短）测定方法：免疫化学法（放射免疫法、酶联免疫法、胶乳凝集试验和免疫比浊法、荧光免疫法等）,缺点：（1）特异性差（还存在于骨骼肌，又通过肾脏排泄来清除；因此，要排除骨骼肌损伤和肾衰引起的血清Mb升高）（
4、2）诊断窗太短（发作18-30h后检测易出现假阴性）,优点：(1)最早出现的AMI标志物（2）胸痛发作2-12h内阴性基本可排除AMI(3)判断再灌注是否成功（4）判断是否有再梗死,2-3 肌酸激酶及其同工酶,（creatine kinase，CK)（creatine phosphatase kinase,CPK)分布：骨骼和心肌细胞，脑和其它组织细胞组成、分类：,临床意义：1）急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）*Total CK:，CKMB：*3-8h明显增高，峰值在10-36h，72h恢复 再次升高，则提示再梗发生CK-MB是AMI早期诊断的、较
5、特异指标,2-3 肌酸激酶及其同工酶,2-3 肌酸激酶及其同工酶,临床意义2）心肌炎和心肌病 CK和CK-MB增加，但是不超过上限2倍3）神经系统疾病和骨骼肌疾病：CK增加，CK-MB不增加,CK和CK-MB检测方法,1）酶法检测激酶活性 不足：干扰多，故灵敏度和特异性较低2）新方法：CK-MB mass，即用免疫+化学发光测定CK-MB酶蛋白的量，取代CK-MB酶活性法，灵敏度高、特异性好 临床意义：（1）较早发现AMI，其对心肌损伤的敏感性和特异性 仅次于cTn（2）判断是否有再梗死（3）判断再灌注是否成功 如果不能做cTn和 CK-MB mass，再选择CK和 CK-MB,Myocard
6、ium damage leads to the temporary and progressive release of CK-MB in the cardiovascular system.In this process,the CK-MB concentration increases within 2.5 5 hours after the onset of chest pain,reaches its maximum after 12 24 hours,and then returns to base line within 48 72 hours.This characteristi
7、c chronological progression is used as a diagnostic aid for verifying an AMI,2-4 LDH及其同工酶,LDH：糖酵解酶，各种组织均有，以心、肾和骨骼丰富；RBC中丰富（标本发生溶血后，该值增高）,2-5 心衰标志物BNP和NT-proBNP,B型钠尿肽（B-type natriuretic peptide），主要由心室合成，心室压力、容量和负荷刺激其释放，32aa,3.5kD,2-5 心衰标志物BNP和NT-proBNP,1）BNP和NT-proBNP：是首次在心衰的管理中提出的生物标志物，具有里程碑意义 它对于心衰
8、的诊断、鉴别诊断（是否心衰引起的呼吸困难）、治疗监测及预后判断都有一定的临床价值 当治疗有效，其迅速降低；如无效或加重，则不降或继续升高2）目前任务：推广应用和研究，确定中国人群正常值范围以及各种病理条件下的诊断阈值等,3 心肌损伤标志物的选择和评价,AMI后，最好选用2种标志物1）早期标志物（AMI发生6h内）Mb（最早，1-2h入血）CK-MB mass（3-8h增高）2）确证标志物（6h后）cTnT 和 cTnI(二选一）,思考题*各种心肌损伤标志物的临床意义*各种心肌损伤标志物的优缺点,肾脏病常用的实验室检查Laboratory Investigations of Renal Dise
9、asesP349-57,实验诊断学,内 容,常用的肾小球功能检测项目常用的肾小管功能检测项目肾小球损伤标志物肾小管损伤标志物,肾功能：产生尿液，排泄体内代谢产物 滤过 重吸收和排泌 浓缩稀释 调节酸碱平衡内分泌：肾素、EPO、羟化VitD等，调节血压、RBC生产和钙磷代谢肾脏功能的特点 强大的储备力 个体差异,1 概述1-1 肾脏的结构和功能,1-2 肾脏病的实验室检查内容 1）尿液检查 2）肾活检和造影 3）肾功能检查*1-3 肾脏疾病实验室检查的意义 了解肾脏受损程度 协助制定治疗方案 判断预后,肾功能检查肾小球功能检查 肾小管功能检查 近曲小管功能检查 远曲小管功能检查,2 肾小球功能检
10、测,入球小动脉,2 肾小球功能检测,*肾小球滤过率（Glomerular filtration rate,GFR）单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量（ml/min,L/24h)是评价滤过功能最重要的参数,*肾血浆清除率（Clearance）单位时间内能清除多少毫升血浆中的某物质（ml/min）其最大理论值就是GFR常用它来 反映GFR,2-1 肾小球滤过率,*全部由肾小球滤过，肾小管不重吸收、也不分泌 如菊粉，最理想，完全反映GFR*全部滤过，不重吸收，很少量被排泌 如肌酐，基本代表GFR,常用的肾小球滤过功能检测试验,内生肌酐清除率（Endogenous creatinine clearan
11、ce,Ccr)血肌酐(serum creatinine,Scr)血尿素(serum urea,SU)血尿酸(Uric acid，UA)血胱抑素C(Cystatin C)*,2-2 内生肌酐清除率（Ccr),1）定义：肾脏在单位时间内能清除多少ml血浆中的内生肌酐 2）肌酐来源和去路：*外源性：食物-肌酐（生成受食物影响，检测前严格控制）*内生性：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成稳定）*肾小球滤过，无重吸收，排泌量很少 反映GFR的灵敏可靠的指标,2-2 内生肌酐清除率（Ccr),4）标本留取方法 前3天：禁肉食、低蛋白饮食、免剧烈运动收集24h或4h尿（甲苯防腐）测定尿肌酐（Ucr）和记录尿量(V)
12、同时，取2ml抗凝血，测血肌酐（Pcr）,*一般用血清或肝素抗凝血,5）Ccr 计算方法及参考区间,2-2 内生肌酐清除率（Ccr),参考区间：80-120 ml/min（成人）影响因素：年龄、药物、剧烈运动等,6）临床意义（1）判断肾小球功能的敏感指标 当GFR减半时，血肌酐尚正常，该值可低至50ml/min（2）评估肾功能损害程度：临床上Ccr可代替GFR 51-80ml/min：肾衰代偿期 50-20ml/min：肾衰失代偿期 19-10ml/min：肾衰期 10ml/min：尿毒症或终末肾衰期,6）临床意义（3）指导治疗 Ccr 30-40ml/min，应限制蛋白质摄入 30ml/mi
13、n，噻嗪类利尿剂常无效,不宜用 10 ml/min，结合临床，进行透析 对经过肾代谢或排出的药物，根据Ccr降低的程度调节用药剂量和用药间隔（4）观察肾移植成功与否 Ccr回升-成功 Ccr未回升-不成功 Ccr再次下降-急性排斥反应发生,2-3 血肌酐（Scr）与血尿素（SU),1）原理,体内蛋白质代谢的最终产物，在肝脏生成;清除方式：完全滤过后，又有4050被肾小管重吸收,2-3 血肌酐（Scr）与血尿素（SU),2)参考区间Scr：44-133 umol/L（男性）70106 umol/L（女性）SU：1.78-7.14mmol/L（相当于BUN 3.5614.28mmol/L）1mmo
14、l/LBUN=1/2mmol/LUrea,3）临床意义,（1）到肾脏疾病晚期，它们与病情呈正比 GFR降至正常的1/3，其才升高,均非早期指标！,3）临床意义,（2）Scr可判断肾移植成功与否 成功，则Scr逐渐降低（3）Renal Failure 急性肾衰，Scr 进行性 慢性肾衰：Scr 178mol/L肾衰失代偿期 445mol/L肾衰期,3）临床意义,（4）SU对尿毒症的诊断有特殊价值 SU的增高程度与病情严重性呈正比，可用于 病情判断、估计预后SU 7.1-9mmol/L 肾衰代偿期 9-20mmol/L 肾衰失代偿期 or氮质血症期 or尿毒症前期 20mmol/L 肾衰or尿毒症
15、期,3）临床意义,（5）Scr、SU同时测，更有意义SU、Scr正常或：肾前/肾后因素SU、Scr：肾小球损伤SU、Scr：严重肾小管损伤,（肌酐有少量经过肾小管排泌）,2-4 血尿酸（Uric acid，UA）,1）原理 核酸 嘌呤（嘌呤核苷）尿酸 体内嘌呤代谢的终产物，大部分从肾小球滤过 90%在肾小管重吸收回血，小部分可通过肾小管排泌 受多重影响,2-4 血尿酸（Uric acid，UA）,禁食嘌呤食物 3天血清UA(酶法)150-416mol/L（男）89-357mol/L（女）同时测尿UA,高嘌呤食物,(1)豆类及蔬菜类:黄豆、扁豆、紫菜、香菇(2)肉类:家禽家畜的肝、肠、心、肚与胃
16、、肾、肺、脑、胰等内脏,肉脯,浓肉汁,肉馅等(3)水产类:鱼类(鱼皮、鱼卵、鱼干以及沙丁鱼、凤尾鱼等海鱼)、贝壳类、虾类、海参(4)其他:酵母粉、各种酒类,尤其是啤酒,中等嘌呤食物,(1)豆类及其制品:豆制品(豆腐、豆腐干、乳豆腐、豆奶、豆浆)、干豆类(绿豆、红豆、黑豆、蚕豆)、豆苗、黄豆芽(2)肉类:家禽家畜肉(3)水产类:草鱼、鲤鱼、鳕鱼、比目鱼、鲈鱼、螃蟹、鳗鱼、鳝鱼、响螺、鲍鱼、鱼丸、鱼翅(4)蔬菜类:菠菜、笋(冬笋、芦笋、笋干)、豆类(四季豆、青豆、菜豆、豇豆、豌豆)、海带、金针、银耳、蘑菇、菜花(5)油脂类及其他:花生、腰果、芝麻、栗子、莲子、杏仁,低嘌呤食物可放心食用,(1)主食
17、类:米、麦、面类制品、淀粉、高粱、通心粉、马铃薯、甘薯、山芋等。(2)奶类:牛奶、乳酪、冰淇淋等。(3)荤食:蛋类以及猪血、鸡鸭血等。(4)蔬菜类:大部分蔬菜均属低嘌呤食物。(5)水果类:水果基本上都属于低嘌呤食物,可放心食用。(6)饮料:苏打水、可乐、汽水、矿泉水、茶、果汁、咖啡、麦乳精、巧克力、可可、果冻等。(7)其他:酱类、蜂蜜。油脂类(瓜子、植物油、黄油、奶油、杏仁、核桃、榛子)、薏苡仁、干果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、动物胶或琼脂制的点心及调味品。,临床意义 1、血UA尿UA:肾小球滤过功能受损，比SU、Cr更敏感的指标2、血UA尿UA：肾小管重吸收障碍（间质性肾炎）3、血UA尿UA：来
18、源增多（痛风、白血病等）4、血UA尿UA：生成减少（急性肝坏死）,2-5 血胱抑素C(Cystatin C，cys C）,1）来源 体内有核细胞产生的小分子蛋白，产量恒定 能自由通过肾小球，原尿中的它几乎完全被肾小管摄取、分解，不回到血液中2）参考区间 0.62.5mg/L,3）胱抑素C的临床意义,（1）是反映小球功能的首选指标 特异性和灵敏度都优于Ccr（分泌稳定，不受饮食、身高、体重影响；免疫学法检测，影响因素少）血CysC升高，提示GFR降低（2）肾移植后移植物存活状态及GFR恢复程度的指标 移植成功，则血清CysC，其速度和幅度Scr 排斥反应时，CysC的出现快于Scr,2011-5
19、北京九强公司主办的“临床检验新项目研讨会”,胱抑素C（CystatinC）比血肌酐、尿素氮、肌酐清除率等目前常用的肾功能检测项目有更高的灵敏度和特异性，且操作简单，干扰因素较少，不仅在早期诊断肾功能损伤上有重要作用，而且在肾移植、儿童肾病、糖尿病合并肾功能损害等疾病中也有很好的临床诊断价值,3 肾小管功能检查常用项目,近端小管功能试验*尿NAG（N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶）*尿1-微球蛋白远端小管功能试验*昼夜尿比密试验*尿渗量,肾小管损伤 标志物（见“4”）,3-1 尿渗量测定（Urine osmolarlity）,1）定义Urine osmol(Uosm)：每公斤尿中所含全部溶质的微粒总
20、数（mOsm/kgH2O）2）原理 仅与微粒数量有关，与微粒种类、大小、电荷无关 蛋白质、葡萄糖(不能离子化)对其影响小 比尿比密，更能真正反映肾浓缩和稀释功能3）采样：晚餐后禁饮8h，晨尿；同时采血清 少尿者，一次性取样检测,3-1 尿渗量测定（Urine osmol test）,3）方法：冰点下降法渗量(Osm/kgH2O)=溶液冰点下降度()/1.86冰点渗透压计4）参考区间 成人 Uosm 6001000 mOsm/kg H20 Posm 275305 mOsm/kg H20 Uosm/Posm 34.5：1,1渗量的溶质可使1公斤水的冰点下降1.86，冰点下降程度与溶质渗量成正比,5
21、)临床意义(1)反映稀释浓缩功能Uosm，Uosm/Posm：浓缩功能受损Uosm，Uosm/Posm1：浓缩功能完全丧失Uosm，Uosm/Posm1：尿崩症(2)鉴别肾前性少尿与肾性少尿 肾前性：450mOsm/kgH2O 肾 性：350mOsm/kgH2O,3-2 24小时尿比密试验（Mosenthal test）,尿比密或尿比重（specific gravity,SG）在4时，尿与同体积纯水的重量之比 尿中含有3%5%的固体物质，故尿比密大于纯水 尿比密高低随尿中水分、盐类及有机物含量而异，在病理的情况下还受蛋白、尿糖及细胞成分等影响，如无水代谢失调，尿比密测定可粗略反映肾小管的浓缩稀
22、释功能,3-2 24小时尿比密试验（Mosenthal test）,1）原理：夜尿较昼尿，量少而比密高（摄水减少，而小管的浓缩-稀释功能同样进行）2）方法：（1）饮食准备：正常进食，不额外饮水（2）标本收集：8AM-8PM，2h收集一次，共6次 8PM-8AM,收集在一起（夜尿）（3）测每次的尿量及比密,3-2 尿比密测定,3）参考区间 尿量：10002000ml/24小时 夜尿 1.020 日间尿-1.0021.020以上-（最高最低 0.009）,4）临床意义（1）少尿+高比重尿：尿量，SG（1.080）血容量不足、急性肾小球肾炎GFR降低（2）夜尿SG SG固定在1.010，提示肾小管浓
23、缩功能差，见于 慢性肾炎等（3）尿崩症：尿量，SG（1.006）,3-3 肾小管性酸中毒诊断试验（P355，自学）（Diagnostic Tests for Renal Tubular Acidosis）,4 早期肾损伤检查与监测,4-1 肾小球标志物（尿微量白蛋白）4-2 肾小管标志物（NAG,1-MG,尿溶菌酶，视黄醇结合蛋白，尿T-H糖蛋白）,4-1肾小球损伤标志物-尿微量白蛋白（Microalbumin,mAlb）,带负电荷，很少从小球滤过，并被小管重吸收当滤过膜受损，使其滤过增加，且超过小管重吸收，尿中可出现之是肾小球损伤的早期标志物，是早期发现肾病的最敏感而可靠的指标原理：尿中Al
24、b排出量在30300mg/24h范围内；如超出此正常上限，但是定性检测仍为阴性；故此检测可发现早期肾损害（如糖尿病性肾病等）,4-2 肾小管标志物,1）尿 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-D-glucosaminidase,NAG）（1）原理 是溶酶体酶之一，肾皮质含量高于髓质，近曲小管细胞内含量最丰富，受损伤时，NAG迅速释出,（2）NAG增加的临床意义,血或尿NAG各种原因导致的肾小管坏死，系早期指标肾移植后排斥反应的早期诊断(13d)全身性疾病的肾损伤：糖尿病肾病、慢性间质性肾炎等，比尿微量白蛋白（mAlb）还早，故常联合检测：mAlb+1MG+NAG药物的肾毒性监测,4
25、-2 肾小管损伤标志物2）尿1-微球蛋白(1Microglobulin,1MG),（1）原理,逐渐取代2微球蛋白，成反映肾小管功能的首选指标,（2）1MG变化的临床意义,尿1-MG 近端肾小管功能受损的早期、灵敏指标血1-MG 肾小球滤过功能降低：比Scr更灵敏血和尿1-MG均 肾小球和肾小管功能均受损血1-MG 严重肝实质病变,4-2 肾小管损伤标志物 3）尿溶菌酶（urine lysozyme）原 理：来自单核细胞、中性粒细胞，分子量小，90%被重吸收，尿中很少参考值：02mg/L临床意义：1）肾小管疾病：尿溶菌酶 2）判断预后。居高不下，示肾小管功能恢复差3）“急单”病人，血清和尿溶菌酶
26、均,4）视黄醇结合蛋白（RBP，retinol binding protein）,是血液中维生素A的转运蛋白，肝合成，广泛存在于各种体液中肾近曲小管损伤时，其排量明显增加，故可作为肾近曲小管损伤的标志物,5）尿T-H糖蛋白（Tamm-Horsfall protein,THP)原理 仅由髓绊升支粗段和远曲小管上皮细胞合成、分泌，为管型和结石的主要基质成分临床意义 尿THP，提示各种原因所致远端肾小管病变,5 肾功能试验的选择和应用,G,1-MG,肾功能试验应用注意事项1）并非早期诊断指标 肾脏有强大的储备功能，所以，即使肾功检测结果正常，也不能排除器质性损害2）主要用于判断病变严重程度及估计预后
27、3）注意肾外因素的影响：如心衰、休克等,复习思考题临床常用于反映肾小球滤过功能的指标及其临床意义临床常用于反映肾小管功能的实验及其临床意义,Psychological Science 2012-3,人是否友善，由基因和个人的教育、生活经历共同决定当大脑内的催产素和加压素增多时，喜爱和宽容的感觉即被激发，这两种激素通过与不同类型的受体分子结合，影响到神经元就催产素而言，“善恶”激素受体的区别在于3号染色体上的一个碱基对的不同：如果你从父母双方中各遗传了一个G，那么你的基因型就是GG-“善意”型；如果你从父母任意一方或双方中遗传了A，那么你的基因型就是AA或者AG，这意味着你具有不太友善的催产素受体 美国水牛城大学心理学家Michel Poulin,Thanks,
