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1、1,定义肾病综合征的病因原发性肾病综合征的病理学表现肾病综合征的病理生理肾病综合征的临床表现与常见合并症肾病综合征的治疗肾病综合征的预后影响因素,2,肾病综合征的定义,3,肾病综合征(Nephrotic Syndrome,NS)：是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征。特征性的临床表现是大量蛋白尿(3.5克/24小时/1.73米2)、低血浆白蛋白(Alb 30克/升)、程度不等的水肿，常伴高脂血症。,4,肾病综合征的病因,5,因外源性或内源性因素启动的免疫学过程引起肾小球损害，这些因素可以只是激活免疫过程，也可以在整个肾小球损害过程中持续存在。由生物化学缺陷所致，如先天性遗传性因素引
2、起的蛋白质、脂质、碳水化合物代谢异常，以及对外源性有害物质的反应等。因血液动力学因素破坏了肾小球毛细血管完整性。,6,原发性NS：肾小球疾病NS继发性NS：全身性（或系统性）疾病肾小球损害 NS,NS的临床分类,7,NS病因分类(1),原发性肾病综合征原发性肾小球肾病急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎,8,NS病因分类(2),继发性肾病综合征免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成)不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病暂时性机械因素重金属中毒：金、铋、汞、锂药物遗传性疾病其他因素,9,继发性NS病因(1),免疫性因素所致者(大多为伴免疫复合物形成)狼疮性肾炎过敏性紫癜性肾炎多发性
3、结节性动脉周围炎原发性混合性冷球蛋白血症混合性结缔组织病,10,干燥综合征炎症性肠病（溃疡性结肠炎，克隆氏病）结节病Goodpasture综合征新生物,继发性NS病因(1),11,不伴有免疫复合物形成的多系统及代谢性疾病糖尿病性肾小球硬化肾淀粉样变(原发性、继发性及多发性骨髓瘤)新生物妊娠相关性(子痫、先兆子痫)急进性高血压,继发性NS病因(2),12,暂时性机械因素缩窄性心包炎肾静脉血栓形成充血性心力衰竭重金属中毒：金、铋、汞、锂。,继发性NS病因(3),13,药物青霉胺 非激素类消炎镇痛药巯甲丙脯酸 利福平氯磺丙脲 甲苯乙基内酰脲三甲恶唑烷二酮(抗惊厥剂)干扰素 造影剂海洛因 华法令,继发
4、性NS病因(4),14,遗传性疾病Alports氏征Fabry氏病指甲膑骨综合征先天性骨病综合征（芬兰型）家族性肾病综合征,继发性NS病因(5),15,其他因素移植肾慢性排异镰状细胞贫血栓塞性血小板减少性紫癜(TTP)溶血性尿毒症综合征(HUS),继发性NS病因(6),16,原发性肾病综合征的病理学表现,17,病理学类型,MCNS(Minimal Change Nephrotic Syndrome)FSGS(Focal and Segmental Glomerulosclerosis)MN(Membranous Nephropathy)MPGN(Membranoproliferative Gl
5、omerulonephritis)MePGN(Mesangial Proliferative Glomerulonephritis)IgA nephropathy,18,相对发生率,NS可见于各种类型的原发性肾小球疾病不同作者报告的统计学资料各异原因：活检病例选择标准的差异地区及人种因素的影响与国外资料比较，我国的主要不同点系膜增殖性肾炎的比例较高，为2037.7肾病综合征中IgA肾病的相对发生率较高，为68.3%。,19,引起NS的原发性肾小球疾病的病理类型（）,协和 南京国外 上海 广州(成人)(成人)(成人)(成人)(成人)MCNS14 6.521 26.425.9FsGN16 2.8M
6、epGN20 37.72 31.932.1FSGS18 15.48 6.96.2MN8 32.0 20.811.1MPGN145 5.64.9AGN1030 1.4IgAN6 8.9 2.411.1SGN1 1.4不能分类1Cre.GN6.2,20,肾病综合征的病理生理,21,蛋白尿低蛋白血症水肿高脂血症与脂尿,22,蛋白尿,原因：肾小球滤过膜通透性改变,23,生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：分子大小选择性屏障：可阻止大分子血浆成份滤过分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子半径为限小于14A的，如GS、尿素可不受限制，自由滤过；20A者可滤过，但受限。如人血白蛋白分子半径3
7、5A，分子量6.9万即属此类；42A者则完全不能滤过。,24,电荷选择性屏障：滤过膜各层均具有阴电荷上皮细胞、内皮细胞表面的蛋白(Polyseitic Sialopeetein)基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(Neparan sulfate)可阻止带阴电荷的血浆成份滤过。,25,肾病综合征时：因各种原因可引起局部或整体的上述两种屏障作用减弱或消失，从而使大量的血浆成份从尿中丢失，引起显著的蛋白尿。,26,NS发生蛋白尿的机理失去大小选择性屏障理论上GBM滤过孔孔径加大，长度缩短，每单位GBM面积上孔密度增加。以上两项均有。失去电荷选择性屏障由于GBM失去带阴电荷的分子，如糖蛋白，从而使GBM失
8、去阴电荷其原因有分解增加，合成减少。带阳电荷的分子中了阴电荷。以上两项均有。,27,尿蛋白选择性程度 尿IgG/血IgGSPI 尿白蛋白/血白蛋白0.178%，对激素敏感C/C=尿/0.3选择性程度高选择性程度与病情严重程度及对激素反应有关。治疗会使SPI升高，故应在治疗开始前测定。,28,低蛋白血症,低蛋白血症是诊断肾病综合征的 主要指标总蛋白6g/dl，白蛋白3g/dl低蛋白血症的机制GBM滤过、尿中丢失肾小管的分解肠道丢失,29,肾病综合征时血浆蛋白浓度变化,下降正常及不定升高白蛋白 免疫球蛋白M、A纤维蛋白原免疫球蛋白G 补体C3、C4、C1q因子旁路补体激活B因子 FDP极低密度脂蛋
9、白转铁蛋白 血小板因子低密度脂蛋白锌结合球蛋白2巨球蛋白甲状腺素结合球蛋白VitD结合球蛋白脂蛋白脂酶高密度脂蛋白因子因子抗凝血酶前列球素刺激因子1抗胰蛋白酶C反应蛋白,30,水肿,水肿常为肾病综合征的首发症状，常隐袭发生，严重者常有浆膜腔积液。水钠潴留可使体重增加50，但水肿并不是诊断肾病综合征的必要条件。水肿的两时相部位依赖性全身性,31,钠潴留机制近端小管周围Starling定律肾素血管紧张素醛固酮系统激活NS时不能产生利钠因子前列腺素的作用,32,高脂蛋白血症与脂尿,高脂蛋白血症在NS中相当常见，但并非所有NS患者均有高脂蛋白血症，即高脂血症并不是诊断NS的必要条件。NS高脂血症的特点
10、：LDL、VLDL均高，故胆固醇及甘油三酯均升高。,33,高脂血症病因（发病机理）由低蛋白血症所致肝脏过度合成脂蛋白血浆脂质清除障碍尿中脂蛋白脂酶丢失胰岛素缺乏，影响脂蛋白脂酶活性。,34,高脂血症后果动脉硬化年龄提前，发病率增加。冠心病、心肌梗塞发病年龄提前，发病率增加。脂尿：主要是由于含有脂质的小管细胞脱化所致。,35,肾病综合征的临床表现与常见合并症,36,高血压水肿低蛋白血症与营养不良低钙血症与骨营养不良NS合并感染NS合并高凝倾向及血栓栓塞性疾病NS合并动脉硬化性疾病NS合并ARFNS合并肾小管功能缺陷,37,肾功能正常时NS患者钙及维生素D代谢异常,血清钙钙对甲状旁腺素的反血清游离
11、钙或正常肠道对钙的吸收甲状旁腺素水平或正常VitD结合蛋白尿中丢失血清VitD结合蛋白或正常尿排钙显著低血钙时血清25(OH)D3骨组织学有骨质疏松的证据血清1,25(OH)D或正常骨再吸收增加或正常血清24,25(OH)D 或正常儿童生长可能延迟,NS时各种凝血及抗凝血因子变化,因子分子量改变原因变化FactorX 79000尿中丢失，血管外分布体内Factor 760000正常Factor 55400尿中丢失或（增多多见）Factor 840000内皮细胞合成增多 Factor 56000正常Factor 350000合成增多，血容量下降 Factor 200000尿中丢失，肝合成增加 或
12、（增多多见）Prothrombing 72000尿中丢失，大多数正常正常Antithrombin尿中丢失（抗凝血酶）血小板 Plasmingen合成增多 或（纤溶酶元）Antinloosmine 或（抗纤溶酶）,39,NS时血栓栓塞发生率增加是各种因素共同作用的结果。这些因素包括：、因子血浓度升高高纤维蛋白原血症抗凝血酶下降及血小板功能亢进使用利尿药血容量减少,40,肾病综合征的治疗,41,肾上腺皮质激素免疫抑制剂中药免疫促进剂抗凝治疗非激素类消炎镇痛药一般支持治疗,42,肾上腺皮质激素原理：免疫抑制剂，非特异性抗炎作用。强的松0.8-1mg/kg/day大剂量甲基强的松龙冲击治疗（只在少数情
13、况下 使用）15mg/kg/day35天/疗程共13疗程。,43,免疫抑制剂CsA：4-6mg/kg/day，3-6月/疗程。CTX非特异性抗炎，抗硬化作用剂量每日不少于75mg可口服亦可0.2g，iv QOD大量冲击，1g/次，1/月共6个月（一般不用）依木兰：50100mg,QD。骁悉：12g/d,44,中药：雷公藤：免疫抑制剂、抗炎作用。免疫促进剂：如死卡介苗。抗凝治疗：肝素、低分子肝素、抗血小板药非激素类消炎镇痛药：如消炎痛，现已不用,45,一般支持治疗：限钠限水：NaCl2-3克/日利尿补充血浆白蛋白补充其他物质Ca 2+、VitD、VitB等,46,肾病综合征的预后影响因素,47,
14、并发症感染血管疾病(高脂血症所致)栓塞蛋白尿本身组织病理类型治疗效果高血压,48,蛋白尿对预后的影响：60例患者，MN、FSGS、MPGN(1)持续蛋白尿(2g/24h)与肾功能下降明显相关；(2)大部分肾功能稳定的患者尿蛋白量低于此水平；(3)疾病发作23年内，肾功能稳定和恶化的患者明显分开。,49,蛋白尿对预后的影响：(1)分为NS组与非NS组；FSGS组、MCGN I组、MN组；(2)NS组与非NS组中三种病理类型患者存活率相似；(3)非NS组患者存活优于NS组。,50,病理类型对预后的影响：(1)分为MCD组()和FSGS组()；(2)MCD组和FSGS组不同年龄段的生存率。,51,治疗反应对预后的影响：治疗初始对激素有反应的患者预后较无反应者好。,
