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1、只是拉拉筋-非言语交流之风险,语言中枢,（1）言语表达中枢,位于大脑皮层左半球的额下回（即第三额回）后部。其主要功能是口语表达，这一区域若有损伤，会发生典型的“口语表达性”失语（失语症）。这时患者不能组成正常的言语，说话缓慢费力，语言贫乏，严重患者缄默无语。多数患者能说出单词，但发音不清，造不出完整句子类似电报语，并有不自主的言语重复。这一言语中枢最早是由法国神经外科医生保罗布洛卡（Paul Broca）于1861年发现，所以通常也称为“布洛卡区”。,（2）言语感受中枢,包括大脑皮层左半球颞上回、颞叶后部以及顶叶在内的广阔区域。其主要功能是言语理解，这一区域如有损伤，患者尽管能主动说话，听觉也
2、正常，但却听不懂别人的话语，也听不懂自己所说的话。由于这一言语中枢最早由德国神经学家卡尔沃尼克（Garl Wernike）于1874年发现，所以通常也称为“沃尼克区”。,（3）言语阅读中枢,位于大脑皮层左半球顶叶的沃尼克区后部（角回区）。其主要功能是把语言转换为视觉信息，使人能写下听到的话语；又能把文字信息转换为语音，使人能诵读诗文，从而在书面语的视觉表象与口语的听觉表象之间建立起联系。所以，一般把“角回区”称作是书面语和口语之间的“桥梁”。角回区损伤，视觉表象与听觉表象之间的联系就中断，书面语就不能转换为有声口语，形成书面语阅读障碍过去认得的文字现在读不出它们的音，成了一堆毫无意义的符号；患
3、者能说出听到的词，却不能说出看到的词。这种阅读障碍，就是所谓“失读症”，所以，角回区就被认为是“言语阅读中枢”。,（4）言语书写中枢,位于大脑皮层左半球的额中回（即第二额回）后部。其主要功能是书面语表达。由于人在写字时需要头、眼移动和手的活动，所以这一区域正好处于大脑皮层左半球的头、眼和手的运动投射区内。这一区域若受损，将使患者形成书写障碍造成“失写症”。由于书面语和口语都是内部言语的外部表现（只是表现形式有所不同），所以书写中枢和表达中枢（布洛卡区）之间有密切联系：当书写能力有较严重障碍时，说话也往往有些困难；反之，当口语表达有较严重障碍时，书写能力也会轻度受损。事实上，如上所述，言语表达中
4、枢和言语书写中枢二者都在左半球的额叶部分，前者在额下回，后者在额中回，彼此互相邻接。这就不难理解，为什么当这两个言语中枢之一有损伤时，会对另一中枢的功能产生影响。,语言中枢,Roberts结论：左半球支配语言至少占右利手的95%左利手的66%右半球支配语言至少占左利手的30%双侧支配百分比极小，并且极少见于右手,利手,一、什么是失语症？,定义：因脑部病损，病人在神智清楚，无精神衰退、感觉缺失、发音肌肉瘫痪等情况下，使原以习得的言语语言功能丧失所表现出的种种症状。包括对语言符号的感知、理解、组织应用或表达（即听、说、读、写）等一个方面或几个方面的功能障碍。,失语症的定义,失语症是由于大脑功能受损
5、所引起的语言功能丧失或受损(Benson)。,失语症的定义,失语症是由于脑损伤所引起的组织语言能力的丧失或低下，可以在以下方面出现困难（1）口语和书面语言（2）识别图片或物体（3）口语、书面语和手势的交流；（Ryan）,失语症的定义,失语症是由于脑的损伤所致的语言符号形成和解释能力的障碍，在语言学成分编码和译码效能方面多种语言的丧失或障碍（词形和较大语法单位）而且，这种障碍与其他智力水平不一致。除外痴呆、言语错乱、感觉缺失或者运动功能障碍，并且在词汇使用上减少，语法规则能力低下，听觉记铭度降低以及在语言输入和输出通路选择能力上的障碍。Darley,失语症的定义,失语症是一类由于脑的器质性病变所
6、致，在语言和作为语言基础的认知过程的后天性损害，特点是在语言的意思、形式或结构、应用或功能及作为语言基础的认知过程的降低和功能障碍，特点是语言识别、理解、记忆和思维，具体表现在听、说、读、写四个方面。（Chaipey）,失语症概念（鉴别）,因先天或幼年疾病，使语言未能获得建立，即无所谓丧失，语言功能虽有障碍，但不能称为失语症。意识障碍如谵妄、朦胧等状态，精神症状如缄默等，以及智力减退所致的语言障碍都不属于失语症。周围感觉与运动器官的障碍如使视、听器官的病变，导致听语及阅读困难的情况，不应与口语及文字的理解障碍混同。,失语症主要病因,1 脑血管病变2 脑外伤3 脑肿瘤4 脑组织炎症5 其它,常见
7、原因和发病率,常见的病因有脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、感染等，脑血管病是其最常见的病因。,发生率,Brust 曾观察了850名急性期患者发现21%有失语症，在美国的有关资料显示闭合性颅脑损伤患者失语症的发病率超过75%.我国的研究资料显示至少三分之一以上的脑卒中患者可产生各种言语障碍。,口语理解障碍（1）语音辨识障碍（2）词义理解障碍（3）话语理解障碍（4）听语记忆广度障碍,失语症临床表现,口语表达障碍（1）找词困难（2）语音障碍（3）言语失用（4）错语（5）杂乱语（6）语法障碍（7）刻板语（8）持续性言语（9）偶然性言语（10）复述障碍（11）模仿性言语,阅读障碍 阅读理解障碍 朗读障碍,书写
8、障碍 构字障碍 镜像书写 书写过多 书写惰性 错语书写 句法异常 象形写字 完全不能,典型症状,失语症症状学,命名障碍找词困难电报式语迂回现象答非所问鹦鹉学舌持续现象,失语症的言语症状,听觉理解障碍1、言语理解的过程：言语理解包括字词、单词及复句等不同层次，不同等级的理解，它是高水平的大脑功能的整合过程，包括:语音听辨别的能力、音义转换能力及足够的听觉记忆跨度。,失语症的言语症状,其中任何能力降低均会导致言语听理解不同程度损伤。人的听理解功能需要在声音水平、音素水平、词汇语义水平、句法水平及篇章水平上功能完整，在左侧大脑半球的感知、辨识、认识等“译码”功能完整的基础才能完成。,失语症的言语症状
9、,2、影响听理解的因素：（1）语言学因素：包括信息长度、句法结构的复杂性，多余的信息、词汇的失语频度，语义的相关性。（2）语言外因素：包括言语速度、停顿、重读等。（3）语境因素：包括交往环境的真实性、表情、声调等。,失语症的言语症状,3、听觉理解障碍类型：语义理解障碍 语音辨识障碍,失语症的言语症状,口语表达障碍发音障碍 说话费力,错语 错语，词意错语和新语。语音错语是音素之间的置换，如将“香蕉”说成“香猫”，词意错语是词与词之间的置换，如将“桌子”说成“椅子”新词则是用无意义的词或新创造的词代替说不出的词，如将“铅笔”说成“磨小”。,错语,语音错语(王黄)语义错语(苹果梨子）新语（桌子浑子）
10、,杂乱语 也称奇特语，在表达时，大量错语混有新词，缺乏 实质词，以至说出的话使对方难以理解。找词和命名困难 指患者在谈话过程中，欲说出恰当词时有困难或不能，多见于名词，动词和形容词。在谈话中因找词困难常出现停顿，甚至沉默或表现出重复结尾词，介词或其他功能词。常出现迂回现象。当面对物品或图片时，不能说出物品或图片名时称呼名障碍。,命名障碍,Adapted from:Brumback RA,Leech RW.:J Okla State Med Assoc.;87,103-111,1994,对事物命名时找不到合适的名称的语言表达障碍。,刻板语言 言语的持续现象 模仿语言,复述 在要求患者重复检查者说
11、的词句时，有复述障碍者，不能准确复述检查者说出的内容，如完全性失语患者，几乎完全不能复述。Broca失语患者表现为较长语句不能准确复述。有些类型失语症可以较好地复述，如经皮质性运动性失语，经皮质感觉性失语等。,言语的流畅性与非流畅性,语法障碍（1）失语法表达时多是名词和动词的罗列，缺乏语法结构，不能很完整的表达意思，类似电报文体，称电报式言语。（2）语法错乱指句子中的实意词，虚词等存在，但用词错误，结构及关系紊乱。,阅读障碍形、音、义失读形、音、失读形、义、失读,书写障碍书写不仅涉及到语言本身，而且还有视觉，听觉，运动觉，视空间功能和运动参与其中，所以在分析书写障碍时，要判断书写障碍是否是失语
12、性质，检查项目包括自发性书写，看图书写，写句，描述书写，听写和抄写。失语症的书写有以下常见种表现：,书写不能 构字障碍 镜像书写 书写过多 惰性书写 错误语法,构音障碍与言语失用的鉴别,分类与失语症状,运动性失语(Broca Aphasia,BA)感觉性失语(Wernicke Aphasia,WA)完全性失语(Total Aphasia,TA)传导性失语(Conduction Aphasia,CA)经皮质感觉性失语(Transcortical sensory A,TCSA)经皮质运动性失语(Transcortical motor A,TCMA)经皮质混合性失语(Mixed transcorti
13、cal A,MTCA)命名性失语(Amnestic Aphasia,AA)皮质下失语(Subcortical Aphasia SCA),汉语失语症主要类型,失语症古典分类一览表,不流畅 流畅(TA BA MTCA TCMA)(WA CA AA TCSA)理解差 理解好的 理解差 理解好的(TA MTCA)(BA TCMA)(WA TCSA)(CA AA)复述 复述 复述 复述 复述 复述 复述 复述差的 好的 差的 好的 差的 好的 差的 好的TA MTCA BA TCMA WA TCSA CA AA,失语症鉴别,Broca失语/运动性失语,Wernicke失语/感觉性失语,皮质下失语 以上所
14、述的失语症类型称为典型性失语，这些失语与大脑皮质言语中枢或连接皮质区的传导束中断的损害密切相关。近30年来，随着临床诊断技术的发展，如CT扫描、核磁共振（MRI）局部脑血流测定（rCBF）等的应用，发现单独皮质下病变时也可引起失语症。有的学者认为皮质下失语是急性深部病变的。,“远隔效应”，也有学者提出不同的看法，认为皮质下结构病变本身即可引起失语症，因此对导致此类失语症的机制仍有争论。常见类型有丘脑性失语和基底节性失语。此类失语在表现上与以上类型失语症相比缺乏典型性，所以又称为非典型性失语。,*约30%的失语无法明确归于哪一类。*非流畅性失语和流畅性失语的二分法。,流畅型与不流畅型失语,不流畅
15、型失语：语量减少，100字/分,说话不费力,短语不短.中间型失语:症状介于两者之间,交叉性失语（crossed aphasia),交叉性失语最初是用来描述左利手者左侧大脑半球受损造成的右侧偏瘫和失语（braimwell)或者右利手者右侧大脑半球受损所造成的左侧偏瘫和失语。当今交叉性失语被用来描述右利手者右侧大脑半球受损所致的失语症。,发病率:占失语症的不足1%2%.病因:和非交叉性失语不同，估计仅23%的交叉性失语是由于血管疾病所致（Boller），大多数是肿瘤和颅脑外伤。这个比率与传统的右利手左侧大脑半球受损所致的失语症主要由于血管疾病病因明显不同。,特征：交叉性失语很难按传统的失语症的类型
16、进行分类。大多患者有语法和书写障碍，听觉理解和命名受到影响较小。个别报道脑血管病造成右侧额叶损伤患者的失语症类似Broca失语的表现。,二、如何评价失语症？,失语症评定,总的目的是通过系统全面的语言检查发现患者是否有失语症及程度，鉴别各类失语，制定治疗计划。专门目的包括病因学，认知和交往能力方面的研究。听觉理解和口语表达是语言最重要的方面，应视为检查的重点。,国际上常用的失语症检查法,波士顿诊断性失语症检查（Boston Diagnostic Aphasia Examination,BDAE）此检查是目前英语国家普遍应用的标准失语症检查。此检查由27个分测验组成，分为五个大项目，会话和自发性言
17、语，听觉理解，口语表达，书面语言理解书写。该测验在1972年标准化，1983年修订后再版，（Goodglass&Kaplan 1983）此检查能详细，全面测出语言各种模式的能力。但检查需要的时间较长。,西方失语症成套测验（WAB kertesz 1983）是较短的BDAE版本，该测验提供一个总分称失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。WAB还可以测出操作商(PQ)和皮质商(CQ),前者可了解大脑的阅读、书写、运用、结构、计算、推理等功能；后者可了解大脑认知功能。该测验还对完全性失语、感觉性失语、传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。,日本标准失语症检查（Standard language
18、 Test of Aphasia，SLTA）是日本失语症研究会设计完成，检查包括听、说、读、写、计算五大项目组成，共包括26个分测验，按6阶段平分，在图册检查设计上以多图选一的形式，避免了患者对检查内容的熟悉，使检查更加客观。此方法易于操作，而且，对训练有明显指导作用。,汉语标准失语症检查,亦称中国康复研究中心失语症检查法（CRRCAE），此失语检查是参考了日本的标准失语症检查，在91年经中国康复中心语言治疗科按照汉语的语言特点设计，1990年编制完成，至今已对151例正常人和非失语症患者进行了测试得出常模，并完成了信度效度研究，正式在全国数百家医院应用。,此检查由30个分测验组成，分为9个大
19、项目，包括听理解、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听写和计算。此检查只适合成人失语症患者。在大多数项目中采用了6等级评分标准，在患者的反应时间和提示方法都有比较严格的要求，除此之外，还设定了中止标准。本检查是通过语言的不同模式来观察反应的差异，为避免检查太繁琐，在一些不同项目中使用了相同词语。,失语症的评价工具,感觉性失语,1、确定患者言语障碍的诊断和类型。2、衡量患者言语障碍的重症度，评定患者残存的交流能力，了解各种影响患者交流能力的因素。3、预测患者可能的康复进程及言语训练的效果。4、确定治疗目标，设计治疗方案和步骤，发现合适的交流代偿手段，以确保最大限度的恢复交流水平。,失语症评
20、价目的为什么要评价？,资料收集,初步观察,评测检查,总结判定,临床专科资料,一般状况,语言能力,综合性失语检查,单项语言检查,实用交流检查,整理,患者个人资料,判定,失语症评价的程序,波士顿失语症诊断测验（BDAE）西方失语成套测验(WAB)汉语失语症诊断测验（ABC）,标准化的失语症诊断测验,标准化的实用交流能力的评定,实用交流能力的评定（CADL）,主要内容（以WAB为例）,失语症诊断性测验,自发言语 听理解 复述命名 阅读 书写 相关认知功能,主要内容（例）：（1）自发语-情景画叙述：以对话及图片叙述的形式检测患者自发语的信息内容和流畅性；,主要内容：（1）自发语-视图命名,（2）听理解
21、：指出所听单词的对应图片或躯体部分，以“是”或“不是”回答提问，执行口头指令等；,（3）复述字句及数字等；（4）命名：说出实物或图片的名称，动物列名，语句完成回答，简短应答等；（5）阅读：语句理解，执行文字指令，字-图匹配，听字指字，朗读数字、字句，笔划辨别，字结构听辨，叙述字结构等；,（6）书写：自动书写（书写姓名等），序列书写，抄写，看图书写，描述（情景画）书写及语句听写，视物听写单词等；（7）相关认知功能：运用，运算、绘图、积木组合，以及RAVEN 检查等。,WAB分位图,分测验,AQ/CQ的计算,A项1个语言单位,Token test(标记测验),B项2个语言单位,Token test
22、(标记测验),D项4个语言单位,E项6个语言单位,指导语示例：（请指出）大的红的方形和小的蓝的圆形(E项),把红的圆形放在蓝的方形后面（F25）用红的方形碰一下蓝的圆形（F26）拿出蓝的圆形或者红的方形（F28）如果有黄的圆形，拿出红的方形（F32）,指导语示例,F项6-7个语言单位,句法规则,Raven test,瑞文测验,瑞文测验,瑞文测验,句法测验（Syntex test）,女儿把剪刀给爸爸,儿子追赶提着皮包的妈妈,失语症严重度的评价,实用交流能力检查,实用交际能力的检查法主要采用实际的生活用品进行刺激，在语言治疗师与患者相互自然交流中观察实用性传递功能的有无及水平，同时还能捕捉到交流中
23、各种对应策略（代偿反应、自我纠正等）的线索，便于治疗师从治疗的角度出发，指导和训练患者，使之能建立最有效的交流方式。,实用交流能力检查,日常生活交流能力检查（communicative abilities in daily living test，CADL）Porch交流能力指数（The porch index of communication ability PICA）；功能性交流图（The functional communication profile FCP）,实用性语言交流能力检查与失语症检查的不同点,检查类别 实用语言交流能力检查 各类失语症检查,测验对象的能力范围,观察日常生活的
24、交流活动,语言功能（听、说、读、写）等方面的障碍程度及各功能之间的平衡情况,检查用具及刺激方式,主要以日常生活用品为主，充分利用言语以外的表现形式,主要以图卡、字卡为主,检查方法,重视重现生活场面及相互之间的交往情况,对检查者给予刺激的反应情况,评分标准,以是否具有实用性为评分标准,语言功能方面反应正确与否为评分标准,检查结果分析,根据交流的实用性进行分类、分析功能障碍的代偿方法,失语症的类型、重症度分类,三、失语症的康复治疗,失语症恢复机制,病侧大脑语言网络的结构修补和功能重建对侧大脑相应代偿区语言网络的激活双侧语言网络的激活,失语症康复的机制,失语症恢复机制基本脑结构功能的动员高级脑结构功
25、能的动员,不同程度失语症的长期目标,失语症患者短期治疗目标的设制举例,训练开始的时间,正规的语言训练开始时期是病情稳定的第一周内（最好能够耐受集中训练至少30分钟），即可逐渐开始训练。,尽管发病3-6个月为失语症恢复的高峰期，但对发病2-3年后的患者，也不能下语言机能完全不会有恢复的结论（尤其是伴言语失用症者，即使经过很长的时间，也能得到不断的改善）。当然恢复的速度明显较早期慢。,失语症治疗方法,（一）刺激促通法 1.传统的刺激法（Schuell六原则）2.阻断去除法（Debloking）3.功能重组法（二）旋律语调治疗（Melodic Intonation Therapy）（三）实用交流能力
26、训练 1.PACE技术（Promoting Aphasic Communicate Effectivness）2.代偿手段训练,传统的刺激法（Schuell六原则）,1.给予适当的刺激2.给予强有力的刺激3.给予反复的刺激4.引出相应的反应5.选择性强化正反应6.以新刺激淡化错误,阻断去除法（debloking method）,此为Weigl所提倡的建立于简单再学习机制假设上的语言治疗法。研究者们认为大脑一定区域的损伤，造成某种功能的阻断，而影响到某种语言形式的活动不能正常进行，形成了失语症患者的不同语言形式中的语言功能的不同水平。,阻断去除法（debloking method）,他们还发现，
27、通过具体语言材料（词和句子）的选择性练习，可以促进语言恢复，这种恢复不只是只局限在所练习过的语言材料范围内，还可以推广到相似内容或相似结构的语言材料上。,残存形式泛化至关联形式,可以将未受阻断的较好的语言形式中的语言材料作为“前刺激”，引出另一语言形式中有语义关联的语言材料的正反应，而使“阻断”去除。Weigl强调在阻断去除的过程中，并未让患者有意识的注意学习的内容是什么，而在训练设计上，前刺激所运用的语言材料应需去除阻断的语言材料，应在语言功能上有某种关联，并要求前刺激的语言形式应是完整保留的。,阻断去除法（debloking method）,阻断去除法-单纯法,方法为，去除阻断的语言材料，
28、直接或间接地包含在前刺激的语言材料中。例如，对有呼名障碍而听理解相对好的命名性失语者，将练习呼名的目标词夹塞在一系列的单词中进行听刺激后，诱使患者将以前不能呼名的目标词呼出，此为正反应。特定的前刺激（此处为听理解）与需要驱除阻断的语言形式（此处为呼名）的单纯组合即为单纯法。,阻断去除法-连锁法,连锁法的例子为：对保留了朗读和单词临摹功能的混合性失语患者，以单词的抄写和朗读为前刺激，然后逐次进行去除呼名复述听写的语言形式的阻断。一般来说，单纯法见效快，但持续时间短，而连锁法因多种功能的参与，所达效果好，且维持的时间长。,阻断去除法-连锁法,阻断去除法是前刺激的语言形式与需去除阻断的语言形式的多种
29、组合进行的方法。连锁法的一系列语言形式的提示次序依患者的类型不同而不同。语言治疗师应在了解患者各种症状和掌握了该方法的操作的基础上慎重地设计，计划进行。,功能重组法,为Luria所提倡的方法。此学说的观点为，损伤干扰了功能系统，而恢复则是通过对功能系统残存成分的重新组织或再加上新的成份，而产生出一个适合于操作的新的功能系统。让患者把学会的或自行发现的新的认知策略作为操作的新的基础。比如，通过加强形象化的种种方法，有可能将记忆策略教给患者。,功能重组法,系统内重组:例如分解法系统间重组：例如与音乐、图画、符号重组,失语症的语言训练时间：,每周3-5日（慢性期每周1-3日）每日1-2次每次30-6
30、0分钟，耐受力差者也可从15-20分钟开始,失语症的语言治疗流程,失语症康复治疗的操作程序,（一）语言及相关障碍的评价与分析。（二）选择训练课题：1、内容：优先选用日常用语，尽量选择患者感兴趣、与职业或爱好有关的内容；2、难度：训练中所选课题应设计在成功率为70-90%的水平上。,（三）具体训练内容：,1、口语理解训练2、口语表达训练3、阅读与朗读训练4、书写训练,1、口语理解训练：,以听语刺激促通法（Schuells）为核心。（1）语音辨识（2）单词认知：指出所听单词的图片（3选16选1）（3）听语记忆广度：用同（2）方法（6选26选5）或用情景画进行（4）句篇理解：治疗师以语句或短文叙述情
31、景画的内容，令患者指出对应画面；患者听一小故事后，以“是”或“不是”回答相关问题（5）执行口头指令等,2.口语表达训练,（1）语音练习：在语音辨识练习基础上，运用功能重组法（Lurias）练习（2）自动语：利用序列语（如123.）、自己姓名等诱出言语（3）命名练习：利用关联词等诱导或运用阻断去除（debloking）法等（4）复述练习（字、词、句等）（5）叙述练习等,5、实用交流能力训练：包括PACE技术、代偿手段的应用（手势、画图表意、交流板或交流册、电脑说话器等）。,实用交流能力的训练原则,（1）重视常用的原则（2）重视传递性的原则（3）调整交流策略的原则（4）重视交流的原则,（1）充分理解患者；（2）尊重患者人格；（3）让患者对自身障碍有正确的认识；（4）注意正面引导，避免直接否定患者。增强患者的自信心，提高训练欲望。,康复治疗师的态度,失语症康复的整体框架,Disease疾病,Disability能力障碍,Handicap社会性障碍,Impairment功能障碍,脑出血,举例,失语症,交流障碍,社交环境不利,失语诊断性检查,实用交流能力评价,环境信息采集,语言功能训练,实用交流能力训练,设施改造环境调整,评价,治疗,刺激法,阻断去除法,功能重组法,PACE,CADL,科普宣教,家属谈话,政策契合,交流板,谢谢！,
