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1、定 义,是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。本章所述的是由细菌感染引起的尿路炎症。除细菌外，很多微生物侵入尿路均可以引起尿感，例如结核分枝杆菌、真菌、衣原体和某些病毒等,（一）病 因,尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见，占70以上，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。血性感染最常见致病菌-金葡菌,铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。,（二）发病机理,1感染途径(1)上行感染：是肾盂肾炎的主要感染途径病原菌经由尿道上行至膀胱，
2、甚至输尿管、肾盂引起的感染女性多见，因其尿道口接近肛门，且尿道短而宽；,1感染途径(2)血行感染病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染。此种感染途径少见金黄色葡萄球菌菌血症所致,1感染途径(3)直接感染 泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌偶可直接侵入到泌尿系统导致感染。(4)淋巴道感染 盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可从淋巴道感染泌尿系统，但罕见。,2易感因素(1)尿路梗阻(2)膀胱输尿管反流(3)机体免疫力低下(4)神经源性膀胱(5)妊娠(6)性别和性活动(7)医源性因素,急性膀胱炎的病理改变是粘膜充血、潮红，上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿和白细胞浸润。较重者有点状或片状
3、充血，并可出现粘膜溃疡。,（三）病理解剖,急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾，肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓肿，于一个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。,（三）病理解剖,（三）病理解剖,病灶内肾小管腔中有脓性分泌物，肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，炎症剧烈时可有广泛性出血。较大的炎症病灶愈合后可留下瘢痕。肾小球一般无形态改变。合并有尿路梗阻者，炎症范围常很广泛。,临床表现,尿感的临床症状可无、可轻、可重。（一）急性膀胱炎 占尿路感染中的60。主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，尿液常
4、混浊，并有异味，但一般无明显的全身感染症状。常有白细胞尿，约30有血尿，偶可有肉眼血尿。少数患者出现腰痛、发热，但体温常不超过380其致病菌多为大肠埃希菌,（二）急性肾盂肾炎 急性起病，多见于育龄妇女 1.全身感染性症状:发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在380以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。2.泌尿系统症状:有或无尿频、尿急、尿痛，排尿困难，下腹部疼痛，常有腰痛；一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。,临床表现,（三）慢性肾盂肾炎全身及泌尿系统局部表现均可不典型。一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管
5、功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。,临床表现,（四）无症状细菌尿是指患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状，可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史。致病菌多为大肠埃希菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，也可在病程中出现急性尿路感染症状。,临床表现,临床表现,急性肾盂肾炎,膀胱炎,无症状菌尿,尿路刺激征,腰痛,血尿,全身症状,实验室检查,中上输尿管点压痛肾区叩痛,有,无,无,无,有,仅有细菌尿,无,无,无,无,无,30%,有,可有,有,有,WBC ESR尿中WBC尿细菌培养阳性，血培养可阳性，肾
6、浓缩功能，可恢复,尿WBC，尿培养阳性，血培养阴性,并发症,（一）肾乳头坏死 是急性肾盂肾炎的严重并发症之一，常发生于肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，可并发革兰阴性杆菌败血症或导致急性肾衰竭。主要表现为寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。,（二）肾周围脓肿 常由重症急性肾盂肾炎直接扩展而来，致病菌常为革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌。多有糖尿病、尿路结石等易感因素。除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。凡是重症急性肾盂肾炎，治疗后病情仍加重者，应考虑有此并发症的可能。超声显像、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。宜使用强有力的
7、抗菌药物治疗，加强支持疗法，必要时考虑切开引流。,并发症,实验室和其他检查,（一）尿常规检查 白细胞尿、血尿、蛋白尿尿沉渣镜检白细胞5个/HP称为白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大镜下血尿：尿沉渣镜检红细胞数多为310个/HP蛋白尿：多为阴性微量肾盂肾炎患者尿中可见白细胞管型,(二）尿细菌学检查 1.尿标本的收集注意事项：晨起消毒外阴后，留取中段尿，尿液在膀胱内停留至少6小时；尿标本在室温下放置不超过1小时在应用抗生素之前或停用抗生素后5-7天留取尿标本。,重点,实验室和其他检查,(二）尿细菌学检查2.尿细菌定量培养 临床意义：尿含菌量105m1，为真性细菌尿，常为尿感尿含菌量在104105m1
8、者为可疑阳性，需复查；如为104m1，则可能是污染。,重点,实验室和其他检查,细菌学检查的假阳性的原因 1.中段尿的收集不规范，尿标本被白带污染；2.尿标本在室温下放置超过1小时才作检验；3.检验的技术有错误。,实验室和其他检查,细菌学检查的假阴性的原因 1.患者在近7天内用过抗菌药物；2.尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖；3.收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内。,实验室和其他检查,（三）其他实验室检查 1.血常规：急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移。血沉可增快。2.肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高等。,实验室和其他检查,
9、(四)影像学检查 注意：尿感急性期不宜作X线静脉肾盂造影检查(IVP)可作B超检查以排除结石、梗阻、反流、畸形。,实验室和其他检查,诊 断,典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难。凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。,诊 断,（一）急性膀胱炎尿路刺激征加尿白细胞增多，尿细菌培养阳性（二）急性肾盂肾炎根据全身、泌尿系统症状和体征，血尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性（三）慢性肾盂肾炎尿感反复发作史，血尿常规白细胞增多，尿浓缩功能下降，尿细菌培养阳性，影像学检查一侧肾脏缩小、肾盂形态异常,鉴别诊断,（一）尿道综合征常见于妇女，患者有尿频、尿急
10、、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。,鉴别诊断,本病膀胱刺激症状更为明显，一般抗生素治疗无效尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性。静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现。抗结核治疗有效，可资鉴别。尿路感染经抗生素治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。,（二）肾结 核,治 疗,治疗,（一）一般治疗急性期注意休息，多饮水，勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1g，每日3次，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长尿路感染反复发作者应积极寻找病因，及时祛除诱发因素。,治疗,（二）药物治疗1
11、急性膀胱炎(1)单剂量疗法：常用磺胺甲基异恶唑20g、甲氧苄啶0.4g、碳酸氢钠1.0g,1次顿服（简称STS单剂）;氧氟沙星0.4g，一次顿服；阿莫西林，3.0g，一次顿服。,治疗,（二）药物治疗1急性膀胱炎(2)短疗程疗法：目前更推荐此法：有效;耐药性并无增高;可减少复发，增加治愈率。可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素，任选一种药物，连用3天，约90%的患者可治愈。,治疗,（二）药物治疗2肾盂肾炎(1)病情较轻者：口服药物，疗程1014天。喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢菌素类,治疗,（二）药物治疗2肾盂肾炎(2)严重感染-住院治疗，应静脉给药氨苄两林1020g，Q4h;头孢噻肟钠2.0g，Q8h;头孢曲松钠1.020g，Q12h;左氧氟沙星0.2g，Q12h。必要时联合用药。热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程。,治疗,（二）药物治疗3.慢性肾盂肾炎 治疗的关键是积极寻找并祛除易感因素。急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。,Good-bye,
