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1、（一）运动可提高肌肉摄氧能力,血流量增加自主神经作用使血管平滑肌张力减弱，血管舒张，血流量增加从血液中摄取的氧增多活动肌肉氧耗增加，氧张力低下，血液和组织间的氧剃度扩大增多和乳酸堆积，血红蛋白氧分离曲线右移，扩大动静脉间氧分压差,（二）运动中的循环调节,、心率和心博出量、心输出量、血压、血管阻力和静脉回流、心血管的失健和健化,1、心率和心搏出量,心率轻至中等强度运动时，心率改变常与运动强度一致。运动强度每增加1MET，HR增加8-12次/分。轻量时增至100次/分中等量时可达150次/分极大量时可超过200次/分因此临床上用心率来衡量运动强度。HRmax=220-年龄（岁）。（15%个体差异）
2、,1、心率和心搏出量,心搏出量(SV)心搏出量的影响因素：心室收缩力；心室流出道和血管的阻力；回心血量。运动时，舒张期，回心血量，心肌收缩力，心搏出量不变或增多。运动时SV逐步增加，到40%-50%最大吸氧量时，SV不再增加，此后CO的增加主要依靠HR加快。,2、心输出量,心输出量每搏输出量心率 每分摄氧量动静脉氧分压差,、血压、血管阻力和静脉回流,血压运动中正常血压反应：收缩压（SBP）逐步升高，舒张压(DBP)没有显著变化，甚至可以明显下降，说明血管舒张机能良好。运动负荷每增加1MET，SBP增高5-12mmHg，一般可以达到180-220mmHg，但不超过250mmHg；DBP一般以95
3、mmHg为高限。,、血压、血管阻力和静脉回流,血管阻力运动中由于骨骼肌血管床的扩张，总外周血管阻力明显下降。,、心血管的失健和健化,健化（Conditioning）：训练后增强的能力容量。失健（Deconditioning）：不运动后失去的能力容量。经过健化运动而提高的功能发生退化 原有的心肺功能发生退化,运动对心血管系统的影响,二、常见导致心功能减退的因素,（一）影响心功能的因素（二）心力衰竭发作的诱因,（一）影响心功能的因素,原发性心肌收缩力减退心室的压力负荷（后负荷）过重心室的容量负荷（前负荷）过重高动力性循环状态心室前负荷不足,（二）心力衰竭发作的诱因,感染过度体力活动和情绪激动钠盐摄
4、入过多心律失常妊娠和分娩输液（特别是含钠盐的液体）、输血过快和（或）过多。洋地黄使用过量或不足。药物使用其他 出血和贫血、肺栓赛、室壁膨胀瘤、心肌收缩不协调、乳头肌功能不全等。,三、心脏功能评定,（一）心功能评定（二）运动心肺功能测定,（一）心功能评定,1、NYHA心功能分级2、运动试验3、应用代谢当量（MET）指导康复活动方法4、心脏超声评定心功能5、心脏导管检查测定心功能6、其他,NYHA心功能分级,级：体力活动不受限，一般的体力活动不引起过度的乏力、心悸、气促和心绞痛。级：轻度体力活动稍受限，一般的体力活动即可引起心悸、气促等症状。级：体力活动明显受限，休息时尚正常，但低于日常活动量即可
5、引起心悸、气促。级：体力活动完全丧失，休息时仍有心悸、气促。,运动试验,活动平板试验踏车运动试验手摇车,活动平板,踏车运动,手摇车,（二）运动心肺功能测定,1、观察的指标2、心肺运动试验的临床应用3、运动心肺功能测定的要求及方案的选择,观察指标,耗氧量代谢当量无氧阈最大心率（HRmax)、心率储备（HRR）血压反映通气变化的几个指标,最大耗氧量,Maximun oxygen consumption VO2max定义：每分钟身体最大消耗的氧量，衡量心肺功能与体力活动能力最好指标VO2max（ml/min）=HR（n/min）每搏量（ml）P动脉静脉（ml/100ml）,安静时约6%，最大运动强度
6、时可达14%16%。,代谢当量（MET）,以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指针。1MET相当于耗氧量35mlkgmin。判断心功能及相应的活动水平。最高METs的水平与心功能直接相关。,代谢当量（MET）,区分残疾程度。一般将最大METs-5作为残疾标准 指导日常生活活动与职业活动。注意职业活动(每天8小时)的平均能量消耗水平不应该超过患者峰值METs的40，峰值强度不可超过峰值METs的70一80，,代谢当量（MET）,制定运动处方。常用METs表示运动强度。此外METs与能量消耗直接相关，所以在需要控制能量摄取与消耗比例的情况下(例如糖尿病和肥胖症的康复
7、)，采用METs是最佳选择。在计算上可以先确定每周的能耗总量(运动总量)以及运动训练次数或天数，将每周总量分解为每天总量，然后确定运动强度，查表选择适当的活动方式，并将全天的METs总量分解到各项活动中去，形成运动处方。,无氧阈（anaerobic threshold),指运动时有氧供能尚不需要无氧代谢补充供能时的最大VO2值，即尚未发生乳酸性酸中毒时的最高VO2。反映了机体耐受负荷的潜能，同时也反映了乳酸盐含量和乳酸盐/丙酮酸比率在肌肉和动脉血中增加。取决于无氧代谢时乳酸产量，是运动时无氧代谢能力的标志。,最大心率（HRmax)、心率储备（HRR）,HRmax：最大运动时测定的最高心率。HR
8、R：是预计最大心率与实测最大心率的差值，反映了最大运动时心率增加的潜能。最大心率预计值=220-年龄（岁）或210-0.65年龄,血压,正常情况下，运动量越大，血压越高，收缩压增加大于舒张压得增加，而由于运动时外周总阻力下降，舒张压通常不变或稍下降。运动时血压不能正常上升反而下降表明左心室功能低下，要警惕冠心病心肌缺血的发生。,反映通气变化的几个指标,潮气量（VT）与深吸气量（IC）的比值（VT/IC）：运动时正常人VT通常小于静息时IC的70%，VT/IC罕见超过0.8。通气量（VE）、最大运动通气量（VEmax)与呼吸频率（RR）：VE常指每分钟进入或从肺中排出的气体量，等于VT与RR的乘
9、积。运动时VE与VT的关系：曲线关系。,呼吸储备：反映最大运动时的最大呼吸能力。二氧化碳通气当量与氧通气当量是死腔通气的指标之一。最大二氧化碳产量：反映机体清除代谢产物二氧化碳的量。血气分析的指标：比较运动前后各指标的变化。气体交换率（R）与呼吸商（RQ）：R表示外呼吸过程中肺内每分钟CO2排除量与每分钟O2摄取量之比。,2、心肺运动试验的临床应用,直接评定心脏功能容量和肺功能状态。评价运动受限的病理生理、功能损害的严重程度。呼吸困难的鉴别诊断（心、肺、肺血管等）。评定心血管和肺疾患治疗方式的效果。,评定外科大手术的危险性及预后。评估器官移植生存潜能（心脏移植、肺移植）。康复医学运动处方个体化
10、制定。运动医学、运动计划、训练方案的制定。劳动力评定。,3、运动心肺功能测定的要求及方案的选择,心肺运动试验的要求医务人员：运动试验需要在受过运动生理基础知识培训的医师指导下进行，并要求医务工作人员参加心血管急症处理培训学习，技师和医师熟悉运动过程中正常和异常反应，并能够认识或预防发生或将要发生的突然事件。,受试者准备：试验应在餐后2小时进行，禁烟，运动前12小时不进行过分的体力活动；暂时停用干扰运动反应药物。试验室准备：温度要求在21-23，配置复苏设备，如：常规抢救用药剂及静脉注射装置，氧气筒和抽吸装置，气管内插管和喉镜，除颤器等。,3、运动心肺功能测定的要求及方案的选择,禁忌症室内空气情
11、况：PaO270mmHg;FEV130%pred。近期心肌梗死。不稳定心绞痛。急性肺栓塞或者肺梗塞。-度心脏房室传导阻滞。,快速室性/房性心律失常。严重身体畸形未纠正者。严重的主动脉狭窄。充血性心力衰竭。未控制的高血压。神经系统疾病所致的运动受限。室壁动脉瘤。严重的肺动脉高压。,3、运动心肺功能测定的要求及方案的选择,可能出现的并发症：心动过缓的心律失常猝死（室性心动过速/室颤）心肌梗死充血性心力衰竭低血压和休克肌肉骨骼损伤严重疲劳，头晕，乏力，全身不适，身体疼痛和持续数日的疲乏等。,3、运动心肺功能测定的要求及方案的选择,运动方案的选择：运动量、运动时相、运动功率改变方式、运动器械极量运动方
12、案和次剂量运动方案连续运动和间歇运动递增功率运动和恒定功率运动功率自行车和平板运动,3、运动心肺功能测定的要求及方案的选择,平板运动：Bruce方案最常用。级1.7mph、10%坡斜度；级2.5mph、12%坡斜度；级3.4mph、14%斜度；各级运动3分钟。,四、心脏功能训练的基本方法,（一）有氧耐力训练（二）力量、抗阻和等长运动训练（三）作业运动或作业治疗（四）娱乐活动（五）心脏康复运动方案,（一）有氧耐力训练,定义：有氧运动或有氧耐力训练。目的：提高机体心肺功能，调节代谢，改善运动时有氧供能能力。特点：身体大肌群参与、强度较低、持续时间较长、规律的运动。,有氧耐力训练,适应症（1）不同程
13、度的心肺疾患。（2）各种代谢性疾病（3）其他影响心肺功能的情况如手术或重病后恢复期等。（4）维持健康，增强体能，延缓衰老。,有氧耐力训练,运动处方（1）运动形式（2）运动强度（3）运动时间（4）运动频率（5）运动量的调整（6）训练的实施,运动处方,运动形式：大肌群参与的活动，如：步行、慢跑、骑自行车、越野滑雪、滑冰、园艺、家务劳动等。,运动处方,运动强度常用指标：最大摄氧量的百分比最高心率的百分比代谢当量数自我感知运动强度分级无氧阈,运动处方,运动持续时间应结合运动强度、患者健康状况及体力适应情况而定。运动量=运动强度运动持续时间（强度与时间成反比）间断性运动：在基本训练期有若干次高峰靶强度，
14、高峰强度之间强度降低。连续性运动：指基本训练期的靶强度持续不变。,运动处方,运动频率取决于运动量的大小。若运动量大，使机体产生变化持续24-48小时，3次/周即可。若运动量小，最好每天都活动。推荐每周3-7次。,运动处方,运动量的调整训练后患者无持续的疲劳感和其他不适，不加重原有疾病的症状，是运动量最合适的指标。内容包括运动负荷和心脏负荷。增加运动负荷方式：时间延长、强度不变；也可强度增加、时间延长。增加心脏负荷方式：适当增加靶强度。,运动处方,训练的实施包括3个部分：准备活动 训练活动 结束活动。,运动处方,准备活动：目的是热身，运动强度较小，运动方式包括等张运动和大肌群活动，如医疗体操、太
15、极拳等；也可小强度耐力训练，如步行等。10-15分钟。,运动处方,基本训练活动：目的：产生最佳心肺和肌肉训练效应。30-60分钟达到靶强度的时间不宜小于10-15分钟。,运动处方,结束活动：目的：冷却方式：可以与训练方式相同，或放松体操、自身按摩等时间：5-10分钟,有氧耐力训练,注意事项用规范的方法确定运动强度有氧耐力训练前应进行身体检查注意循序渐进持之以恒根据季节变换和环境不同调整运动注意防止发生运动损伤针对不同疾病、不同人群、不同训练目的制定相应的运动处方表现为过度训练时应调整运动量或暂时中止训练,有氧耐力训练,有关训练的具体要求：穿戴宽松、舒适、透气的衣服，最好穿运动鞋。掌握个人能力的
16、限制，定期检查、修正运动处方，避免过度训练或训练不足。饭后或空腹时不做剧烈运动。运动时发现不适，应停止运动及时就医。药物治疗发生变化时，要注意相应调整运动方案。戒除不良生活习惯。运动训练后不宜立即洗热水澡。,有氧耐力训练,适应症：心肌梗死康复训练的后期、高血压病、慢性肺气肿等。禁忌症：各种临床情况不稳定的心肺疾病、传染性疾病以及重症关节病变等。,有氧耐力训练,机体对有氧训练的适应：心肺系统：每搏量增加，心输出量增大，动静脉氧差增加，VO2max提高；心脏离心性肥厚，心室壁增厚，心腔扩大，舒张末期容积增加，射血分数提高，每搏量增多。,骨骼肌组织：毛细血管数增多，毛细血管/肌纤维数目比增加，肌细胞
17、内肌红蛋白数量、线粒体数目和体积增大，氧化呼吸酶增多，活性提高，无氧阈提高，机体做功能力增强。,有氧耐力训练,作用增加机体功能性做功能力增进人们对生活的良好感觉减少心脏病、糖尿病、肥胖和癌症的发生，提高人们的生活质量延缓衰老，增加寿命有益调节代谢，防止某些代谢疾病的发生提高纤维蛋白的溶解活性提高机体免疫功能调节血压,有氧耐力训练,常用方法步行和慢跑骑自行车跳绳游泳,（二）力量、抗阻和等长运动训练,训练原则训练方法,力量、抗阻和等长运动训练,训练原则低水平急性发作至少7-8周后才能进行通过症状限制性运动试验排除禁忌症处方包括3组运动，每组重复1215次，每组形式间以30秒运动和30秒休息。冠心病
18、患者应保持正确呼吸节奏，应避免用力屏气。,力量、抗阻和等长运动训练,方法运动方式：握拳、上举、屈肘、伸肘、抬膝、侧举、提举、下按等，抗重负荷常采用哑铃、沙袋、实心球、弹簧、橡皮条、多功能肌力训练器等。运动量：强度为一次最大抗阻重量的40-50%；10秒内重复收缩8-10次/组，5组/循环，间休30秒，重复2循环，3次/周。,进度：开始时强度偏低，适应后，重量每次可增加5%。注意事项：强调缓慢的全ROM抗阻运动；大肌群为主；正确姿势和呼吸；避免双侧肢体同时运动，握拳不可太紧。,（三）作业运动或作业治疗,以各种模拟性作业运动以及家务活动来达到训练目的。根据心肺功能评定情况，选择恰当的活动方式。,（
19、四）娱乐活动,包括各种棋牌类活动和球类活动提高患者参加活动的积极性避免竞技性活动,（五）心脏康复运动方案,住院患者运动方案（期）：适用于心肌梗死后、心血管手术后、肺部疾病、周围血管疾病和其它心血管疾病的住院患者。在监测条件下进行，工作人员于患者的比例为1：1，并应具备心电监测和抢救的条件。目的：消除生理和心理不良反应，恢复日常生活活动能力，改善心肺功能，增加关节灵活性、肌力和耐力，提高体能。,心脏康复运动方案,门诊患者运动方案（期）出院后1周开始，持续8-12周。具有心电监测和抢救的条件，工作人员的患者比例为1：1到1：5，取决于患者的心脏功能、症状和心电图变化。目的：恢复体力、指导作业活动和正确的生活方式。,心脏康复运动方案,社区运动方案（期）出院后6-12周进行。患者应具备的条件：临床稳定或心绞痛减轻；心律失常已得到控制；了解运动中症状；有自我调节能力。社区应具条件：提供急救措施、设备和召之即来的急救队伍，工作人员和患者的比例为1：10，逐渐减少监测。运动试验和医学评定应持续3-6个月，以后每年一次或根据学要进行。目的：终身坚持运动。,复习要点,运动对心血管系统的影响概念：耗氧量、代谢当量、无氧阈、最大心率、有氧耐力强度指标 过度训练的表现影响心功能的因素影响心搏出量的主要因素运动试验在心脏病康复中的应用有氧耐力训练的适应证,
