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1、,多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS),中山大学附属一院急诊科 李玉杰,第一部分,定义概念及其演变,定义,指严重创伤、严重感染、大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原发病发生 24 小时后，同时或序贯发生两个或以上脏器功能障碍以至衰竭，不能维持内环境稳定的临床综合征,多个脏器衰竭=MODS?,慢性病终末期 出现脏器功能衰竭病因学不相关的疾病 同时发生脏器功能衰竭,单一器官衰竭,循环系统：休克急性肾衰竭急性呼吸衰竭*疾病过程中，功能最脆弱的器官最早发生衰竭，临床医学的进步，对单一器官衰竭的救治积累了经验。*新的挑战,多器官衰竭：命
2、名的演变,1973 Tilney 18 例腹主动脉瘤破裂，手术成功，病情稳定后不久出现肾衰竭，全身感染，心、肺、肝、胃肠、胰腺、CNS衰竭sequntial system failure序贯性系统衰竭Tilney NL,et al.Anun Surg,1973,178(1):117,演变（2）,1975 Baue1.结肠切除术 吻合口瘘，急性腹膜炎 尸检：肝坏死、肾小管坏死、肾上腺溶解、肺炎和肺纤维化等损害2.急性重症胰腺炎 胸腔积液、肺炎、肾小管坏死、肝坏死、胃肠道溃疡等损害3.二尖瓣和主动脉瓣置换术 动脉炎、肺水肿、肝坏死、肾衰竭、脾淤血multiple progressive or se
3、quential system failure进行性或序贯性多系统衰竭，70 年代综合征Baue AE,et al.Arch Surg,1975,110(2):779,演变（3）,1977 Eiseman 不同原发疾病导致的多个器官相继发生功能衰竭的综合征multiple organ failure,MOF多器官功能衰竭 概念和诊断标准Eiseman B,et al.Surg Gynecol Obstet,1977,144(5):323,演变（4）,1989 Bone感染引起的全身反应sepsis syndrome 全身感染综合征揭示了MOF 发病过程中的病理生理特征Bone RC,et al
4、.Crit Care Med,1989,17(3):387,MODS,*1991 ACCP/SCCMMODS 动态，演变，连续 dysfunction failure 终末期 早期干预SIRS(systemic inflammatory response syndrome)全身炎性反应综合征*1995 全国危重病急救医学会议MODS 病情分期诊断，严重程度评分损伤应激 SIRS MODS MOF,注意点,1.原发的致病因素是急性的，继发的受损器官远离原发损害部位2.原发损害和MODS有时间间隔（24 hr）3.受损器官原来功能基本正常4.各受损器官功能损害程度可以不同步,第二部分,发病机制,失
5、控的炎性反应,多种因素感染性 严重感染非感染性 创伤，烧伤，休克，胰腺炎，再灌注损伤等SIRS 失控的SIRS MODS,细胞因子和炎性介质的过度释放,免疫细胞:嗜中性细胞,巨噬细胞,内皮细胞细胞因子:TNF-,IL-1,IL-6,IL-8,PAF炎性介质:补体激活产物 C5a,白三烯,氧自由基,脂过氧化物,环氧化酶产物,蛋白水解酶,缓激肽,组织胺,5 HTSIRS：诱导阶段，细胞因子合成阶段，细胞因子级联反应阶段 继发性炎性介质导致细胞损伤（细胞膜和细胞器损害，血管损伤）,肠道细菌和内毒素的移位,生理环境：细菌库，内毒素库免疫器官：淋巴细胞，淋巴结，枯否细胞肠缺血、缺氧、再灌注损伤、营养障碍
6、屏障功能减弱,免疫功能抑制细菌和内毒素经肠壁/门静脉/肝进入体循环刺激有关免疫组织释放细胞因子和炎性介质“始动器官”“扩增器”,微循环障碍与缺血再灌注,创伤,出血,感染 休克 微循环障碍内毒素,细胞因子,炎症介质,再灌注（氧自由基）交感神经/缓激肽失衡 血管扩张血管活性物质,酸中毒 通透性增强红细胞刚性增加 聚集白细胞数量增加,活性增强内皮细胞损害,黏附分子表达增强 黏附微循环阻塞,细胞代谢障碍,中心环节 能量合成/消耗失衡*PG，腺苷，组胺，缓激肽，NO血管扩张低灌注，缺氧酸中毒 ATP 合成障碍*神经内分泌改变儿茶酚胺，皮质激素，胰高糖素，IR 高分解代谢蛋白质消耗体重降低，贫血，水肿，淋
7、巴细胞和免疫球蛋白水平下降心、肺、肝、肾、脑功能损害,凝血功能异常,血液系统：靶器官和病理基础组织损伤 III+VIILPS,TNF-,IL-1 直接激活内皮损伤，胶原暴露 EC、WBC 黏附凝血功能异常/DIC微循环障碍组织器官损害,细胞凋亡的异常,*低灌注，再灌注，毒素，皮质激素，氧化物，自由基，HSK，炎性因子（TNF-）等 促进细胞凋亡不同研究（模型、病例、细胞）结果不同免疫细胞 增加或减少不定 调控细胞 T细胞、巨噬细胞 加速 双相调节 效应细胞 PMN、EC 延迟（炎性因子/IL-10）靶器官细胞 加速 器官功能障碍相关基因 p53,c-myc/bcl-2,自由基损伤,缺血再灌注
8、自由基生成增加消耗抗氧化剂（VC，VE）氧化、过氧化、脂质过氧化自由基连锁反应加剧蛋白、酶、膜损害,CARS,compensatory anti-inflammatory responsesyndrome代偿性抗炎反应综合征炎性介质/抗炎介质失衡 糖皮质激素,PGE2,PGI2,IL-4,IL-10,TGF-抑制抗原递呈,抑制细胞因子产生免疫功能广泛受抑制,对感染高度易感,MARS,CARS+SIRS mixed antagonist response syndrome混合性拮抗反应综合征CARS期的病人表现SIRS特征,“二次打击”学说,biphasic strike/双相预激学说*首次打击
9、 严重创伤、烧伤、休克、严重感染、大手术、缺血再灌注、大量输血 自稳态失衡，激活状态*二次打击 感染、缺氧、组织坏死、细菌移位失控的SIRS，产生细胞因子和炎性介质激活补体、凝血、纤溶 瀑布效应（cascade effect）,MODS过程（1）,同源性：病因作用下多个器官同时发生功能 不全/衰竭序贯性：病因作用下，MODS发生相继出现,SIRS和MODS过程（2）,1.局限性炎症反应（local response）2.有限全身炎症反应（initial systemic response）3.失控性全身炎症反应（SIRS）4.过度免疫抑制（CARS）5.失代偿性炎性反应综合征（MARS）SIR
10、S/CARS/MARS MODS MOF,第三部分,临床表现,临床表现,原发疾病的表现受损系统器官功能障碍/衰竭的表现,第四部分,诊 断,MODS的分类,原发性：明确的损伤直接引起器官功能障碍 肺挫伤 急性呼衰 横纹肌溶解 急性肾衰 大量输血 凝血功能障碍继发性：非损伤的直接后果 与SIRS有关,诊断依据,*诱发因素：复苏不充分/延迟复苏，严重创伤、休克、持续存在的感染病灶，基础脏器功能失调，高龄，大量反复输血，坏死组织存留，外科意外，糖尿病，恶性肿瘤，产科意外，营养不良*SIRS，CARS，MODS，MOF,SIRS,1.体温 T 38/90 bpm3.呼吸 R 20 bpm/PaCO2 1
11、2109/L/10%符合2项或以上ACCP/SCCM 1991,CARS,外周血蛋核细胞HLA-DR表达 30%炎性细胞因子释放减少Bone 1997,MOF,呼吸功能 持续使用呼吸机5天,FiO2 0.4肾功能 Scr 176.8 mol/L或升高1倍肝功能 血清胆红素 34.2mol/L,ALT 2倍以上消化道 上消化道出血,应激性溃疡 24小时输血 400 mL Fry 1980,MODS和MOF（1）,器官或系统 功能障碍 功能衰竭肺 低氧血症需机械 进行性ARDS 呼吸支持 3-5天 PEEP10 cm H2O FiO2 0.50肝 血清胆红素 临床黄疸 34-50mol/L 胆红素
12、 AST,ALT正常2倍 272mol/L肾 少尿177mol/L,MODS和MOF（2）,器官或系统 功能障碍 功能衰竭胃肠 腹胀不能饮食5天 应激性溃疡需输血血液 PT/APTT 25%DIC PLT 8 109/L CNS 意识混乱,进行性昏迷 定向力障碍 心血管 EF降低 心血管对正性肌力 CI 1.5L/m2.min 药物无反应,Marshall评分系统（1996）,脏器系统 单位 0分 1分 2分 3分 4分呼吸(OI)mmHg 300 226-300 151-225 76-150 75肾脏(SCr)mol/L100 101-200 201-350 351-500 500肝脏(血胆
13、红素）mol/L 20 21-60 61-120 121-240 240心血管(PAR)10.0 10.1-15.0 15.1-20.0 20.1-30.0 30.0血液(PLT)109/L 120 81-120 51-80 21-50 20神经系统(GCS)15 13-14 10-12 7-9 6PAR=HR*CVP/MAP,中国标准,MODS病情分期诊断及严重程度评分标准 全国危重病学术会议 1995,MODS中国标准（1）,外周循环*无血容量不足:MAP=60mmHg;尿量=40mL/h;低血压时间持续4h以上 1*无血容量不足:50mmHg 尿量20mL/h;肢端冷或暖;无意识障碍 2
14、*无血容量不足：MAP50mmHg;尿量20mL/h;肢端湿冷或暖;多有意识恍惚 3心*心动过速;体温升高1,心率升高1520 bpm;心肌酶正常 1*心动过速;心肌酶(CPK,GOT,LDH)异常 2*VT,VF,-A-V B,CA 3,MODS中国标准（2）,肺*RR 2025 次/min;吸空气 60 mmHg 300 mmHg;P(A-a)DO2(FiO21.0):2550mmHg;X线胸片正常(具备5项中的3项即可确诊)1*RR 28 次/min;吸空气 50 mmHg 28 次/min;吸空气PaO2 50 mmHg;PaCO2 45 mmHg;OI 200mmHg;X线胸片示肺泡
15、实变1/2肺野(具备6项中的3项即可确诊)3,MODS中国标准（3）,肾*无血容量不足:尿量=40 mL/h;尿Na+、SCr正常 1*无血容量不足:20 mL/h 40mmol/L;SCr176.8 mol/L。非少尿肾衰:尿量 600 mL/24h，但SCr176.8mol/L;尿比重正常值2倍以上；34.2mol/L血清总胆红素17.1mol/L 1*ALT正常值2倍以上;血清总胆红素34.2mmol/L 2*肝性脑病 3,MODS中国标准（4）,胃肠道*腹部胀气;肠鸣音减弱 1*高度腹部胀气;肠鸣音近于消失 2*麻痹性肠梗阻;应激性溃疡出血(具备2项中1项者即可确诊)3凝血功能*血小板
16、计数2h;全身性出血不明显 2*血小板计数3s;优球蛋白溶解试验2h;全身性出血表现明显 3,MODS中国标准（5）,脑(修改Glasgow昏迷评分)*兴奋及嗜睡;语言呼唤能睁眼;能交谈;有定向障碍;能听从指令 1*疼痛刺激能睁眼;不能交谈,语无伦次;疼痛刺激有屈曲或伸展反应 2*对语言无反应;对疼痛刺激无反应 3代谢*血糖 5.6 mmol/L;血Na+145 mmol/L;pH 7.45 1*血糖 6.5 mmol/L;血Na+150 mmol/L;pH 7.50 2*血糖 7.5 mmol/L;血Na+155 mmol/L;pH 7.55 3 以上标准均需持续12h以上,第五部分,治 疗
17、,治疗,原发病处理针对发病机制环节重要脏器功能监护与支持,原发病处理,预防为主，积极治疗原发疾病，消除诱发因素*加强对休克、创伤、感染的早期处理，把治疗的重点放在第一次打击阶段，以消除产生过度炎性反应的条件*早期清除和控制引起败血症的炎症和感染，予以彻底清创排脓、隔离烧伤创面、早期骨折固定，根据感染部位、致病菌种类与药敏结果选择高效广谱抗生素；大面积烧伤在休克期即施行切痂，减少坏死组织对机体的毒性作用,拮抗细胞因子和炎性介质,TNF-,IL-1,IL-6,PGE2,NO,PAF,缓激肽,组胺应用单抗针对因子和受体应用针对因子和受体的拮抗剂增加抗炎因子的表达 IL-4,IL-10清除细胞因子和炎
18、性介质 CBP/CRRT 透析/滤过/吸附非类固醇类抗炎药（NSAID）糖皮质激素的应用,针对肠道细菌和内毒素移位,改善肠道供血和供氧选择性肠道去污 口服/静脉应用抗感染药物盲肠造口和结肠灌洗肠道喂养改善营养抗内毒素单抗或多抗CRRT 加吸附 高流量，大面积滤膜,微循环,血管活性药物使用抗凝剂应用，防治DIC,细胞代谢,维持有效循环，改善组织灌注提供有效氧供，改善局部氧输送纠正酸中毒营养支持,凝血功能,抗凝，补充抗凝物质，促纤溶防治DIC肝素/低分子肝素尿激酶，tPA中药 大黄承气汤,凋亡调控,Bcl-2 抗凋亡作用尚难确定,自由基清除,氧自由基，脂质过氧化物，NO抑制氧自由基生成 别嘌呤醇清
19、除自由基的酶 SOD清除自由基的物质 维生素A、C、E，葡萄糖中药 丹参,评价器官系统功能,*MODS病情隐蔽，发展演变迅速，临床表现多样*复习有关病史，评估器官易损性，对可能发生功能衰竭的器官系统予以积极支持*熟悉重症评分标准，每日进行评分，评价器官系统功能，指导治疗，估计预后,ICU常用评分系统,1974 TISS 治疗干预评分系统1981 APACHE 急性生理和慢性健康评分1983 SAPS 简化急性生理评分1985 APACH II1985 MPM 死亡概率模型1988 RIP Riyadh加强医疗大纲1991 APACH III1993 SAPS II1993 MPM II,呼吸系
20、统功能监测,*一般监护 呼吸的频率和幅度；临床听、叩诊；胸部X线检查；动脉血气分析*肺顺应性监测 分为静态顺应性（Cst）和动态顺应性(Cdyn)*气道阻力检测 食管压可反映肺内压，故肺内压能通过食道测压导管和流量仪进行监测*氧合监测 PaO2、PaCO2评价氧和二氧化碳运输的指标；混合静脉血氧饱和度（SVO2）是反映组织是否缺氧的指标之一，取决于心排量、组织耗氧量、血红蛋白浓度和动脉血氧饱和度等,呼吸系统功能支持,保持气道通畅氧疗机械通气 PEEP 小潮气量 允许性高碳酸血症 体外膜肺（ECMO）,心血管系统功能监测,心脏 心率，血压循环 尿量 胃肠黏膜pH(pHi)经皮氧张力(tcPO2)
21、,经皮二氧化碳张力(tcPCO2),脉搏氧饱和度(SpO2)*有创血流动力学 直接指标:中心静脉压(CVP),心排出量(CO),右心房压(RAP),右心室压(RVP),肺动脉压(PAP)和肺动脉嵌入压(PAWP)间接指标:心排指数(CI),每搏指数(SVI),体循环阻力指数(SVRI),肺循环阻力指数(PVRI),心血管系统功能支持,维持有效血容量血管活性药物防治心律失常,消化系统功能监测,胃肠黏膜pH(pHi)肝功能 酶 AST，ALT 凝血功能 蛋白质合成,消化系统功能支持,饮食 低脂肪、低蛋白、高糖类流质/半流胃肠外营养制酸剂保护肝功能 新鲜血浆、白蛋白，护肝药物防治肝性脑病人工肝,肾功
22、能监测,尿量尿比重，尿内容物血尿素氮、肌酐电解质,肾功能支持,维持有效血容量利尿剂维持水、电解质平衡透析疗法,脑功能监测,临床观察 意识 呼吸的类型 眼球活动 瞳孔的变化 病理反射的改变脑电监测 自发脑电 诱发电位（听觉、视觉）,脑功能支持,复苏等急救过程中 注意脑保护降低脑氧耗 镇静、止痉，控制性低温增加氧输送脱水、利尿剂应用,凝血系统功能监测,血小板计数、PT、APTT、TT纤维蛋白原浓度、3P试验、FDP浓度、D-D凝血因子的测定,凝血系统功能支持,依据凝血系统功能状况使用肝素，低分子肝素输注血浆、纤维蛋白原,代谢支持,*纠正胰岛素抵抗 应用胰岛素控制血糖*增加能量供给，保持正氮平衡 静脉应用复方氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素*尽可能经过胃肠道摄入营养,谢谢,
