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1、入 院,患者，李某某,女,12岁,以“反复腹痛3月余，加重3天。”为主诉入院。现病史：入院前3月余前无明显诱因出现上腹部闷痛不适，不剧，疼痛无向他处放射，发作无规律，疼痛与进食、体位无关，每日1-2次，持续数分钟，无盗汗，无发热，无午后低热，未重视，未治疗。此后上述症状反复发作，性质大致同前。3天前腹痛程度较前加重，发作次数较前增多，持续时间较前延长，每次发作持续半小时不等，伴头晕，大便呈稀水样，色黄，内见块状色暗物，伴腹胀，无返酸、嗳气，无恶心、呕吐、排黑便，无眼黄、尿黄等，进食较前减少，无便血、黑便，就诊闽清县医院查“上腹部彩超示：两侧腹、盆腔、肝肾间隙积液（腹水？其它疾患待排）；左肝内叶
2、及右肝前多发偏强回声结节（性质待定）；脾轻度肿大”，为求进一步治疗就诊我院，门诊查“全腹彩超示：1.肝内高回声区（性质待定）；2.腹水；3.左侧胸腔积液，建议其他相关检查”，门诊遂拟“肝多发占位：性质待查；腹水、左侧胸腔积液”收住院。自发病来，精神、睡眠尚可，小便正常，大便如上述，近3月余体重下降约10kg。,体格检查,T:36.4，P:88次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg，Wt：30Kg。神志清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大。肺部：双侧呼吸运动匀称，右肺叩诊音清，呼吸音清，未闻及干湿啰音,未闻及胸膜摩擦音，左肺呼吸音弱，叩诊实音，未闻及干湿啰音。腹部稍膨隆，中上腹有轻压痛，无
3、反跳痛，腹肌稍紧，余腹无压痛及反跳痛，全腹未触及肿块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分。双下肢无浮肿。辅助检查：2015-02-14（闽清县医院）上腹部彩超示：两侧腹、盆腔、肝肾间隙积液（腹水？其它疾患待排）；左肝内叶及右肝前多发偏强回声结节（性质待定）；脾轻度肿大。2015-02-15（我院）全腹彩超示：1.肝内高回声区（性质待定）；2.腹水；3.左侧胸腔积液。,血液检查,2015-02-16 凝血四项：凝血酶原时间(PT)15.9秒，国际标准化比值(INR)1.28，凝血酶原活动度69.0%，活化部分凝血酶原时间(APTT)45.6秒，活化部分凝血酶原时间比值1.34，纤维蛋
4、白原(FIB)2.26g/L，凝血酶时间(TT)17.0秒；2015-02-16 AFP+CA125+CEA+NSE：甲胎蛋白1.08ng/mL，癌胚抗原1.7ng/mL，CA125 710.20U/mL，神经元特异性烯醇化酶75.92ng/ml；,血液检查,2015-02-19 血常规+CRP(小儿)：红细胞计数4.161012/L，血红蛋白104.0g/L，血小板计数115109/L，中性粒细胞计数2.80109/L，白细胞计数4.30109/L，中性粒细胞百分比64.80%，C-反应蛋白25.16mg/L；2015-02-19 三蛋白+生化八项：总蛋白TP59.0g/L，白蛋白ALB25
5、.4g/L，白球比例A/G0.76，球蛋白GLB33.6g/L，尿素UREA1.4mmol/L，肌酐CREA40umol/L，UREA/CREA0.04，葡萄糖GLU4.74mmol/L，钾K4.61mmol/L，钠NA137.7mmol/L，氯CL104.1mmol/L，钙CA2.24mmol/L，阴离子间隙AG15mmol/L，渗透压OSM282mOSM/L，二氧化碳结合力C0223.5mmol/L；,影像学检查,2015-2-16肺部、腹部CT（我院）：“1.双肺散在炎症，建议治疗后复查；2.右侧少量胸腔积液，左侧中-大量胸腔积液；3.腹盆腔大量积液；4.肠系膜水肿增厚伴根部多发肿大淋巴
6、结；5.肠系膜纠集，部分肠管旋转移位，肠扭转待除；6.部分小肠积液伴气液平，不完全性肠梗阻可能；7.左肝内外侧叶交界处低密度灶，建议MR检查；8.右肝小钙化灶。,2015.02.16 肺部腹部CT,诊断和鉴别诊断？,2015年2月17日行腹腔胸腔穿刺,左侧胸腔穿刺引流，穿刺针进针深度为1.5cm,抽出淡黄色清亮液体240ml，予以接引流袋，胸水送生化，常规，找瘤细胞，细菌培养腹腔穿刺引流，穿刺针进针深度为0.8cm,抽出淡黄色清亮液体约240ml，予以接引流袋，腹水送生化，常规，找瘤细胞，细菌培养2015-02-17 胸水常规：有核细胞计数1420*106/L，李凡他试验2+，比重量少，淋巴细
7、胞%90%，中性粒细胞%1%，间皮细胞%9%，红细胞2+，透明度微浑，颜色黄色；2015-02-17 胸水生化：总蛋白TP47.6g/L，葡萄糖GLU5.26mmol/L，腺苷脱氨酶ADA55.9IU/L，乳酸脱氢酶LDH596IU/L；2015-02-17 腹水生化：总蛋白TP48.0g/L，白蛋白ALB21.6g/L，白球比例A/G0.82，球蛋白GLB26.4g/L，葡萄糖GLU4.57mmol/L，腺苷脱氨酶ADA62.1IU/L，乳酸脱氢酶LDH656IU/L；2015-02-17胸水腹水涂片未找到瘤细胞，见浆细胞，中性粒细胞，淋巴细胞，见脱落间皮细胞2015-02-25 结核菌涂片
8、检查：抗酸杆菌未检出；PPD试验阴性,2015.02.21小儿内科会诊,进一步治疗方案？,术中情况,腹腔小肠粘连明显，双侧卵巢及输卵管表面附着细小颗粒样肿物，左侧腹壁可见索条样凸起。可见少许淡黄色腹水,术中情况,可能诊断？,术后复查,2015.02.21胸片2015.02.26胸片2015.03.09全腹B超：右肝强回声斑，双肾实质回声稍增强2015.03.09肺部CT：双肺见弥散小结节影2015.03.06 CA125 155.10U/mL,2015.02.21;2015.02.26胸片,2015.03.09肺部CT,2015.02.27术中冰冻病理2015.03.06活检肿物病理,2015.02.27术中冰冻病理：慢性肉芽肿性炎2015.03.06病理：慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死，抗酸染色可见分枝杆菌，符合结核，抗酸阳性,
