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1、教学内容：,教学要求：,1、掌握心身疾病的概念2、掌握心身疾病的病因3、掌握心身疾病的诊断和治疗原则4、熟悉心身疾病的发病机制,心身医学（psychosomatic medicine）也称为心理生理医学，是一门从心身相关的角度研究人类健康和疾病的基本规律和防治方法的科学。,1935年成立了美国心身医学会，随后各国的心身医学会也逐渐成立，并进行了广泛的基础和临床研究。心身医学学术研究也经过了三个阶段。第一阶段 主要是研究神经症。第二阶段 是研究心身疾病，特别是八大心身疾病(高血压病、冠心病、消化性溃疡、神经性皮炎、支气管哮喘、类风湿、糖尿病、神经性头痛)。第三阶段 是对各科疾病进行心身两方面的综
2、合治疗，也称全人治疗或全人医学。,第一节 心身疾病概述,一、心身疾病的概念 心身疾病（psychosomatic disease）也称心理生理疾病（psychophysiological diseases)，是一类发生、发展和防治都与心理社会因素密切相关的躯体疾病，是心身医学的主要研究内容。,躯体器质性疾病,如原发性高血压、溃疡病等躯体功能性障碍,如神经性呕吐、偏头痛等。,心身疾病的概念的演变,心身疾病的概念在临床上一直有所变化，从权威的美国精神性疾病诊断治疗手册（DSM）来看，DSM-（1952）设有“心身疾病”一类；DSM-（1968）更名为“心理生理性植物神经与内脏反应”，定义为“由情绪
3、因素引起的单一器官系统的躯体症状”；分类则按累及器官，如哮喘为“心理生理性呼吸系统反应”。DSM-（1980）及DSM-R（1987）均用“影响身体状况的心理因素”分类。诊断标准为：有心理因素引起的躯体症状，心身有时间相关；躯体有器质性变化或明确的病理性过程（如呕吐）；不符合躯体疾病及神经症的诊断。,二、心身疾病的重要特征,1.心理社会因素在疾病的发生发展过程中起重要作用。2.体格检查可发现器质性疾患或具有已知的病理生理过程，如呕吐、偏头痛等。3.心身疾病通常发生在自主神经支配的系统或器官。,4.遗传和个性特征对心身疾病的发生有一定的关系，不同个性特征的人对某些心身疾病的易感性不同。5.同样性
4、质或强度的心理社会因素影响，对一般人只引起正常范围内的生理反应，而对心身疾病易患者则可引起明显的病理生理反应。,三、心身疾病的流行特征,1.频率分布我国有报道在综合性医院门诊初诊病人中，略高于13的病人是一般躯体疾病，不到13的病人是神经官能症，其余l3的病人是心身疾病。国外的调查结果：人群中心身疾病的患病率从不足10到60左右。,2.性别分布总体大致相似。溃疡病、冠心病、支气管哮喘、性功能障碍等以男性较多，而心动过速、心律不齐、神经性厌食症等以女性较多。3.年龄分布儿童期较少见，青少年期患病率开始增加，中年期达到高峰，中年后期略有下降，更年期患病率再次上升，老年期逐渐下降。,4.职业分布脑力
5、劳动者高于体力劳动者，城市居民高于农村居民。5.地区分布工业化水平高的国家和地区高于发展中国家和地区。,四、心身疾病的范围,Alexander最早提出七种经典的心身疾病：溃疡病，溃疡性结肠炎，甲状腺机能亢进，局限性肠炎，类风湿性关节炎，原发性高血压 支气管哮喘。,心身疾病分布于各个系统，种类甚多，主要分布在受植物神经支配的系统与器官。,分类：.皮肤 荨麻疹、湿疹、银屑病、皮肤瘙痒症、神经性皮炎、斑秃、脱发等。.运动系统 书写痉挛、关节炎、腰背痛、局部肌痉挛等。.呼吸系统 支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽、喉头痉挛等。,.心血管系统 原发性高血压、冠心病、冠状动脉痉挛、神经性心绞痛、阵发性
6、心动过速、功能性早搏、雷诺病、原发性循环动力过度症等。.消化系统 消化性溃疡、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、慢性阑尾炎、慢性肝炎（乙肝）、慢性胰腺炎、神经性厌食、食管痉挛、贲门痉挛、幽门痉挛等。,.泌尿、生殖系统 神经性尿频、蛋白尿、性功能障碍、月经失调。.内分泌系统 甲亢、甲减、糖尿病、肥胖病、心因性多饮、尿崩症。,.神经系统 紧张性头痛、偏头痛、多发性硬化症。.免疫 类风湿性关节炎、红斑狼疮、结节性动脉周围炎、癌症、过敏性疾病。,第二节 心身疾病发病机制,一、心理动力理论代表人物：“心身医学”学派的创始者Alexander 这一理论主要强调了潜意识心理冲突在各种心身疾病发生中的作用。该理论认为心
7、身疾病的发病主要取决于三个方面：个体潜意识中有未解决的心理冲突；某些身体器官对疾病的易感性；自主神经系统功能的过度活动性。,心理冲突在交感神经亢进基础上可造成原发性高血压、甲状腺功能亢进等；心理冲突在迷走神经功能亢进的基础上可造成哮喘、溃疡病等。,二、学习理论认为：某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应，如情绪紧张、呼吸加快、血压升高等；由于个体素质上的差异，或特殊环境因素的强化，使得这些习得性心理和生理反应可被固定下来而演变成为症状和疾病。例如：儿童呕吐,心身障碍有一部分是习得的，其中有的属于条件反射性学习，如哮喘儿童可因哮喘症状获得父母的倍加照顾，症状因此被强化而固定下来。有的是通过
8、观察或认知而习得的，如儿童的有些习惯可能是对成人的模仿，因为这些习惯的养成中并无强化的影响。紧张性头痛、过度换气综合征、高血压等许多心身疾病症状的形成，都可以用行为学习理论做出解释。,Miller等关于“植物性反应的操作条件反射性控制”的实验，说明人类的某些具有方向性改变的疾病可以通过学习而获得，基于此原理提出的生物反馈疗法和其它行为治疗技术，被广泛地应用于心身疾病的治疗中。,三、心理生物学理论近年的研究表明，心理-神经途径、心理-神经-内分泌途径和心理-神经-免疫学途径是心理社会因素造成心身疾病的重要的心理生理中介机制。,文献：精神应激与冠心病的发病机制,第三节 心身疾病的病因,一、心理因素
9、二、社会文化因素三、生理因素,一、心理因素,1、负性情绪2、人格特征及行为类型,1、负性情绪与心身疾病,情绪 生理变化情绪是心身联系的桥梁和纽带。,强烈、持久的精神紧张状态 生理功能改变 躯体的薄弱环节和易感器官上的器质性病变,负性情绪与循环系统疾病的关系,研究：Hemingway 等回顾了 8 项关于抑郁与冠心病相关性的前瞻队列研究,全部研究均支持抑郁是冠心病的危险因素且影响预后。在冠心病伴有重度抑郁的患者中,再发心血管事件及病死率均明显增加。Wasserthiel 等研究发现 60 岁以上人群中随着抑郁症状的加重,其引发的猝死、AMI、卒中等事件亦逐渐增加,抑郁症量表计分每升高 5 个单位
10、,患者死亡的危险度就上升 25%。,Denollet 等进行大规模的前瞻性研究证实,焦虑和心脏性猝死(sudden car diac death,SCD)有高度的相关性,且存在剂量依赖关系。,临床病例：1.英国著名生理学家亨特（性情急躁，冠状动脉供血不足）曾经说过，自己将死在惹他真正动怒的人手里。预言实现了，在一次医学会议的争论中，他受到精神刺激，在盛怒之下，心脏病猝发，当场身亡。,2.27岁男性 A 型行为者,与人激烈争吵,愤怒之际突发剧烈胸痛,心电图和酶谱均证实为广泛性前壁与高侧壁AMI,频发室早。3.视频,负性情绪与消化系统疾病的关系,Tudor RB(1967)综合报导儿童溃疡病409
11、例，有情绪因素的为17%;Robb JD(1972)报导儿童十二指肠溃疡49例，有情绪因素的占58%;笔者(1983)报导儿童溃疡病74例中，有心理因素的占21例(28%)。这说明心理因素与儿童时期溃疡病的发病有密切关系。,愤怒、激动、焦虑、恐惧都能使胃液分泌和酸度升高，抑郁、悲伤则可使胃液分泌减少和胃肠蠕动减慢，长期焦虑还可使充血的胃粘膜糜烂。,小儿厌食 门诊的统计资料，长期厌食由疾病引起的只占11%，余均为父母不注意饮食的心理卫生习惯有关。情绪障碍是小儿厌食的最常见原因。强迫喂食 进食时训斥小儿 入托（小儿误认为父母不爱他而出现忧虑情绪）功课负担过重 机制：大脑皮层和下视丘发生抑制，使消化
12、液分泌减少，胃肌张力降低而引起厌食。亦有研究证明(Leibowitz SF，1988)，5-羟色胺有使食量减少、进食时间缩短的抑制进食作用。,负性情绪与呼吸系统疾病的关系,愤怒、恐惧、抑郁和焦虑等不良心境诱发或加剧哮喘。机制：在哮喘发病的过程中，不良心境既可使情绪中枢所处的大脑边缘系统抑制下丘脑的神经分泌细胞，使脑垂体的促肾上腺皮质激素分泌减少，所以肾上腺皮质激素分泌也会减少；不良心境又可以通过影响情绪中枢和下丘脑前部，从而促使迷走神经兴奋，释放出的乙酰胆碱增加。上述双重作用都可以引起哮喘的发作。哮喘与不良心境互为因果，哮喘患者常常处于疾病发作恐惧发作的恶性循环之中。,2、人格特征及行为类型,
13、行为类型：是指面临环境事件所表现的特异活动与情感的复合体。,A型行为模式与冠心病 1959年Freidman与Roseman提出A型行为模式与冠心病发病相关。,A型行为模式的典型特征为 1、好胜心强 2、竞争性强 3、工作努力且雄心勃勃 4、时间紧迫感强 5、变换不定的敌意，不耐烦,西方协作组研究计划（WCGSP）,研究说明，A型行为类型不是冠心病发病后出现的行为改变，而是冠心病的一种危险促进因素，故有人将A型行为类型称为“冠心病个性”(coronary-prone individuals)。世界心肺和血液研究协会(NHLBI)也于1978年确认A型行为属于一种独立的冠心病危险因素。,国内近年
14、来使用问卷式A型行为调查表进行临床研究也初步说明，我国冠心病人的A型行为也明显高于正常人。,D型人格-冠心病检测因子,荷兰学者Denollet经过长期追踪观察，提出新的冠心病检测因子-D型人格。D型人格包括2个稳定的人格特质，即负性情绪（negutive affectivity.NA）和社交抑制(Social inhibition.SI)。在D型人格量表中，如果NA和SI两个分量表得分同时高于中位数，可以评定为D型人格。,D型人格特征表现在对生活悲观、担忧、紧张、不愉快、容易愤怒，不能体验积极情绪，担心遭到拒绝和不赞同，常向他人倾诉其负性情感，D型人格者与其他人的联系很少，尤其与陌生人在一起时
15、感到不舒服。,1995年Denollet报告，105例心肌梗死后死亡的病例中，73%是D型人格。因心血管因素引起死亡者中，D型人格者是非D型人格的6倍，提示D型人格对冠心病预后有不良影响。D型人格结构中包括抑郁情绪，耗竭感等负性情绪及社会性压抑。具有D型人格的患者治疗效果和预后都比非D型人格患者差。因此D型人格还可对预后、健康受损状况进行预测。,例：冠脉痉挛的病人,C型行为模式与癌症,C型行为特征（1）行为上过分与人合作、理智、协调、姑息、谦虚、谨慎、自信心差、过分忍耐、回避矛盾、好屈服于外界权势等；（2）情绪上易愤怒且不也向外发泄，而生闷气，易焦虑、抑郁等。,二、社会文化因素 社会文化因素一
16、般指人们的生活和工作环境、社会人际关系、家庭状况、角色适应和变换、社会制度、经济条件、风俗习惯、社会地位、职业、文化传统、宗教信仰、种族观念等诸多方面的因素。,德军包围了苏联的斯大林格勒，城内很多的苏联人面对大军压进的德国人，一夜之间出现了高血压。这就是史上非常有名的“围城高血压”事件。,在战争年代和自然灾害地区，甲亢的患病率显著增加。第二次世界大战期间，法国、波兰、丹麦等遭受德国袭击严重的国家，甲亢病人大大增加。,四川地震期间，出现急性心律失常，甚至心脏病发作的患者明显高于震前。,43岁的张女士，突然头晕、头痛、心悸，经心脏科医生诊断为高血压，并制订了相应的治疗方案。但她服药20多天后，血压
17、波动很大，仍旧不稳定，不适感更加明显，只好住院治疗。住院两个星期，上述症状好转不明显，于是到心理门诊就诊。她向心理医生讲述了一些情况：丈夫半年前被安排到外地工作至今仍未被调回，为了照顾读初中的孩子，她辞掉了工作，生活很空虚。此外，为了保持身材，她曾服减肥药，感觉全身不适，担心药物毒副作用伤害身体。心理医生分析认为，张女士的高血压应属于心身疾病，血压的不稳定状态与其交感神经不协调活动有关。丈夫外出、自己放弃工作，导致她人际交往减少，不良情绪无从分散、转移；生活的空虚，使她有更多的空闲时间去“体验”身体的不适，加重了紧张情绪；减肥药带来的不适，使她过分紧张。所有这些因素，都可能使其交感神经活性亢进
18、，血压升高。根本的措施是，消除不良情绪产生的原因，并增强应对生活事件的能力。在经过半年的心理调适之后，张女士的血压恢复了正常。,病例：,傅女士今年30岁，性格柔顺，一向内向少言。15岁时，她患上了哮喘。因为控制得一直还不错，一年只发作一两次。可是最近一年，发作的次数不断增多，程度也日渐加重。最近两个月内已经发作了5次，而且每次不得不到医院输液、吸氧才能控制。原来，3个月前她离婚了，情绪一直非常低落。两个月前，一直最疼她的母亲也因病去世了。经历这样的打击后，她的哮喘越来越严重了。傅女士在经过离婚、丧母等不良生活应激事件后，出现了明显的抑郁心境，当生活环境中存在着可以使人出现哮喘的特异性过敏性抗原
19、，或者使人出现上呼吸道感染的致病源时，就十分容易导致哮喘的发作。,胡小姐大学毕业后到一家外资企业工作，薪酬虽然很高，但要面对激烈的竞争，心境经常难以平和。几个月下来，她就逐渐感到身体不适，食量增加了，身体反而消瘦了，而且还心慌、手抖，变得越来越容易激动。她不得不到医院检查，结果诊断为甲亢。,张先生是个生意人，今年50岁了，性格比较内向。遇到不如意的事情时，即使心里又烦恼又愤怒，也不会表现在脸上，当然他也不会找人聊。他的观点是，能不求人就不求人。最近一段时间他心情比较烦躁，因为年近七旬的父亲突然生病住院；22岁的女儿大学毕业还没有找到称心的工作；他的销售商最近频频拖欠他的货款，他只好拖欠原料供应
20、商的货款，而原料商又频频找他催款，还拒绝给他供应原料，生产无以为继，弄得张先生焦头烂额，心力交瘁。4年前他就有糖尿病，通过服药，血糖控制一直还算稳定。这段时间却明显感到全身乏力。到 医院复查，空腹血糖已达到14.7毫摩尔/升。医生提醒他要尽快控制血糖，否则有发生严重并发症的危险。,相关研究：,科学家通过对1150名成年人的前瞻性研究发现：对生活满意度差、应激状态、神经质个性等均与哮喘的发病相关。与健康人相比，成年哮喘患者人际关系敏感、恐惧、焦虑、抑郁、敌对、偏执、有更多的强迫症状等，这些心理障碍转而又成为哮喘发作的诱发因素，如此形成因果循环，病情就会不断加重。,有研究表明，35%40%的哮喘患
21、者经暗示可诱发支气管收缩，也可经暗示而缓解，非哮喘者则没有这种反应。平时有不健康的心理表现和心理障碍者哮喘发作死亡率高。有些哮喘患者进入医院后虽然没有经过治疗，但症状却明显减轻，这可能与紧张情绪的缓解、安全感的增强有关。研究还发现，40%的哮喘患儿哭泣时喘息加重；在看惊险影视镜头或突然受到责骂时，都会引起哮喘发作。,临床研究发现，80%左右的甲亢患者在发病前，曾经有过突然强烈的或长期缓慢的精神刺激诱因。国外有人研究了相关日常生活事件和甲亢发病之间的关系，对新诊断的208例甲亢患者与320例的对照组进行了比较，结果表明，甲亢患者在发病前12个月内经历了较多的紧张性事件。机制：心理紧张可致免疫系统
22、功能改变，肾上腺皮质激素和交感神经系统的改变可能是紧张所致免疫抑制效应的中间环节。也有人提出这样的观点：精神创伤使中枢神经系统和下丘脑垂体肾上腺轴功能紊乱，导致机体的免疫监视能力降低，甲状腺刺激免疫球蛋白产生增多，进而发生甲亢。,有人将青少年糖尿病病人与患有其他慢性疾病的病人进行对照研究后发现，糖尿病患者双亲去世和家庭破裂的严重生活事件远远多于患有其他慢性疾病的病人，而且77%的这类严重生活事件都发生在糖尿病发病前。有资料表明，美国黑人中死于糖尿病的人比白人高一倍多。原因就在于政治上受到歧视，生活上动荡不安，使黑人经历的不良生活事件比白人更多。,大量临床研究资料表明，生活事件与糖尿病的代谢控制
23、也密切相关，一些糖尿病患者在饮食和治疗药物不变的情况下，会因为生活事件的突然袭击，而使病情在一夜之间迅速加剧，甚至出现严重的并发症。另有研究证实，安定的情绪常常可以使糖尿病病情缓解，而忧郁、紧张和悲愤等情绪则常常导致病情加剧或恶化。,机制：当人处于紧张、焦虑、恐惧或受惊吓等应激 状态时，交感神经兴奋，抑制胰岛素分泌，使血糖升高。同时，交感神经还作用于肾上腺髓质，使肾上腺素的分泌增加，间接地抑制胰岛素的分泌和释放，从而导致糖尿病。,三、生理因素,生理因素又称生物躯体因素，它包括微生物感染、理化和药物损害、遗传和成熟老化、营养代谢、先天发育、器官机能状态、免疫和变态反应，以及性别、年龄、血型、体型
24、等等。,心身医学的理论认为，生理因素是心身疾病的始基，社会因素主要是通过生理变化的调节，才能导致或加重躯体疾病。所以心身疾病的生理因素也就集中于对生理始基的研究。,生理始基，即某些心身疾病患者发病前的生理特点。它决定着个体对疾病的易患性，及所患疾病的种类。eg.河南林县红旗渠与食管癌高发eg.加拿大伞兵作调查，经过16周紧张军训之后发现，63例原来胃蛋白酶原高的一组，有9例发生十二指肠溃疡，而胃蛋白酶原低的一组无一例发生溃疡病，这种胃蛋白酶原增高可以称为溃疡病的生理始基。,胃蛋白酶原增高为溃疡病的生理始基；高甘油三脂血症是冠心病的生理始基；高尿酸血症是痛风症的生理始基；高蛋白结合碘是甲状腺机能
25、亢进的生理始基。,几类心身疾病的生理始基,第四节 心身疾病的诊治原则,一、诊断原则1、确定躯体症状有明确的病理生理过程及临床躯体症状，阳性体征及实验室检查的异常发现。2、躯体疾病的发生发展与心理社会因素密切相关,3、排除神经症等心因性疾病和其他精神疾病。神经症以心理症状为主，伴随的躯体症状往往具有多系统多器官性质，无实质性病理生理过程和组织损害，临床检查大多没有阳性发现。,二、心身疾病的诊断程序(l)病史采集：除与临床各科病史采集相同外，还应注意收集病人心理社会方面的有关材料，例如心理发展情况、个性或行为特点、社会生活事件以及人际关系、家庭支持等，从中初步寻找与心身疾病发生发展有关的一些因素。
26、,(2)体格检查：与临床各科体检相同，但要注意体检时病人的心理行为反应方式，有时可以从病人对待体检的特殊反应方式中找出其心理素质上的某些特点。,(3)心理学检查：对于初步疑为心身疾病者，应结合病史材料，采用交谈、座谈、行为观察、心理测量直至使用必要的心理生物学检查方法，对其进行较系统的医学心理学检查，以确定心理社会因素的性质、内容和在疾病发生、发展、恶化和好转中的作用。,(4)综合分析：根据以上程序中收集的材料，结合心身疾病的基本理论，对是否心身疾病、何种心身疾病、由哪些心理社会因素在其中起主要作用和可能的作用机制等问题作出恰当的估计。,三、治疗原则,1、心身兼治的原则2、心理干预目标（1）消
27、除心理社会刺激因素（2）消除心理病因（3）消除生物学病因,四、预防,心身兼顾，三级预防 第一级预防 第一级预防是防止社会-心理因素长时期反复刺激并导致心理失衡的主要措施。培养比较完整的健康心理素质，提高应付危险因素的能力是预防心身疾病的基础。,实验：,美国加利福尼亚州洛玛林达大学的研究人员将16位受试者分为两组，第一组被告知将要看一部有趣的电影，第二组则没有被告知。结果发现，与第二组不知道要看电影的人相比，第一组受试者在看电影之前，血液中氨多酚（一种会使人愉快的物质）的含量高出27%，生长激素含量高出87%。在观看电影的过程中，人体内这类物质的水平依旧呈上升趋势，而且在之后的1224小时内依然
28、保持着较高的水平。,“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”-内经上古天真论,第二级预防 二级预防是防止心理功能失调进一步发展为心身疾病。对心理功能失调进行早期诊断和干预是二级预防的核心。,医者先医其心，而后医其身，其次医其病。-华佗,第三级预防 第三级预防是针对患者在经历心理失衡、功能失调进入躯体疾病阶段情况下防止病情恶化的重要措施。这个阶段不仅依靠有效的药物，还应充分估计心理咨询和心理治疗的作用。,关于心身疾病的诊断与防治 主要是一些原则。虽然在临床工作的医生很少按我们的介绍做出心身疾病的诊断，但本章的教学目的是要帮助学生建立起新的医学模式，至少应在脑子里树立起生物、心理社会医学模式的观念。在考虑到生物因素的同时，要认识到心理社会影响因素在疾病发生、发展过程中的作用意义，在临床药物治疗的同时，主动、有意识地运用心理干预的方法来提高医疗质量。在防治方面可以适当突出行为矫正的介绍。,
