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1、教学内容,1.外科感染的概述定义、特点、处理原则2.常见软组织感染（疖、痈、急性蜂窝织炎、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎）3.手部感染（甲沟炎、脓性指头炎）4.全身性感染5.破伤风6.自学：气性坏疽,感染：,外科感染(surgical infection)：,指需要外科手术治疗的感染性疾病或创伤、手术、烧伤及介入性诊疗操作后并发的感染,致病微生物侵入人体所引起的局部和全身性炎症反应的病理过程,一、外科感染定义,外科感染的特点,1多为多种细菌引起的混合感染。2大部分病人有明显的局部症状和体征；3.感染常集中于局部，发展后可导致坏死、化脓，愈后形成瘢痕，影响功能。,二、外科感染分类（一）,按病菌种类和
2、疾病性质分为非特异性感染 特异性 感染,二、外科感染分类(二）,按病变进程分类,慢性感染,亚急性感染,急性感染,二、外科感染分类(三）,二、外科感染分类(四）,二、外科感染分类(五）,三、外科感染病因,三、外科感染病因,四.外科感染的结局,全身扩散,转化为慢性感染,局限化-脓肿,炎症吸收消退,五、临床表现,1.局部表现：红、肿、热、痛、功能障碍2.全身症状：畏寒、发热，头痛、乏力、纳差，呼吸、心跳加快等，严重者伴休克、多器官功能衰竭。3.特异性表现,六、辅助检查,1.实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例增加。2.影象学检查,浅表脓肿:局部有波动感,深部脓肿:深压痛,穿刺可抽出脓液,预防：pr
3、evention一、防止病原微生物侵入：卫生、创口处理二、增强机体的抗感染能力：1、改善病人的营养状态 2、积极治疗原有疾病 3、有效的特异性免疫疗法：如破伤风等 4、合理使用抗菌药三、切断病原菌传播环节：,六、处理原则,（一）局部 1.制动、休息 抬高患肢,2.药物外敷 鱼石脂软膏、金黄散外敷。局部肿胀者：50%硫酸镁溶液湿热敷,3.物理疗法:红外线 频谱仪 超短波理疗,4.脓肿形成 切开引流（碘纺纱条、生理盐水纱条、凡士林纱条）,六、处理原则,（二）全身 应用抗菌药、清热解毒类中药 支持疗法：加强营养、维持体液平衡 对症：降温、止痛、保暖,七、护理,1.非手术治疗者:采取相应的措施防止炎症
4、扩散.2.手术治疗者:定期换药,第二节 浅部软组织急性化脓性感染,浅部软组织感染,是皮肤、皮下组织、淋巴管和淋巴结、肌间隙及其周围的疏松结缔组织间隙等软组织的外科感染。,几种常见的软组织急性化脓性感染,疖痈蜂窝织炎淋巴管/结炎（丹毒）,一、疖(furuncle),疖：单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染致病菌：金黄色葡萄球菌,初期为红、肿、痛的小结节，后逐渐肿大，化脓后呈白色，破溃可见黄白色脓栓。,辅助检查,血常规：白细胞升高，中性粒细胞升高脓液细菌培养,处理原则,早期:2.5%碘酊消毒，外敷鱼石脂软膏/玉露散 局部理疗：热敷、红外线理疗,处理原则,出现脓头者，顶部涂石炭酸用针头、刀尖剔除脓
5、栓必要时切开引流,处理原则,注意休息 选择抗生素治疗 补充维生素 加强营养,护理措施,保持皮肤清洁、干燥促进局部血液循环促进伤口愈合合理使用抗生素注意休息，加强营养避免挤压未成熟的疖注意发热、寒战、头疼、呕吐等观察,二、痈（carbuncle),多个相邻的毛囊、皮脂腺、汗腺的急性化脓性感染。发生在颈、背等部位。,病因、病理特点,致病菌：金黄色葡萄球菌,局部：皮肤硬肿，色暗红，界限不清，中央表面有多个脓栓头 区域淋巴结肿大 局部疼痛剧烈,临床表现,全身症状：畏寒、发热、头痛、食欲不振。白细胞数、中性粒细胞比例明显升高,临床表现,处理原则,全身：应用抗生素，休息,加强营养局部：*早期阶段：同疖*局
6、部有脓点、皮肤表面呈紫褐色、中央组织破溃流脓：尽早切开引流,护理措施,控制感染，维持正常体温：观察感染局部征象，及时换药，合理使用抗生素，维持正常体温，注意营养和休息控制疼痛预防脓毒症健康指导：加强防护，注意个人卫生,三、皮下急性蜂窝织炎(acute cellulitis),皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染,致病菌,溶血性链球菌 金黄色葡萄球菌大肠杆菌/其他,溶血素透明质酸酶链激酶,毒素（毒性强）,疏松结缔组织,病因与病理,炎症扩散迅速,临床表现,多有皮肤受伤史，或手足等部位的化脓感染局部：红肿明显、剧痛、炎症边界不清、病变部位近侧淋巴结常肿大、疼痛，深部蜂窝织炎表
7、面组织水肿、深压痛全身症状明显WBC升高,厌氧菌（肠球菌、拟杆菌、产气荚膜杆菌）所致蜂窝织炎,产气性皮下蜂窝织炎,特点：-扩展快-皮下捻发音-破溃后脓液恶臭-全身状况较快恶化,产气性皮下蜂窝织炎,进行性皮肤、皮下组织及深筋膜坏死,新生儿皮下坏疽 背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃,处理原则,*全身：应用有效的抗生素，加强营养支持*局部：提高患肢 早期可用黄金散、玉露散等局部外敷,脓肿形成：尽早实施多处切开减压、引流并清除坏死组织，术后加强换药。,预防（多有皮肤受伤史，手足等部位的化脓感染）-皮肤受伤后要及早处理；-有化脓性病变更应及
8、时治疗。,四、急性淋巴管炎和淋巴结炎（acute lymphangitis，acute lymphadenitis),致病菌：乙型溶血性链球菌 金黄色葡萄球菌 致病菌（经破损处/局部感染）淋巴管（急性淋巴管炎）淋巴结（急性淋巴结炎）,1.网状淋巴管炎（丹毒）2.管状淋巴管炎3.急性淋巴结炎,（二）临床表现,（1）网状淋巴管炎（丹毒）,本病特点是：皮肤红如丹涂，热如火灼，故名丹毒。好发于下肢和面部,（1）网状淋巴管炎（丹毒）,*起病急骤*鲜红色片状红疹（急性期红疹中间可发生水疱）*边界清*烧灼样剧痛*全身症状明显 少见化脓,（2）管状淋巴管炎：四肢（下肢）多见 浅层急性淋巴管炎 深层淋巴管炎,（
9、3）急性淋巴结炎,轻：区域淋巴结肿大重：疼痛、触痛剧烈 明显的全身症状,处理原则,1.积极处理原发病灶2.局部 休息、抬高患肢 金黄散、玉露散等用凉开水调敷 或用50%硫酸镁湿热敷3.全身：应用有效抗生素 丹毒要在症状消失后，继续使用3-5天抗生素,脓肿形成：切开引流,第三节 手部急性化脓性感染,手部急性化脓性感染,甲沟炎指头炎腱鞘炎滑囊炎掌深间隙感染,甲沟炎和脓性指头炎,甲沟：指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连沿指甲两侧远端伸延而成,（一）甲沟炎（paronychia),发生在微小刺伤、挫伤、倒刺、指甲剪得过深等损伤后。特点：指甲一侧皮肤组织红、肿、疼痛。可有脓肿形成（波动感？）,处理原则,（
10、一）脓肿未形成前 甲沟炎：局部热敷，外敷鱼石脂软膏，泡温盐水,（二）脓肿形成后1.甲沟炎：脓肿切开减压/拔甲,（二）指头炎(felon),手指末节掌面皮下组织的急性化脓性感染。多发生于指尖或指末节。,特点:指头肿胀,疼痛剧烈，多伴全身症状。可引起指骨缺血性坏死。,处理原则,（一）脓肿未形成前 指头炎：避免下垂患指，其他同甲沟炎,（二）脓肿形成后指头炎：有指头搏动性跳痛，及时切开引流,二、急性化脓性腱鞘炎和滑囊炎(tenovaginitis and bursitis)三、手掌深部间隙感染,二、急性化脓性腱鞘炎 病因:多为掌侧面深部刺伤、多为金葡临床表现:发病快，除末节外肿胀，疼痛明显，屈伸痛加剧
11、，肌腱坏死。超声有助诊断治疗:理疗，外敷药物，抗菌素应用，手术引流、摆管冲洗治疗,三、化脓性滑囊炎病因:多为掌侧面深部刺伤、多为金葡临床表现:桡侧滑囊伴拇指腱鞘炎：拇指肿胀微屈、不能伸直和外展。尺侧滑囊伴小指腱鞘炎：小指肿胀、小指及无名指半屈状治疗:理疗，外敷药物，抗菌素应用，手术引流、摆管冲洗治疗,五、掌深间隙感染病因:多为化脓性腱鞘炎蔓延或掌侧面深部刺伤、金葡临床表现:全身症状，白细胞高，掌心隆起手背水肿，各指弯曲，屈伸剧痛，局部压痛治疗:抗菌素、理疗、切开引流,第四节 全身性感染Systemic infection,致病菌侵入人体进入血循环,并在体内生长繁殖,产生毒素而引起严重的全身性感
12、染或中毒症状。,全身性感染,全身性感染：脓毒症(sepsis)菌血症(bacteremia),脓毒症:有全身性炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染。菌血症：脓毒症的一种，血培养检出致病菌者。,全身性感染：“毒血症”“菌血症”“败血症”“脓血症”(目前临床仍在沿用),（一）病因-etiology,人体抵抗力下降。-年老、体弱、幼儿、营养不良,（一）病因,2.局部病灶处理不当-清创不彻底、脓肿未及时引流。,（一）病因,3.体内长期置管-中心静脉置管（输液、术中监护、中心静脉压测定和静脉营养）,美国：大约每年有5万10万病人发生中心静脉导管感染（CVC-RI），感染率约为2%4%。C
13、VC-RI的病死率达10%20%，ICU病房25%。日本：CVC-RI在5%20%之间。中国：CVC-RI达8.54%-16.7%,（一）病因,4.其他:长期使用激素、免疫抑制剂、抗生素、抗癌药等。,常见的致病菌：革兰阴性杆菌（最常见）革兰阳性球菌 无芽孢厌氧菌 真菌,二、临床表现,1.寒战后高热（40-41）2.头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白、出冷汗3.神志：淡漠、谵妄、昏迷4.脉搏细速、呼吸急促5.感染性休克、多器官功能衰竭6.代谢紊乱、代谢性酸中毒,1.革兰阳性细菌脓毒症 稽留热 面色潮红、四肢温暖 多呈谵妄、昏迷 常有皮疹 休克发生晚 可出现转移性脓肿,2.革兰阴性杆菌脓毒症
14、寒战高热（间歇热）四肢厥冷 谵妄、昏迷少见 三低-低温、低血压、低白细胞 休克发生早 少见转移性脓肿,辅助检查,1.血液常规：WBC，(20-30)1092.生化检查3.尿液常规：尿蛋白、管型4.血培养：寒战高热时抽血,处理原则,1.及时妥善处理原发病灶,处理原则,2.早期大剂量、联合应用抗生素3.支持疗法：休息、加强营养,抗菌药物的选择,抗生素的应用：1、提高了许多外科感染疾病的防治效果。2、增加手术安全性，减少术后并发症。3、扩大手术范围和提高治愈率等。但是，随着各种新抗菌药物的应用，也出现了一些滥用抗菌药物的不良现象，有些甚至还引起了严重的后果。一部分人更错误地将抗菌药物作为弥补无菌术或
15、手术上缺陷的一种手段。事实上，抗菌药物并不能代谢外科治疗中的基本原则，如严格的无菌操作，彻底的清创、脓肿的及时切开引流和提高病人全身抵抗力的各种措施。不加选择地应用抗菌药物，还可增加致病菌对药物的耐药性，发生过敏性反应和造血系统、神经系统、肾损害等副作用，并能引起二重感染，甚至危及生命。,(一)适应证 预防性应用抗菌药物的主要适应证是：严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内空腔脏器破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤等。大面积烧伤。结肠手术前肠道准备。,(一)适应证 急症手术病人身体其他部位有化脓性感染。营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物等的病人需作手术治疗时。进行人造物留置手术。有心脏瓣膜病
16、或已植有人工心脏瓣膜者，因病需作手术时。,(二)抗菌药物的选择 1、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液的性状，病情的严重程度选用抗菌素2、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。3、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、价格较廉和副作用较小的。4、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素5、对不同类细菌选择首选药物。,抗菌药物的选用,(三)给药方法 1、对较轻和较局限的感染，一般可用口服或肌肉注射法给药。2、严重的感染，能静脉应用的抗菌药物应从静脉途径给药。一般来说，除个别的抗菌物外，分次静脉注射给药的方法较好，与静脉滴注相
17、比，它产生的血清内和组织液内的药物浓度较高。3、常用剂量在血清内可产生超过敏感细菌的敏感度数倍至十数倍的抗菌药物浓度，能满足一般的治疗要求。,关于停药时间：1、一般认为在体温恢复正常，全身情况和局部感染灶好转后34日停药。2、严重感染如败血症等，而应在12周后停药，以免感染复发。3、某些特殊感染，如急性骨髓炎，则需在感染控制后34周才能停药。在抗菌药物应用过程中，应注意防止严重过敏和毒性反应的发生。,(四)联合应用抗菌药物 目的：（1）获得协同作用，更快、更有效控制感染。（2）提高抗菌效能，降低个别药物的剂量，减少毒性反应。（3）防止或延迟细菌产生耐药性。,(四)联合应用抗菌药物 主要用于：败
18、血症；混合感染，腹膜炎、创伤感染、肺部感染等；未确定何种致病菌引起的严重感染或败血症；在较长期用药中，防止耐药菌株的产生。联合应用可产生协同、相加、无关和拮抗四种结果。但多数呈现加或无关作用，协同或拮抗都较少见,处理原则,4.对症处理:高热者予降温 抗休克 纠正水电解质、酸碱失衡,护理措施,（一）防治感染，维持正常体温（二）观察和预防并发症（三）心理护理,【护理措施】,（一）防治感染，维持正常体温1、密切观察：注意病人的体温、脉搏变化及原发感染灶的处理效果等。2、加强静脉留置导管的护理：严格无菌操作，避免并发导管性感染。3、根据医嘱及时、准确应用抗生素。4、加强营养支持：5、维持正常体温：高热
19、病人，给予物理降温或按医嘱应用降温药。6、及时做血培养及药敏试验,【护理措施】,（二）观察和防治并发症1、感染性休克：密切观察病情，积极配合抢救（包括置病人于合适的体位、建立输液通道、输液和应用抗菌素等）。2、水电解质代谢紊乱：注意观察脱水表现，定时监测血电解质水平，遵医嘱及时补充水和电解质。（三）心理护理 关心和体贴病人。多交流，解释和安慰，缓解其焦虑情绪。（四）其他 提供病人安静、舒适的休息环境，保证病人充分休息和睡眠。,【健康教育】,（一）注意个人卫生。（二）积极治疗糖尿病、氮质血症等全身性疾病。（三）加强营养、锻炼身体，提高机体抵抗力。,第五节 特异性感染,一、破伤风（tetanus）
20、,破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素，所引起一种急性特异性感染。,致病菌：破伤风杆菌（革兰染色厌氧芽孢杆菌）,开放性伤口 伤口内厌氧环境 新生儿脐带处理不当/不洁的人流/分娩,病因-etiology,病理生理,临床表现,潜伏期：6-12天，潜伏期越短，预后越差前驱期：头痛、头晕、乏力、咬肌酸胀、烦躁不安等。-不典型，易误诊发作期：在肌紧张性收缩的基础上出现阵发性痉挛,临床表现,肌肉紧张性收缩，阵发性痉挛发作顺序:咀嚼肌面部表情肌颈部肌背腹肌四肢膈肌,膈肌、呼吸肌痉挛：呼吸困难 窒息,并发症,骨折肌痉挛尿潴留膀胱括约肌痉挛窒息呼吸肌和膈肌痉挛肺部感染心肺功能衰竭,死亡的主要原因,处理原则
21、,清除毒素中和游离毒素控制和解除痉挛保持呼吸道通畅和防止并发症,1.消除毒素来源清创，并用3%过氧化氢溶液冲洗伤口,处理原则,2.尽快中和游离毒素（1）1-6万U TAT+5%GS500-1000ml（2）破伤风人体免疫球蛋白（TIG）,处理原则,3.控制和解除肌肉痉挛,（1）病情轻者：地西泮(安定）10-20mg肌注或静脉滴注；苯巴比妥钠（鲁米娜）0.1-0.2g肌注。（2）病情重者：冬眠I号合剂全量或半量（哌替定100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）人工冬眠的理想状态？（3）痉挛发作频繁、药物不易控制者者：2.5%硫喷 妥钠缓慢静注（警惕喉头痉挛和呼吸抑制）（4）肌松药：可引起呼吸肌
22、麻痹,4.防治并发症（1）防治呼吸道并发症（2）防治水电解质酸碱失衡和营养不良（3）预防感染 静脉应用抗生素（青霉素、甲硝唑）,预防,（一）受伤后，早期、彻底清创。（二）主动免疫法：破伤风类毒素（二）被动免疫法 破伤风抗毒素1500-3000U皮下或肌肉注射（tetanus antitoxin，TAT）,护理,护理评估,1.受伤史、伤口污染情况2.肌痉挛、呼吸情况，其他并发症3.破伤风接种史4.心理状况,护理诊断/问题,（1）有窒息的危险 与持续性喉痉挛气管堵塞有关（2）有体液不足的危险 与肌痉挛及大量出汗有关（3）有受伤的危险 与强烈肌痉挛有关,（4）尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关（5）营养失
23、调:低于机体需要量 与痉挛性消耗和不能进食有关,1.急救准备:物品、药品2.松开病人衣领、裤带3.抽搐停止后头侧向一边,（一）呼吸道护理：保持呼吸道通畅,4.及时清除呼吸道分泌物*协助排痰（定时翻身拍背、雾化吸入）*吸痰频繁抽搐、无法咳嗽者（使用镇静药后，每次吸痰时间15,禁忌上下提拉吸痰，病人剧烈咳嗽时应立即退出）*抽搐频繁者，协助紧急气管切开，并做好气管切开病人的护理（如遇到病人突然窒息如何处理？）,（一）呼吸道护理：保持呼吸道通畅,5.饮食：频繁抽搐者，禁止经口饮食 6.加强观察：抽搐发作的持续时间、间隔时间,（一）呼吸道护理：保持呼吸道通畅,（二）维持水、电解质平衡，纠正酸中毒（三）营
24、养支持-进食要在痉挛发作后-不能进食者，予鼻饲或静脉输液必要时给予TPN（TotalParenteral Nutrition）,（四）保护病人*防止坠床（加床拦）*防舌咬伤（用牙垫）*抽搐发作时不能用力按压病人肢体,（五）排尿和留置导尿管的护理,（六）人工冬眠的护理 观察患者的睡眠深度、睡眠时间、节律、深浅度及脉搏等，有无用药过量引起呼吸抑制 防治有无体位性低血压，头部过高或突然变动体位都可诱发。保持浅睡状态,（七）其他 1.良好的住院环境 单间隔离病室，遮光，灯光柔和、安静，室内温/湿度要适宜。,2.减少外界刺激*病房：环境安静，护理人员说话、走路、动作要轻*减少家属探访次数*治疗、护理工作要尽量集中（在使用镇静剂30分钟内进行）,3.严格消毒隔离,*病房门口标识：隔离病房“*穿隔离衣、洗手*器械、器具处理：专用，用后浸泡消毒,3.严格消毒隔离,*一次性物品的消毒处理：焚烧*病室（地面、空气）每天消毒,健康教育,1.伤后及时正确处理 以下伤口应及时到医院处理（1）锈钉或木刺；（2）伤口虽浅但污染人畜粪便；（3）医院外的急产或流产2.儿童定期进行免疫注射3.被动免疫,二、气性坏疽（自学）,
