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1、一 概 述,心肺脑复苏(CPCR)是急诊(急救)医学的重要内容之一。由于外伤、疾病、中毒、意外、低温、淹溺和电击等原因，导致心搏呼吸骤停，必需采取紧急措施，重建和促进心脏、呼吸功能恢复，从而保证和促进脑功能的恢复，所采取的这些措施即为心肺脑复苏。,二 发 展 历 史,(一)1845年苏格兰外科医生托塞科首次采用口对口呼吸，成功的复苏了一名因吸入烟雾而呼吸暂停的矿工，但未被临床医生所接受(二)1958年美国发明了口对口呼吸法，经实验证实此法简单易行，可产生较大的潮气量，被确定为呼吸复苏首选的方法。(三)1954年和成功地研究出一种体外电休克除颤技术，年首次报道应用电除颤技术成功抢救了一名心室颤动
2、患者。年报道胸外心脏按压成功。至此口对口呼吸法、胸外心脏按压及体外电除颤技术，构成了现代复苏的三大要素。(四)世纪年代脑复苏又被提到复苏的前沿，因此把心肺复苏与脑复苏紧密结合起来，这是人们认识上的又一次飞跃，从而诞生了心肺脑复苏。,三 心搏呼吸骤停,(一)原因:1.心血管疾病:冠心病最常见,尤其是 急性心肌梗死的早期更易发生 2.非心血管疾病:呼吸停止、电解质及酸硷平衡紊乱、手术操作和麻醉意外、药物中毒和过敏反应、电击或雷击、各种严重的外伤或疾病的终末期、严重的低温等,三 心搏呼吸骤停,（二）临床表现：1.突然意识丧失、昏迷（多在心搏骤停后秒内出现），面色由开始苍白迅速呈现紫绀。2.颈动脉波动
3、消失，触不到颈动脉搏动（立即出现）。3心音消失（立即出现）。4血压测不出（立即出现）。5呼吸骤停或呼吸开始抽泣样逐渐缓慢继而停止（立即或延长到秒后停止）。6双侧瞳孔散大（秒后出现）。7四肢抽搐（秒钟后出现或始终不出现）。8大小便失禁（秒后出现）。以上各条以突然意识丧失和大动脉(颈动脉、股动脉）搏动消失而触不到最为重要，应以此考虑为心搏骤停，并立即进行。,三 心搏呼吸骤停,（三）心电图表现：心搏呼吸骤停时，并非心脏的电和机械活动完全停止，心电图表现为以下三种类型：1.心室纤维颤动(室颤)：心电图上QRS波群完全消失，代之以振幅较低、形态不一、快慢不一的基线摆动，每分钟达250500次。此时心室肌
4、呈极不规则的快速而不协调的颤动。这一类型在心搏骤停中最常见，约占80%以上。2.心室停顿：心电图上QRS波群完全消失，也无颤动波，而是呈一直线。此时心室肌完全丧失了收缩功能。3.电机械分离：心电图可以显示为正常波群的窦性节律，也可以是各种不同程度的传导阻滞或室性自主心律(慢而宽大畸型的QRS波群)等，但心肌无收缩功能。心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听不到心音。此型较少见，但复苏困难。,四、基本生命支持,基本生命支持（basic life support，BLS）A 判断+畅通气道（assessment+airway）B 人工呼吸（breathing）C 人工循环（circulation）
5、D 电除颤（defibrilation）,（一）判断并启用急救医疗体系（EMS）,1、意识判断：抢救者应轻拍或轻摇患者并大声呼喊：“你怎么啦?”，在确认意识丧失后如有条件(第二目击者、电话)应立即拨通“120”急救电话起用EMS。2、脉搏判断：应在颈总动脉检测，耗时不能超过510秒。检测方法：一只手置于前额保持头后仰，另一只手的23个手指触到患者喉部的甲状软骨，然后手指下滑到颈侧面气管和颈外斜肌之间的沟中，即可触到颈总动脉。按压脉搏区要轻，以免压迫颈动脉窦。3、呼吸判断：保持气道开放的同时将耳贴紧患者口和鼻，注意胸、腹的起伏，聆听排气声以及感觉气的流动。如胸、腹无起伏，无空气排出，则无呼吸，此
6、判断过程只能耗费35秒。,（二）开放气道,1、患者体位：2、抢救者的位置：3、常规开放气道的方法：（1）仰头抬颏法：常用（2）双手托颌法：用于颈外伤患者（3）仰头抬颈法：（4）海姆立克法：主要用于异物卡喉窒息,（三）人工呼吸：,口对口法进行人工呼吸快速而有效1、方法：2、注意事项：(1)每次吹气须有适当时间(1.52秒)，通气量一般在8001200ml，不要过大。(2)复苏开始时先给两次初始通气，使肺较好的膨胀。(3)在某些病例，不能进行口对口法人工呼吸时(如牙关紧闭口部不能张开，口部严重外伤等)，可进行口对鼻法人工呼吸。(4)对已行气管切开或做过人工呼吸孔的病人，应直接进行口对呼吸孔通气。,
7、（四）胸外心脏按压建立人工循环,1、患者体位：水平位，头部不应高于胸部，下肢可稍抬2、按压部位：胸骨中下段1/3交界处 定位方法：3、正确按压技术：(1)两肘关节不动，两臂伸直，双肩位于双手方，使每次按压都垂直压在胸骨上。(2)成人患者按压深度35cm。(3)每次按压后压力必须全部放松，靠胸廓弹性恢复正常位。放松/按压时间为1:1。(4)双手不要离开胸部，以免手的位置改变。,（四）胸外心脏按压建立人工循环,4、胸外按压的有效标志：扪及大动脉搏动，收缩压峰值可达810.7KPa(6080mmHg)，心电图上有大的波动甚至QRS-T波可辨，瞳孔缩小，唇及指甲由紫变红5、胸外按压时的循环生理：正确实
8、施胸外按压，收缩压峰值可达13.3KPa(100mmHg)以上，但舒张压较低，颈动脉平均压很少超5.3KPa(40mmHg)，胸外按压产生的心排量通常只有正常的1/41/3 胸外按压使血液流动的机理，有“心泵学说”与“胸泵学说”两种,（四）胸外心脏按压建立人工循环,6、胸外按压注意事项：(1)患者必须躺在坚硬的物体上，如果患者躺在席梦丝或钢丝床上，应在患者背下垫上一块与床等宽的硬板。如患者在躺椅或沙发上，可将患者放于地板上。(2)胸外按压频率100次/分，可以达到最佳的峰压。过慢或过快均达不到理想的血流动力学效果。(3)胸外按压必须与人工呼吸结合进行才能得到有效复苏，按压/通气比例30/2。(
9、4)胸外按压应掌握按压的力量，尽量避免造成肋骨骨折、肝脾破裂、血气胸等严重并发症。(5)胸外按压时患者必须水平仰卧，头部如果比心脏稍高，流向脑部的血流会很少甚至消失。为增加静脉回流，按压时可抬高下肢。,（五）电 除 颤,除颤的早晚是室颤患者能否存活的重要决定因素。将早期除颤作为BLS的重要步骤是2000年2月美国西雅图心肺复苏与心脏急救国际会议的重大进展。在心搏骤停患者中，80%以上均为室颤，故CPR时电除颤越早越好,（五）电 除 颤,1、电除颤的能量：室颤时首次除颤推荐的能量，应立即用360J行电击,除颤失败应继续CPR，并给予肾上腺素，室颤波增大后再行电除颤。室性心动过速电击的能量，取决于
10、室速的形态学特征及其速率。单形的室速(规则的形状和速率)，不论有无脉搏，开始用100J。多形的室速则按室颤对待。心房扑动及室上性心动过速开始用50J，房颤用100J，如电击失败则逐步提高能量。,（五）电 除 颤,2、电极板的位置：电击时应使通过心脏的电流最大。电极板的标准位置是一个电极板放在胸骨右缘锁骨下方，另一电极板放于左乳头外侧，中心在腋中线上。3、电极大小：成人电极直径一般为812cm，婴幼儿一般4.5cm。4、同步与非同步电除颤：同步除颤可用于室性心动过速、室上性心动过速、房颤及房扑时。室速用同步除颤不能触发放电时，应立即改为非同步除颤，尤其是在扪不到脉搏、神志不清、低血压或肺水肿的室
11、速病人。非同步电除颤用于室颤和室速。5、盲目除颤：盲目除颤是指不经过心电图诊断即给予除颤。6、心室停顿：,五、进一步生命支持（ALS）,ALS（advanced life support）大多是在医院内或由专职医务人员到达急救现场进行的。ACLS包括BLS的全部内容，并有一些辅助设备和特殊技术，再加上药物治疗和加强监护。,五、进一步生命支持（ALS）,1、给氧、通气和气道控制的辅助设备（1）给氧：CPR中只要有氧气就应给予，在ALS时尽可能给予高浓度的氧。（2）面罩：用面罩时，可口对面罩通气，也可用呼吸机(或简易呼吸器)通气。（3）气管内插管：气管内插管是保持气道通畅、保证有效人工通气有效的方
12、法。还可气管内给药。气管内插管要由受过训练的医护人员施行。不能为了气管插管而长时间中断CPR，一般不要超过30秒。（4）环甲膜穿刺或切开：（5）人工呼吸辅助装置：如心脏复跳而呼吸未恢复或较弱时，可用呼吸机行控制或辅助呼吸。（6）吸引器械：,五、进一步生命支持（ALS）,2、人工血液循环的辅助装置：（1）胸外按压器：主动性加压减压CPR（2）心肺复苏器（Thumper机）：心肺复苏机可按程序提供标准的CPR，按压/通气比例为5:1，无需电源，使用方便，其血流动力可与标准的人工CPR媲美。心肺复苏机不宜用于婴幼儿。（3）增加胸内压的方法：按压时加腹带、间断腹部按压CPR(IAC-CPR)、按压时气
13、道施压、CPR背心、高脉冲胸部按压(120次/分)等。（4）紧急心肺转流：（5）开胸心肺复苏（OCPCR）：有人主张在常规CPR 20分钟无效时，应积极进行OCCPR。心搏骤停与胸部穿透伤有关（如心脏刀刺伤、弹伤等）。胸廓严重畸型或重度肺气肿，两者都影响胸外按压效果。继发于重度低温、心包填塞、张力性气胸等的心搏骤停。,五、进一步生命支持（ALS）,（二）药物治疗：1.给药途径:(1)静脉给药:为首选的给药途径，最好是颈内或锁骨下静脉给药，若心搏骤停前没有深静脉插管，首选肘前静脉.(2)气管内给药:肾上腺素、利多卡因、阿托品也可以气管内给药。肺泡面积很大，吸收力强，易到达心脏。气管内给药时，药物
14、剂量应比静脉内用量大22.5倍，并用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。(3)心内注射给药:目前认为心内注射给药只能用于开胸心脏按摩或无其他给药途径时。(4)骨髓内给药:特别用于小儿病人,五、进一步生命支持（ALS）,2.静脉输注的液体:主张用生理盐水或林格氏液。有血容量不足(如烧伤病人)，补液速度可快一些，也可适当补充白蛋白、706代血浆等胶体液。无血容量不足，补液不宜过快或过多，以防发生急性肺水肿。3.肾上腺能药物:CPR 时首选药物为肾上腺素，首次剂量为1mg(1:10000溶液10ml)静脉推注，以后每隔35分钟一次。CPR 时肾上腺素的主要作用是兴奋肾上腺素能的受体，增加CPR时主动脉内压
15、，从而增加心肌和大脑血流。对心脏复跳后低血压者，一般可选用多巴胺、间羟胺以提高血压，效果不佳时可选用去甲肾上腺素或肾上腺素。疑心功能不全时，可加用多巴酚丁胺。异丙基肾上腺素仅用于严重心动过缓和尖端扭转型室速(torsades de points,TDP)时，对心室停顿和低血压者禁用。,五、进一步生命支持（ALS）,4.抗心律失常药物:(1)利多卡因：是处理室性心律失常的首选药物。(2)其它治疗室性心律失常的药物：仅在用利多卡因无效时才使用，常用的有心律平、胺碘酮、普鲁卡因酰胺、溴苄胺等(3)钙通道阻滞剂：常用的有异搏定和恬尔心，主要用于治疗室上性心律失常和严重高血压。有研究认为CPR 时应用钙
16、通道阻滞剂对心肌细胞和脑细胞均有保护作用。(4)阿托品：主要用于治疗严重的窦性心动过缓和房室传导阻滞，一般先给予1mg静推，无效时可每35分钟一次，至总剂量0.04mg/kg。,五、进一步生命支持（ALS）,5.碳酸氢钠:CPR时,心脏复跳前不宜使用大剂量碳酸氢钠,心脏复跳后首剂可给1mmol/kg(成人一般给5%碳酸氢钠60100ml)，以后根据血气分析结果酌情使用。对心搏骤停或CPR时间较长的病人，经常规CPR无效时，也可少量使用碳酸氢钠。,五、进一步生命支持（ALS）,(三)起搏治疗:对心室停顿、完全性或高度房室传导阻滞、电机械分离以及室速、室颤经药物、除颤等治疗措施无效时，可以电起搏治
17、疗。1.经皮体外心脏起搏:通过一对粘贴电极进行监护、除颤、起搏，电极板位置与除颤时一样。2.经静脉临时心脏起搏:是插入一电极至右心室内膜进行心脏起搏。一般选用颈内或锁骨下静脉穿刺，如置管困难时也可选用股静脉穿刺。,六、后续生命支持(PLS),PLS(prolonged life support)主要是加强监护与生命支持，治疗心搏呼吸骤停的原发病和并发症，最重要是脑复苏(一)加强监护:1.心电监护:了解心律失常类型,及时判断及时处理 2.血压监测:3.血流动力学监测:4.动脉血气分析:5.水电解质监测:6.5.EtCO2和SPaO2监测：7.其他监测:,六、后续生命支持(PLS),(二)脑复苏
18、脑复苏目前是心肺脑复苏中的关键点和难点 1.脑复苏的基本措施:维持适当的血压水平：心搏恢复后，应尽快将平均动脉压维持在90100mmHg，保证脑灌流。维持良好的肺通气：尽量提高PaO2，保证脑能得到尽可能多的氧供。适当增加CO2排出，使Pa CO2维持在2535 mmHg，既可改善脑内酸中毒，又可使脑血管收缩，脑血流量减少，降低颅内压，防治脑水肿。控制抽搐：,六、后续生命支持(PLS),(4)肾上腺皮质激素:早期、大剂量、短程(5)能量合剂:提出补充外源性ATP，以增加脑的能量供给(6)维持水电解质及酸硷平衡:(7)控制高热:物理降温和药物降温联合使用(8)早期建立对脑功能的监测:监测和控制颅
19、内压；监测脑血流、脑代谢和脑积液成分。监测脑电图、昏迷程度。,六、后续生命支持(PLS),2.特异性脑复苏措施:(1)低温疗法:脑部温度降低后可降低脑细胞的耗氧量和代谢率，从而提高脑细胞对缺氧的耐受性，并能降低颅内压，减轻脑水肿。临床目前以头部降温为主，常用冰帽.(2)利尿脱水治疗:肾功能良好者，CPR后血压能维持在80/50mmHg以上时，即可给予脱水利尿治疗。(3)高压氧治疗:高压氧可使脑血流不增加的情况下大大增加脑的氧供。(4)血液稀释和抗凝治疗:降低血液粘度及凝固性，改善复苏后脑微循环。(5)控制性高血压:在心肺功能恢复后，采用短期、中度升压的方法，以冲走脑循环中的微血栓，重新疏通阻塞
20、或停滞的脑毛细血管，改善脑再灌注后多灶性无再流现象,六、后续生命支持(PLS),纠正脑内酸中毒：CPR后脑内酸中毒不能很快改善，故有人提出从椎管内给予碳酸氢钠，以纠正脑内酸中毒，促进脑细胞功能的早期恢复。自由基清除剂：自由基是导致再灌注损伤的重要原因之一。自由基清除剂有甘露醇、低右、维生素E和C、硫喷妥钠、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽、过氧化氢酶、氯丙嗪等。促醒疗法：常用药物有胞二磷胆碱、纳洛酮和中药醒脑静。此外，可采用针灸人中、涌泉穴等促醒。紧急心肺转流（CCPB）：可维持脑的灌注压和血流，降低血粘度，改善脑微循环。,六、后续生命支持(PLS),复苏后处理1.保护心、肺、肾等重要脏器功能：维持有效血液循环防治肺水肿防治急性肾功能衰竭2.维持水、电解质及酸碱平衡3.防治感染：心肺复苏后常规给予抗生素防治感染。4.营养支持治疗：心肺复苏后应尽早开放肠道营养，对调节水、电解质平衡非常有利。无法进行肠道营养的可行肠外营养。,
