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1、一、前言,进入21世纪，人类将进入一个高速发展的社会。同时人类也将面临十分严峻的挑战，无论在身体上和精神上，均要承受巨大的压力。高血压病及其相关的心脑血管疾病在本世纪内将达到最高峰，各种形式的创伤也日趋增高，与之协同的肥胖、缺乏运动、高热量饮食和精神高度紧张等危险因素不断加强，使得猝死的发病率增加十分迅速。因此，无论对于医务工作者和非医务工作者，充分研究和掌握猝死的发生原因、机理和急救方法均十分必要。,随着急诊医疗体系（Emergency Medicine Service Systerm，EMSS）的建立，急诊医学已经成为一门新的、独立的专业学科，是现代医学的一个重要组成部分。它包括院前急救（
2、Prehospital Emergency Care）、院内急诊室（Emergency Department in Hospital）和危重病监护病房（Intensive Care Unit）。心肺脑复苏术是其主要内容之一，是各种原因所致猝死的最初始、最基本、最有效、最简易的抢救方法。,二、心跳呼吸骤停,心跳骤停 心脏在难以预计的时间内突然停止了有效跳动。心电图多表现为心室颤动，其次是心电静止和电机械分离。其病因绝大多数是冠心病。心搏骤停时间在46分钟内，相当一部分患者可以经心肺脑复苏而完全复苏、存活、恢复正常生活；如抢救不及时，则成为植物人或死亡。心跳骤停后呼吸很快也停止，呼吸停止后心跳也很
3、快停止，虽然原因各异，但由于二者几乎同时伴随发生，故常称心跳呼吸骤停。猝死 似乎健康的人或病情已稳定的病人，发生急性症状后6小时内的非暴力性死亡。很多原因是心脏病所致，又称心源性猝死。死亡 所有生物功能的不可逆性停止。,（一）几个概念,以下是几个概念的简易表示：,猝死,死亡,心跳呼吸骤停,死亡,存活,不可复苏,不可复苏,可复苏,（二）心跳骤停的危险因素和预防,1、危险因素：（1）冠心病的有关危险因素；（2）患过心肌梗塞者；（3）室性心律失常；（4）神经、精神因素；（5）时间、季节；（6）诱因：情绪、精神、劳累、饱餐、酗酒、寒冷等。2、预防：（1）去除危险因素和诱因；（2）抗心律失常药物的应用；
4、（3）有关猝死和急救的教育。,心跳骤停后迅速出现下列征象：1、突然意识丧失；2、大动脉搏动消失；3、呼吸停止或叹息样呼吸；4、瞳孔散大；5、皮肤粘膜呈死灰色或紫绀。判定心跳骤停最可靠的、最快速临床征象是意识丧失和大动脉搏动消失。其他三项也有一定的诊断意义。在紧急情况下无需心脏听诊和心脏描记。,（三）心跳骤停的判断,（四）呼吸停止的判定,1、观察胸部，看不到胸部起伏和任何呼吸有关的活动。2、倾听口、鼻处，无气流声。3、用面部感觉口、鼻处无气流。,通过看、听、感觉来确定呼吸停止,（五）强调时间观念,心跳呼吸骤停是最紧急事件。心跳一旦停止，全身血液循环立即停止，脑组织、心肌组织及全身各脏器缺血、缺氧
5、，很快出现功能丧失和细胞坏死。一般来说，心跳停止后出现下列变化：10Sec.-意识丧失30Sec.-呼吸停止60Sec.-瞳孔散大固定4Min.-糖无氧代谢停止5Min.-脑内ATP枯竭6Min.-脑神经不可逆病理变化 因此，一旦发现患者出现心跳呼吸骤停，应在6Min内迅速给予心肺复苏术。,三、心肺脑复苏术,心肺脑复苏术是对发生猝者进行抢救的措施。,（一）心肺脑复苏的程序阶段,快速反应-复苏准备期：判断是否猝死，准备投入抢救；初期复苏-基础生命支持（BLS）：清除呼吸道，人工呼吸，心外按压、除颤或用药；二期复苏-进一步生命支持（ACLS）：气管插管，呼吸机，静脉通路，心电监护，药物。后期复苏-
6、持续生命支持（CLS）：以脑复苏为重点的加强医疗。,关于生命链的概念,（二）现场心肺复苏ABCD顺序,A Assessment+Airway判断病人神志：呼叫放置体位：取仰卧位畅通呼吸道：头后仰、举颌、举颏、抬颈清除异物梗阻：冲击胸骨、拍击背部、清理 B Breathing判断呼吸：如呼吸停止，头后仰人工呼吸：口对口、口对口鼻、口对鼻 C Circulation 胸外按压心脏：按压频率100次/分与人工呼吸的比例：15次按压/2次人工呼吸 DDefibrillation+Drugs电除颤：200J、300J、360J。复苏用药：肾上腺素等。心前叩击。,（三）心肺复苏的简单原理,心跳呼吸停止后，
7、全身肌肉松弛，口内舌肌松弛下垂，阻塞呼吸道通路。采取开放呼吸道手法，使呼吸道开放。呼吸停止后，肺处于半萎陷状态。吹气后肺组织扩张，利于气体交换。给病人吹的气体中，氧含量基本可满足病人需要。,心外按压的两种机制：心泵机制和胸泵机制。心泵机制提供管道和活瓣，是基础；胸泵机制提供血液循环的动力，占主导作用。不同机制的人两种机制发挥作用的比例不同，儿童、体格瘦小者和胸壁塌陷后的病人胸壁弹性差，以心泵机制为主；成人和肥胖者胸壁弹性好，以胸泵机制为主。,胸泵机制的机理是：下压胸骨使胸内压升高肺循环血流进入左心和主动脉，在动-静脉压力差的作用下，血流从动脉系统流向静脉系统；同时，由于肺动脉瓣和上腔静脉系统的
8、静脉瓣关闭，肺动脉和上腔系统血液不能返流。胸骨反弹使胸内压下降肺动脉瓣和上腔静脉系统的静脉瓣开放，上腔静脉血流进入右房和右室，右室血流进入肺动脉；同时，由于主动脉瓣关闭，主动脉系统内的血液不会返流。下腔静脉系统无静脉瓣，在心肺复苏中无压力差存在，血液流动不大。,（四）心肺复苏操作方法,1、判断和通畅呼吸道（Assessment+Airway，A）（1）判断病人有无意识 通过下列方法：轻轻摇动病人的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？”如果知道病人的名字，直呼其名更好。如病人无任何反应，可认为意识丧失。注意：时间应在10Sec之内，不可过长；摇动病人不可过度用力，以免加重原有损伤；可轻拍病人面部和肩部。
9、,（2）呼救 初步确定病人意识丧失，招呼别人前来协助抢救；帮助打电话“120”，讲清楚现场地址和病人情况。成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phone first)，后心肺复苏；而溺水、创伤、药物中毒应先CPR后呼救(phone fast)。,（3）放置体位 将病人取仰卧位放置在坚实的平面上。如病人为俯卧位，应将患者头、颈、肩、躯干作为一个整体翻转成仰卧位。解开病人上衣，仅留一层内衣，或暴露前胸部，以利于判断呼吸情况和心外按压的位置。,（4）判断呼吸 在保持气道开放的情况下，抢救者将耳部靠近患者的口和鼻，面向病人胸部，通过耳听、面感、眼看来判断病人有无自主呼吸。,（5）畅通呼吸道 开放气道，清除呼
10、吸道异物，保持呼吸道持续畅通。开放气道的徒手方法有：仰头举颏法：一手置于前额使头后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨的颏部，将下颌抬举起来；仰头抬颈法：一手置于前额使头后仰，另一手置于病人的颈后，降颈部托起。注意：开放气道是一个持续状态，在整个复苏中应时刻注意；有口内异物（包括分泌物）时应及时手法清除。,呼吸道异物梗阻徒手清除术,呼吸道异物梗阻是危及生命的常见紧急情况，特别是小儿，是导致昏迷和呼吸心跳停止的常见原因。如不及时解除梗阻，病人很快因缺氧出现紫绀、意识障碍和死亡。如果异物早期梗阻在喉、气道声门和大气管内，及时采用一些简单的清除方法，完全有可能将异物排出，解除异物梗阻。这种清除方法为呼吸
11、道异物梗阻徒手清除术。,1、呼吸道异物梗阻的诊断 如果发生呼吸道异物梗阻，可从病人的表情、咳嗽、呼吸声音、面色、胸部呼吸运动和全身反应等表现出来。,部分气道阻塞表现：（1）痛苦表情：常常用手抓捏自己的颈部、喉部，表现出窒息的痛苦表情。（2）尚有较好的通气者，多有剧烈、有力的咳嗽，有典型的喘鸣音。阻塞严重气体交换不足时，表现为呼吸困难、明显气急、咳嗽无力，或有鸡鸣、犬吠样的喘鸣音，（3）口唇和面色可能发生紫绀或苍白。,完全气道阻塞表现：（1）突然不能说话、不能咳嗽；有挣扎的呼吸动作，但无呼吸声；（2）面色立即紫绀、灰白、苍白等；（3）神志很快丧失、出现昏迷，随即出现心跳骤停。,2、清除呼吸道异物
12、的徒手操作方法 如果病人尚有较好的呼吸通气，为非完全梗阻，这时候鼓励病人缓缓吸气，然后强力向外咳嗽，力争自行将异物咳出；如果出现明显气体交换不足，有可能为完全梗阻，应立即采用以下紧急手法协助排出异物。,手拳冲击法，又称Heimlich手法。根据具体情况采用以下相应的方法。（1）腹部冲击法：如患者清醒，可使患者呈站立或坐位，抢救者站在患者的背后，用手托住患者腰部，一手握拳，掌心朝向患者腹部，放于正中线脐上方，远离剑突尖；另一手紧握前一手，用力向上快速猛压，将拳头压进患者腹部，迅速向内向上作46次快速冲击，使病人咳嗽。如果患者意识不清，取其仰卧位。抢救者跪于患者的大腿一侧，用手掌根抵住患者腹部正中
13、线脐部以上，远离剑突下，另一只手放在此手之上，迅速向上向下猛压，行46次的腹部冲击。,（2）胸部冲击法：替代腹部冲击法，用于腹围过大、肥胖和妊娠后期的病人。抢救者用双臂通过腋下环抱病人胸部，用握拳手的拇指掌指关节的突出部位顶在病人胸骨正中部，另一手紧握前一手，向内冲击46次。,Heimlich冲击手法应用时应注意以下要点：1 用力的方向和位置一定要正确，否则有可能造成肝、脾损伤和剑突骨折；2 饱食后的患者可能出现胃内容物返流，应及时清除口腔，保持口腔清洁；3 施行手法时突然用力才有效；4 以胸骨冲击手法较安全，必要时腹部冲击法和胸部冲击法可联合应用。,手指清扫法：用于异物在咽部以上的昏迷病人。
14、取患者侧位或其他体位，抢救者一手拇指放于患者口腔，与其余手指一起握住患者的舌和下颌，使患者开口并抬起下颌骨，将舌从咽后部拉开，同时也将卡于此处的异物松解，以解除部分梗阻；另一手食指伸进口腔，将异物推向咽部在下的一侧，并向外移出。,应用此手法时注意：1 患者可取任何体位，但以侧位或头低位为好；2 清除时宜小心，以免异物落进气管或更深部位；3 必要时与Heimlich手法配合应用。,背部叩击法：首先取患者头低背高体位，急救者用掌根用力叩击患者的两肩胛区的脊柱中线处，叩击46次。注意，此叩击法的体位最重要，否则有可能使异物滑入更深的气管。,自救法：如果患者清醒，意识到有呼吸道梗阻，可进行自救。一手握
15、拳，拇指侧置于腹部脐上剑突下，另一手握住此拳，作快速向上、向内的动作向膈肌猛压，经数次猛压直到异物被清除出气道，或自己昏迷。,3、呼吸道异物清除程序和注意点（1）呼吸道异物梗阻救治程序：如果患者意识清醒或意识恍惚，按以下顺序进行救治。首先确定有呼吸道梗阻，实施Heimlich手法直到异物排出或患者变为意识不清；张开患者口腔，进行手法清除异物，并给予人工呼吸；如果不能进行人工呼吸，再作Heimlich手法，再用手指清除口腔异物，不断坚持下去；有另一人在场时通知“120”急救。,（2）注意点：上述手法中以Heimlich手法最有效；在进行各种手法时应时刻注意病人神志变化、心跳情况，无心跳时同时进行
16、人工心外按压；要求别人给予帮助，配合抢救，并呼救“120”；各种手法无效者，可能异物梗阻很深或很牢固，这时候可简易气管切开，用一可找得到的小管插入以利通气。用环甲膜穿刺法进行通气。,如果患者意识不清，通气不成功：先将患者置于头低位，进行背部叩击，继之用手指清扫口腔；再使患者平卧，进行腹部Heimlich手法，继之再用手指清扫口腔；继续循环上述过程，直到异物排出；异物排出后应进行通气或人工呼吸；有另一人在场时通知“120”急救。,2、人工呼吸（Breathing，B）在呼吸道通畅的情况下，判断病人无自主呼吸，即刻进行口对口人工呼吸。口对口人工呼吸方法：抢救者用按于前额的手的拇指和食指捏闭病人的鼻
17、孔，深吸一口气；然后张口紧贴病人的口，用力向病人口内吹气，同时观察病人胸部上抬情况；一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，松开病人鼻孔，抬头面向病人胸部，吸入新鲜空气，准备下一次人工呼吸。,气管插管：心肺复苏时，如有条件应立即进行气管插管接简易呼吸气囊活呼吸机进行通气。,注意要点：,1、首次吹气次数：吹气2口，每口吹气量为8001200ml；2、每次吹气量不应超过1200ml，以免造成胃扩张，吹气时也不要按压胸部；3、抢救儿童时的吹气量在800ml左右，以胸廓上抬为准；4、单人进行心肺复苏时，每心外按压15次，吹气2口，比例为15：2。5、若病人有脉搏仅无呼吸，每5秒钟吹气1口，人工呼吸次数为1
18、216次/分。6、抢救婴儿时可用口对口鼻人工呼吸。,3、人工循环（Circulation，C）,（1）动脉搏动判断方法 在开放气道的位置下，首次人工呼吸后进行。一手置于病人前额，保持头后仰，另一手食指或中指尖先触及气管正中部位或喉结，然后向下滑移23cm，在气管旁软组织处轻轻触摸颈动脉搏动。,注意以下几点：触摸颈动脉不要用力过大；不要同时触摸两侧颈动脉，以免引起脑缺氧；检查时间不要超过10Sec，以免延误时间；如颈部外伤或较为肥胖的婴儿，可触摸股动脉或肱动脉。,（2）胸外心脏按压术 建立人工循环的方法包括胸外心脏按压术和开胸直接心脏挤压术。现场急救中主要应用胸外心脏按压术。,1）按压部位：胸骨
19、中、下1/3交界处。定位方法：先触及病人的上腹部，以食指和中指沿病人的肋弓缘向中间滑移，定位胸骨下切迹；然后将食指和中指两横指放在胸骨下切迹上方，食指上方的胸骨正中部即胸外按压区。,2）按压方法：1非定位手的掌根紧贴定位的食指上方，放置在按压区；再将定位手的掌根重叠放于另一手的手背上，两手指交叉抬起，脱离胸壁。2抢救者双臂绷直，双肩在病人胸骨上方正中，应用上半身体的重力和臂力，垂直向下用力按压。3按压有规律进行，不间断，下压和向上放松的时间相等，按压到最低点时有一明显停顿，放松时定位的手掌根不要离开胸骨定位点，但也不要使胸骨受任何压力。4按压深度：成人45cm，513岁儿童3cm，婴幼儿2cm
20、。,3）按压频率：100次/分。与人工呼吸的比例：15：2。,4）三人胸腹按压呼吸,（3）婴幼儿心肺复苏要点,1、判断意识：用手拍击足跟部，或陷合谷穴，若无哭泣反应，则为无意识。2、人工呼吸：口对口鼻呼吸。20次/分，3、动脉搏动判断：检查股动脉或肱动脉。,4、心脏按压定位：婴儿按压部位是两乳头连线与胸骨正中线交界点的下方一横指处。按压时可用食指和中指二个指头按压。,5、按压频率：100次/分。可单人完成抢救。,6、死亡婴儿的65%是由于异物吸入窒息所致，清除呼吸道异物梗阻更重要。常用手法：拍击背部、冲击胸骨、手指清除等。,4、除颤与用药（Defibrillation+Drugs，D）,由于现
21、代急救条件的改善、急救技术的提高和急救设备的完善，使得某些原来在院内应用的技术能够在院外进行。以往现场心肺复苏术仅介绍ABC的操作。但针对医务人员的现场急救教育应强调ABCD的操作规程。也就是说，将除颤和用药也用于现场的心肺复苏中。,（1）电除颤 心跳骤停的80%原因是室颤，早期电除颤病人才能存活。对心肌梗塞和缺血性心脏病病人的心跳骤停可以首先（盲目）电除颤治疗。根据心电图监测显示室颤时应用下列电除颤程序：,目睹心脏停搏 未目睹心脏停搏 检查脉搏如无脉搏 检查脉搏如无脉搏|心前区叩击|检查脉搏如无脉搏|心肺复苏，直到能取得除颤器 监测心律，如有室颤或室速 除颤，用200J 除颤，用200300
22、J,除颤，最大到360J 如无脉搏，进行心肺复苏 建立IV通道,1：10000肾上腺素0.51.0mg，静脉推注 可能时气管插管 除颤，最大到360J 利多卡因1mg/kg静脉推注 除颤，最大到360J 溴苄胺5mg/kg静脉推注,考虑用碳酸氢钠 除颤，最大到360J 溴苄胺10mg/kg静脉推注 除颤，最大到360J 重复利多卡因或溴苄胺 除颤，最大到360J,除颤器的应用：打开除颤器电源；将两电极板（PADDLES）紧贴病人胸壁，APEX电极板放在心尖部，STERNUM电极板放在右锁骨下，显示病人心律；若为室颤，选择要除颤的能量；然后按压充电按钮CHARGE，当充电达到需要的能量时，按紧电
23、极板紧贴胸壁，同时按下两电极板上的放电按钮DISCHARGE，除颤器立即进行自动非同步除颤。如果病人为室性心动过速，应选择同步除颤，这时按下同步按钮SYNC/DEFIB，显示器上显示同步标识SYNC和室性波峰上的亮点。同时按下除颤按钮时多有一短暂的时间延搁，等到有效的室性波触发时才放电除颤。,强调早期除颤的观点 Early defibrillation,强调呼救后5min内除颤；从事急救的医务人员应接受使用除颤器的培训，救护车应装备除颤器；医院各部门应具备早期除颤能力，要求第一反应者在心脏骤停3min内除颤；建议在公共场所装备除颤器，即所谓PAD工程（public access defibri
24、llation）；8岁以上（体重25kg）心脏停搏者，推荐应用自动体外除颤；双向波型较单向波型除颤更有效。,（2）心前叩击 现场很难及时得到除颤器，心前叩击对心脏可提供约50100焦耳的能量。对于恢复因房室传导阻滞和室性心动过速所致的室颤及心跳骤停有一定效果。一般举拳2030cm，叩击胸骨的中部23次，然后判断动脉搏动。若难以奏效，应立即进行胸外按压。,（3）复苏时常用药物 复苏一线用药方法和适应证。1、肾上腺素：几乎适合所有心脏骤者停。作用于肾上腺素能受体，有起搏作用；作用于肾上腺素能受体，增加心肌收缩力，使心室细颤变粗颤。1mg/支，可静脉内用，也可气管内应用。近来人们主张复苏时大剂量应用
25、，可提高复苏成功率。2、利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因酰胺、溴苄胺：抗心律失常药物，具有药物除颤功能，应用后可使部分室速和室颤病人复律，或与电除颤协同应用，易使除颤成功。利多卡因200mg/10ml支，400mg/20ml/支。溴苄胺0.25/2ml/支。普鲁卡因酰胺0.1/支。,3、异丙肾上腺素：窦性心动过缓是唯一适应症。1mg/支。可以用1mg加入5%GS500ml中静脉滴注，根据心率调节滴速用量。4、碳酸氢钠：在除颤、通气支持、心外按压、肾上腺素和抗心律失常药应用后应用。一般在正规复苏10分钟后才用。5、氧气：可持续应用于整个复苏过程中。6、钙拮抗剂：能维持血流动力学，改善肺循环阻力，减轻组
26、织器官再灌注损伤，对复苏有效。用于室上性心律失常、缺血性心律失常时应用维拉帕米（异搏定）510mg静脉注射。,7、血管加压素：长时间心搏骤停时由于酸中毒使肾上腺素能受体对肾上腺素的敏感性降低，这是推荐应用血管加压素。40U一次静脉注射，不重复应用。8、抗心律失常药：推荐应用胺碘酮、普鲁卡因酰胺治疗血流动力学稳定的宽QRS心动过速；溴苄胺由于资源匮乏及副作用而不再列为常规用药；利多卡因不被推荐预防用药。,（五）脑复苏术,1、心不易死脑易死，心易复苏脑不易复苏。心跳停止10M脑内氧耗尽，神志不清；5M内ATP耗尽，反应停止。脑复苏是关键，失败结果是死亡或植物人。2、脑复苏的关键：成功的心肺复苏，维
27、持动脉压在90mmHg以上。,3、措施（1）低温疗法：头部保持28C，体温维持在3235C。持续到皮层功能恢复（听觉出现）。（2）脱水疗法：20%甘露醇250ml，iv，drip，q6h。可用利尿剂。（3）高压氧。（4）抗惊厥：安定，巴比妥等。（5）促进脑代谢药：ATP40mg，CoA100U，Cell-C30mg，iv，drip。（6）促醒药物：Naloxone，氯酯醒，克脑迷等。（7）抗感染，有效抗生素。（8）糖皮质激素。,四、心肺复苏效果的评价,（一）心肺复苏有效的指标1、大动脉出现搏动；2、面色（口唇）转为红润；3、瞳孔由大变小，趋于正常；4、血压：60/40mmHg以上；5、出现各种
28、反射，睫毛反射、瞳孔对光反射；6、神志好转；7、出现微弱间断呼吸到正常呼吸；8、心电图转为正常。,（二）终止心肺复苏的指标1、脑死亡：（1）深昏迷，对任何刺激无反应；（2）无自主呼吸；（3）脑干反射全部或大部分消失（包括瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射）。2、无心跳和脉搏；3、正规复苏30M以上；4、心电图变为直线。,（三）心肺复苏的并发症 心外按压术安全、有效、简单、易行，已成为心肺复苏的重要部分。也有可能导致严重的并发症，且其并发症又很难被充分认识。常见的并发症有：心脏破裂，左室破裂比右室破裂多见；又心室乳头肌断裂，导致三尖瓣返流；冠状动脉夹层血肿；主动脉破裂或夹层；非心血管系统的损伤，包
29、括胸骨和肋骨的骨折、血气胸、腹腔脏器撕裂等。,如果进行电除颤也可造成并发症：1、心脏并发症：心肌损害，可见于反复高电量电击，有结构和功能的损害，出现CPK升高；心律失常，各种心律失常，多是暂时的和无害的；心脏停搏，高电量除颤后长时间不复跳，可进一步加重心肌缺血，导致更严重的心律失常室速和室颤。2、非心脏并发症：肺水肿，在转复后立即或数小时出现；体循环栓塞，多见于电转复后；一过性性低血压；骨骼肌损伤；其他有心脏起搏系统电击短路，胎儿心电紊乱。,复苏失败的原因：未能建立有效的循环，胸外心脏按压无效；气管内有异物未被清除，影响换气；人工呼吸与心脏按压方法不当，或配合不好；心脏破裂或心包积液者不易复苏；低氧血症未能解除者；终末性心室纤颤或窦性停搏；心肺被复苏而脑未被复苏。,五、心脏骤停与心肺复苏VCD,THE END,
