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1、外科感染与抗生素的合理应用,Professor.Li,外科感染,外科感染-需要用手术方法治疗（包括切开引流，异物清除及肠道、胆道渗漏修补等）的感染性疾病及在创伤或手术后发生的并发症。现今的观点-包括外科病人在住院期间及在诊疗过程中所发生的感染，尤其是在重症监护室（ICU）中发生的感染。,抗生素,抗生素在外科感染上的应用将近一个世纪 两个方面：预防及控制外科感染,抗生素负面作用,微生物的耐药性和菌种变化-高效抗生素变成低效或无效；滥用、乱用抗生素-不良反应：毒性反应、变态反应、菌群紊乱造成的二重感染；不合理应用抗生素-徒增病人经济负担。,不同时期外科感染中细菌耐药的特点,60年代以前 革兰氏阳性
2、球菌，即金黄色葡萄球菌及化脓性链球菌70年代以后 革兰氏阴性杆菌，即大肠杆菌、绿脓杆菌80年代以后 阴沟杆菌、产气杆菌、不动杆菌、肠球菌&厌氧菌 90年代 革兰氏阳性球菌,不同时期外科感染中细菌耐药的特点,从世界范围看-革兰氏阳性球菌，包括凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等在我国-G菌占60以上 G菌&真菌感染,不同时期外科感染中细菌耐药的特点,致病菌的另一重要变化趋势-耐药菌株尤其是多重耐药菌株的普遍出现：如耐苯唑青霉素的金黄色葡萄球菌、耐万古霉素的类肠球菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等。,抗生素的作用机制 1.影响细菌细胞壁的合成,除支原体外的所有细菌都有细胞壁细胞壁的组成：糖类、蛋白
3、质及类脂质组成的聚合物。万古霉素及磷霉素-作用于细胞壁粘肽合成的早期-内酰胺类抗生素-作用于细胞壁粘肽合成的晚期。两类抗生素均能破坏细菌细胞壁的合成而起到抗菌的作用。,抗生素的作用机制 2.破坏细菌细胞膜的完整性,细菌的细胞膜：一种半透膜-选择性屏障作用&选择性运送营养物质&催化重要生化代谢过程的作用。多粘菌素-与细菌的细胞膜内磷脂结合，使细胞膜破裂，从而使细胞内的重要物质外漏而致细菌死亡；多烯类抗生素-与细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜的通透性增加；咪唑类抗生素-抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成而影响细胞膜的完整性。,抗生素的作用机制 3.干扰细菌蛋白质的合成,影响蛋白质的合成：细菌合成的重
4、要物质作用的部位及阶段不尽相同氨基糖甙类及四环素类抗生素-30s亚单位氯霉素、红霉素、林可霉素-50s亚单位,抗生素的作用机制 4.抑制细菌核酸的合成,喹诺酮类抗生素-作用于细菌DNA复制过程中的DNA 旋转酶或拓扑异构酶利福平-作用于细菌DNA依赖的RNA聚合酶（转录酶）的亚单位而抑制细菌mRNA的转录。,抗生素的作用机制 5.抑制细菌的叶酸代谢,细菌只能在细胞体内合成叶酸后，才能参与核苷酸和氨基酸的合成。磺胺药-阻断细菌二氢叶酸合成酶和二氢叶酸还原酶，使细菌的叶酸合成受阻。,抗生素的作用机制 6.抑制结核环脂酸的合成,抑制结核环脂酸合成酶，使结核杆菌细胞壁具有的结核环脂酸合成减少，细胞内容
5、因细胞壁的缺损而外漏，菌体死亡-如：异烟肼、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺,常用抗生素的特点,常用抗生素,一、-内酰胺类抗生素 二、氨基甙类抗生素 三、氯霉素类抗生素 四、多肽类抗生素 五、林可霉素和克林霉素 六、喹诺酮类抗生素 七、抗厌氧菌药 八、抗真菌药,GO!,GO!,GO!,GO!,GO!,GO!,GO!,GO!,一、-内酰胺类抗生素的优缺点,优点-副作用少，安全。主要缺点-容易被内酰胺酶破坏而失效。SO，添加酶抑制剂能加强其作用，如舒安西林、安灭菌、特美汀、他唑西林、舒普深等。,NEXT!,-内酰胺类抗生素分类,青霉素类抗生素 头孢菌素类抗生素 第一代头孢菌素 第二代头孢菌素 第三代头孢菌素
6、 第四代头孢菌素 头霉素 碳青霉烯类抗生素 单环内酰胺类抗生素,GO!,GO!,GO!,GO!,GO!,GO!,GO!,GO!,青霉素类抗生素,针对G和G球菌的强大杀菌剂。品种不同作用也有所不同-对G和G球菌均有作用-青霉素G、青霉素；耐青霉素酶-苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林；广谱青霉素-氨苄西林、阿莫西林；抗假单胞菌广谱青霉素-替卡西林、哌拉西林主要作用于G菌-美西林、匹美西林、替莫西林等。,NEXT!,青霉素类抗生素,常用的一般青霉素能杀灭常见的非耐药的G球菌和G杆菌城市医院耐药菌株泛滥-耐青霉素酶的青霉素的应用,BACK!,第一代头孢菌素,对青霉素酶较稳定仍可被多种G菌产生的内
7、酰胺酶所水解-主要用于产青霉素酶的金葡菌，对G球菌强，对G杆菌弱，对氯脓杆菌无效。头孢唑啉先锋、头孢氨苄先锋和头孢拉啶先锋。,BACK!,第二代头孢菌素,对内酰胺酶的稳定性比第一代强，对G杆菌强，对G球菌不如第一代，对氯脓杆菌也无效，肾脏毒性较轻或近无。头孢呋肟新、西力欣、头孢西丁（美福仙）和头孢美他醇等。,BACK!,第三代头孢菌素,抗菌谱更广，对G菌产生的内酰胺酶具有高度稳定性,对G杆菌的抗菌活性强，但是对G球菌较弱。,NEXT!,常用的第三代头孢菌素,头孢噻肟（凯福隆）-体内组织分布广，脑膜通透性强；头孢三嗪（罗氏芬，头孢曲松，菌必治）-半衰期为7小时，长效，每天可仅用药一次，脑膜通透性
8、强；头孢唑肟（盖保世灵）-对G杆菌的抗菌活性也强，对G菌为中度活性；头孢哌酮（先锋必）-对绿脓杆菌活性强；头孢羧肟（头孢他啶，复达欣）-对绿脓杆菌活性强大，与阿米卡星合用有抗菌的协同作用。,BACK!,第四代头孢菌素,对G球菌比三代者强，组织穿透力也强。头孢吡肟（马斯平），对内酰胺酶稳定，对细菌壁的穿透力强，杀菌作用迅速，与氨基醣甙类抗生素有协同作用。头孢匹隆、头孢匹姆等。,BACK!,头霉素,A、B、C三型自链霉素菌获得的-内酰胺类抗生素头霉素C抗菌谱广，抗菌力最强，尤以对G菌的抗菌活性强对内酰胺酶的稳定性与二代头孢菌素相当对厌氧菌、ESBL阳性的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌均有效,BACK!,
9、碳青霉烯类抗生素,新型内酰胺类抗生素对内酰胺酶稳定，对G和G菌、需、厌氧菌的抗菌力均强不足-半衰期短，易被肾去氢肽酶（DHP-）水解灭活亚胺培南、Meropenem。,BACK!,单环内酰胺类抗生素,抗菌谱窄，仅对G菌有较强活性氨曲南（菌克单）,BACK!,二、氨基甙类抗生素,广谱对需氧菌及G杆菌抗菌活性强大一些药物对绿脓杆菌有效，对G球菌及不产酶金黄葡萄球菌也有效对G球菌作用较差，对厌氧菌则无效 优点-抗菌谱广、抗菌后效应、与-内酰胺类抗生素的协同作用、价廉缺点-耳、肾毒性。,NEXT!,氨基甙类抗生素,作用最强的是丁胺卡那霉素，其次是妥布霉素和乙基西梭霉素（立克菌星）。庆大霉素因耐药菌多而
10、疗效大减。,BACK!,三、氯霉素类抗生素,广谱、快效对G菌的作用强，对G菌较敏感，对厌氧类杆菌也有效对不动杆菌属、绿脓杆菌、普通变形杆菌等耐药突出优点-脂溶性良好，透血脑屏障主要缺点-骨髓抑制,BACK!,四、多肽类抗生素,窄谱抗G球菌抗生素中最强者MRSA甲氧苯青霉素耐药葡萄球菌100有效，对艰难梭菌高度敏感，对肠球菌也有良效耳、肾毒性万古霉素、去甲万古霉素替考拉宁（壁霉素）-抗菌力强、半衰 期长,BACK!,五、林可霉素和克林霉素,窄谱对G菌有较强活性骨骼和关节中高浓度,BACK!,六、喹诺酮类抗生素,化学合成广谱杀菌剂特点-谱广、效强尤G菌、组织分布广、浓度高、半衰期长（316）、与抗
11、生素无交叉耐药用于对常用抗生素耐药者缺点-对厌氧类杆菌和氯脓杆菌效不强环丙沙星、氧氟沙星,BACK!,七、抗厌氧菌药,效好、不易耐药,毒副作用少甲硝唑、替硝唑,BACK!,八、抗真菌药,谱广、效强、组织分布广、半衰期长（2436）氟康唑（大扶康）、伊曲康唑（斯皮仁诺）两性霉素B-效更强而毒性大，前者乏效时用。,TO NEXT PART!,抗生素的合理应用,第一，选择要合理,病源菌明确,一般葡萄球菌-苯唑西林、氯唑西林、氨基甙类或头孢唑啉。MRSA-加酶抑制剂的青霉素、丁胺卡那霉素或万古霉素。肠球菌-美洛西林、舒安西林、安灭菌、丁胺卡那霉素、亚胺配能或万古霉素。大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属-氨
12、基甙类、舒安西林、哌拉西林、氨曲南或第二、三代头孢菌素。,病源菌明确,对第三代头孢菌素耐药的克雷伯菌属-头孢西丁或头孢美他醇。产气杆菌、阴沟杆菌、沙雷菌和不动杆菌-第三代头孢菌素、丁胺卡那霉素、喹诺酮类或亚胺配能。绿脓杆菌-哌拉西林、氨曲南、丁胺卡那霉素、环丙沙星、头孢哌酮、头孢羧肟或亚胺配能。厌氧菌-甲硝唑、替硝唑。,病原菌不明时，要针对该部位感染最常见的细菌、结合平时掌握的细菌耐药情况选择用药。,病原菌不明,软组织创伤感染-葡萄球菌或链球菌 坏死性筋膜炎、咬伤感染-厌氧菌 烧伤感染-绿脓杆菌，葡萄球菌和肠道杆菌 腹腔感染-肠道杆菌、绿脓杆菌、肠球菌和厌氧脆弱类杆菌肺部感染-大肠杆菌、克雷伯
13、肺炎杆菌和绿脓杆菌 尿路感染-肠道杆菌和葡萄球菌；静脉导管相关感染-葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓菌抗生素相关性肠炎-厌氧难辨羧菌,第二，配伍要恰当,联合用药-病原菌未明的严重感染、一种抗生素不能控制的感染、多种细菌引起的混合感染。最合理的配伍-内酰胺类加氨基甙类抗生素，二者有协同作用。不应将快效抑菌制（如氯霉素）与繁殖期杀菌剂（内酰胺类）联用,第三，方案要合理,用药剂量-保证在血和组织中达到有效浓度（四倍MIC以上）、不引起明显毒副作用。,氨基甙类、喹诺酮类杀菌活性与浓度呈正相关“抗生素后疗效”氨基甙类-将全天剂量一次投予效果更好，耳、肾毒性更小喹诺酮类-只需12小时给药一次。,内酰胺类抗生素超高
14、浓度不能提高疗效，长时间维持其有效浓度则收效良好，为此要增加给药次数，缩短间隙时间。中度以上感染-每68小时给药一次、静脉给药,少数抗生素如氯霉素，红霉素、万古酶素、林可霉素、两性霉素B，宜加入250500ml液体中并控制其滴速。,第四，调整要适时,用药方案实施以后，应在72小时评定其效果，如无特殊理由，不应频繁变动。病情好转但药敏报告细菌耐药-不需更换，感染重者可加药病情无好转甚至恶化-分析，调整。已用内酰胺类，可加氨基甙类。已联合用药，可考虑使用喹诺酮类。方案多次调整病情仍不好转-有无真菌或少见病原微生物感染？,第五，危重感染经验用药,“全面覆盖”方针,几种经验用药方案,内酰胺类都分4次静
15、滴，氨基甙类1次滴入。哌拉西林(氧哌嗪-)（812）/（针对G杆菌）加氯唑西林(邻氯-)(3-5)gd加丁胺卡那霉素（0.60.8）g/d 头孢羧肟（fortum）(3-6)g/d加丁胺卡那霉素。此方案最适用于绿脓杆菌感染。亚胺配能(tienam)2g/d。适用于其他抗生素无用者。氨曲南（36）g/d(针对G杆菌)加万古霉素2g/d(分23次静滴)加丁胺卡那霉素(或其它氨基甙类)。尤其适用于MRSA感染。,第六，抗真菌经验治疗,重症感染，经广谱、强效、足量的抗生素治疗1周以上仍无好转，兼有下述情况之一者，可考虑抗真菌经验治疗：口咽部或痰中、尿中找到真菌；原因不明的进展性肺、肝、肾功能不全；有明
16、显免疫功能低下；使用皮质激素或免疫抑制剂；长时间静脉营养。首选氟康唑，原抗菌素仍用或减量。,抗生素在围手术期的应用,抗生素在围手术期的应用应用指征,清洁手术感染发生率25腹部的清洁手术中未给抗生素预防者感染发生率比用药者高出10倍。不用抗生素:清洁或污染手术，估计伤口感染发生率5清洁手术、病人抵抗力正常、手术室环境良好、无置引流应用抗生素:病人抵抗力弱、贫血、糖尿病、脾切后、长期用激素置放假体、人造血管或缺损补片,抗生素在围手术期的应用应用方法,预防感染成功的关键-用药方法目前临床应用存在问题-用药过晚、应用时间过长、选药不当,抗生素在围手术期的应用应用方法,强调：手术即将开始前静脉用药；有针
17、对性选用广谱杀菌剂：头颈、四肢（）-头孢唑啉、拉定胸、腹腔（G）-广谱青霉素或第二、三代头孢菌素食管、大肠或涉及女性生殖器官者-抗生素加抗厌氧菌。第二、三代头孢菌素是目前最常用者-杀菌力强、谱广、渗透力强、效长、浓度高、价宜、副作用小,抗生素在围手术期的应用应用方法,应用时间要短，一次性用药-手术后继续用药数天并不能降低感染率。局部应用抗生素的新进展-抗生素缓释系统 庆大霉素PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）骨水泥和庆大霉素PMMA明胶海绵,重视抗生素的不良反应,1.毒性反应,抗菌药物引起的生理、生化等异常及组织、器官的病理改变。氨基甙类和某些头孢菌素-肾毒性大剂量青霉素-“青霉素脑病”；喹诺酮类和
18、大剂量甲硝唑-头痛、头晕及听神经的损害两性霉素及酮康唑-肝脏损害红霉素、万古霉素-血栓性静脉炎,2.变态反应,过敏性休克-最常见 青霉素“红人综合征”-上半身潮红、搔痒、胸痛、血压下降 万古霉素,3.菌群紊乱导致二重感染,抗生素相关性肠炎，伪膜性肠炎-林可霉素类、氨苄西林等内酰胺类药物各种真菌感染,重视抗生素的不良反应防治原则,详问过敏史、严格皮试、慎用毒性强的药物、不长时间大剂量应用广谱抗生素等。如出现上述不良反应时应区别不同情况及时采取必要措施，如停药、换药等治疗。,医院ICU感染的控制与预防,医院ICU感染,ICU-医院高感染率科室无法避免的原因-病人本身因素、必需的特殊诊疗操作等改善和
19、避免的原因-环境因素、诊疗操作中易于导致污染和感染的诸多环节、抗生素和其他药物的合理应用,医院ICU感染的控制与预防原则,1.严格区分建筑中的清洁区、半清洁区及污染区；2.认真进行培训和监控ICU全体医护人员的感染控制技术；3.防止医院内交叉感染；4.改善病人状态；5.合理应用预防性及治疗性抗生素,降阶梯治疗策略,“降阶梯治疗策略”提出的背景,对抗严重细菌感染的临床研究中提出严重感染病人死亡的重要原因-感染确诊后的起始治疗不适当,“降阶梯治疗策略”提出的背景,早期治疗不充分数据显示，73%的病人起始抗生素治疗覆盖面不足早期治疗不充分结果是不可逆的-严重感染的病人根本就没有时间等待逐渐改进治疗方
20、案,“降阶梯治疗策略”提出的背景,保证严重感染患者良好预后的关键-起始适当的抗生素治疗避免使用不必要的抗生素所带来的耐药“降阶梯治疗”的概念正是对上述两方面进行综合考虑后所采取的对抗严重感染的治疗手段,“降阶梯治疗”策略的理论基础,经验性选用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌，对于危重病患者而言可能是最好的治疗。一旦怀疑感染，就需尽快使用对革兰阴性和革兰阳性细菌都有效的广谱抗生素每个医院需掌握当地及当前的微生物学资料，估计可能的致病菌及药敏情况，这一点非常重要,“降阶梯治疗”策略的用药原则,起始治疗的第一阶段-根据经验使用广谱抗生素，覆盖所有可能的病原菌起始治疗后的第二阶段-得到最初的培养结果和药敏资料，再根据细菌培养结果或病人的临床反应，改用窄谱抗生素,应用“降阶梯治疗”策略使病人获益,使用呼吸机而引发的肺炎（VAP）、医院获得性肺炎（HAP）、严重的社区获得性肺炎（CAP）、菌血症、脑膜炎,应用“降阶梯治疗”策略使病人获益,大大降低死亡率缩短严重感染患者住院时间降低医疗费用更好的成本效益比有助于控制耐药问题,“降阶梯治疗”在众多的临床研究和实践中被证实是抵抗严重感染的正确治疗策略。不仅能挽救严重感染患者的生命，同时也使临床医生在复杂的治疗方案中寻求到了正确的解决之道。,THE END,
