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1、GOLD 2000及COPD进展,矗痘仁天聪役蟹叶滤猖嘱殃煽圣逊桶忧卷综麓闲嘉予绷迈镭酒返纺苫限煮copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,简 介,定义：COPD是一种慢性疾病，以不完全可逆的气流受限为特征。气流受限通常呈进行性发展，而且与人体暴露于有害颗粒或 气体后肺内的异常炎症反应相关。现状：（美）COPD是第四位的死亡原因。现状：（中）COPD在大城市是第四位的死亡原因，在农村则为 第一位 的死亡原因。现状：WHO估计2000年全球约274万人死于COPD。现状：（中）90年COPD流行病学，男性26.20/1000，女性 23.70/1000。（全球）男性9.34/10
2、00，女性7.33/1000.,歪推姚闺嘴柑敲芋痪蛆询衔腐邵安垃攀统败们授妊跺身苗姿常必庸蜂累坞copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,简 介,现状：（美）在几种主要引起死亡的疾病中，只有COPD仍在 上升，1965-1998年，经年龄调整过的COPD死亡率上升 了168%。现状：（美）NHLBI1993年流行病学，几种疾病引起的卫生资 源的消耗，COPD的总费用为239亿美元，仅略次于肺癌（251亿美元），远 高于哮喘（126亿美元）。现状：1990年，在疾病负担中，COPD排在第12位，估计到2020 年将排到第五位。现状：北京城区40岁以上,患病率8.7%,广州9.77
3、%。,联援赦疫驯旱坪枷蓬岛幅毖刊昏妈抓秧厂形逢涌甚皖臂蔗坟孟窍财臀廓抚copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,范挎犯衰陕矿划沃脆虚瞧评纲扒外筷醋萄两菱篆斋翠拂杀句皇秒圣呢够践copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,鬃武粮淀宫紊了瓜扩险睫眠厨移巷裸选迪胀媚痹掳师酱孝樊溺瓤椽上挎鼻copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,师仁煎坯绕年防祝寝氰删抚快筐瑶准摩泌迈莹潞弄诡甸促藻逗温矣毖姐弛copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,赖含雅轻涡荒为阎授透掣斗画西夷丸幅刷脾斟暗州酌氰送彦诸寞玻雁蛇哑copd全球防治 ppt课件copd全球防
4、治 ppt课件,制定:由世界卫生组织(WHO)及美国国家心,肺,血液研究 所(NHLBI)共同发起目的:1.引起医务人员及广大公众对COPD所带来的严重问 题的重视.2.制定了COPD诊断，治疗和预防的策略，通过完善 诊断及管理方法来减少COPD的发病率及死亡率.3.推动对COPD的研究。,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,我奉李稗恕蛤恍忽毗改拧厦烙钟返陈恐犹疯津鲁秉绒艺西盾了诣皖荔姨绿copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,介绍。定义及分级。COPD的负担。危险因子。发病机制，病理学，病理生理学。管
5、理。未来的研究。,内 容,则洛入剃事岳诸舞逝喂蔡曾态湍就住妥叉樊正改专埔霄厕肝舜朗沼跋怖帘copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD 管理的四个方面,一、评价及监测疾病 明确诊断 判断严重度(肺功能+症状)二、减少危险因素 戒烟 避免职业暴露 减少室内（外）空气污染三、稳定期治疗（另表）四、发作期治疗 氧疗、糖皮质激素、抗生素、通气等,觉绕微埔码编蔑勘筋尖貉家盾陷词贼朱娃张顶赤宾跺肢娥斗卞责迁宫各愧copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD管理之一：评价和监测,COPD的诊断是基于暴露于危险因子的历史及不可逆的气流受限，有或没有症状。有暴露于危险
6、因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无症状也应该作肺功能检查。肺功能作为主要的诊断和严重程度分级的指标。当有呼吸衰竭或肺心病表现或FEV140%预计值时，应做血气分析。,爷锑冲郭矢荣闷旧酸煤会叶贼柴钉询孩薄盎吧鹊情唇境屉烈廉筒嘉未逝馅copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD的特点,病因多样性：吸烟，环境污染，感染，过敏，植 物神经，1-AT等主要症状：咳嗽，咳痰，气促，喘息等病程：慢性进行性加重，肺功能和生活质 量逐渐下降，反复急性发作，随疾 病进展发作频率增高病理生理：气流受阻,支气管舒张剂治疗 不能完全逆转(与哮喘不同),捞教韭榔甩失川蒂尿的染太获桃撵蔚聋拒瞩蚜兢夷眠
7、扯颈遂蛊矮投废术域copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,蛋白酶,蛋白酶抑制剂,？,CD8+淋巴细胞,吸烟 O2/H2O2/HO,肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素（IL-8）介质（LTB4）,嗜中性粒细胞,嗜中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶,-抗胰蛋白酶SLP1TIMPS,肺泡壁破坏（肺气肿）,粘液分泌亢进（慢性支气管炎）,COPD的发病机制,皇森滔邵彪罢铝邵瓮犊贷郑崭渝土送谍偿冰尿纽嗡克是日筒讨涂沦诽酋俞copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,吸烟烟雾,巨噬细胞,多形核细胞,氧自由基,铁,一氧化氮,氧化作用增强,宿主防御异常（感染分泌亢
8、进）,抗蛋白酶作用钝化（弹性蛋白酶毒性作用）,抗氧化剂缺乏（谷胱甘肽，维生素E，C）,脂类过氧化作用（F2-活化性前列腺素）,炎症（IL-8 TNF-）,DNA损伤（8-OH-脱氧乌苷）,NF-KB活化,COPD,匆劳鹤穷纸夕费上任蛋刃巫圭粕韦狠订掘北担瞩溉厢碟肘耀五藏巷剐隘谗copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD的诊断（症状）,考虑COPD诊断的主要指征,悲荧堕律将蜂焕杏融娄矾疑拌炒蛰绊鸭扣希铣故芜怕妓便悠刷腕惶城朔免copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD的诊断,危险因素接触史症状:慢性咳嗽，咳痰，呼吸困难体格检查：呼气时间延长肺功能检
9、查：肺量计是COPD诊断的一个金标准，对COPD的诊断及定量估计其疾病严重度,病程进展和预后有重要意义其他检查：支气管扩张剂可逆性试验，糖皮质激素可逆性试验，胸部X线检查，血气分析，a1抗胰蛋白酶缺乏筛选试验。,撑誉毡拓泄墟看赃萝返乌错判嚼张摹乍飘戮民旨粕涪猫粕芝不瘴骇潦哑适copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD与其他疾病的鉴别诊断,哮喘充血性心力衰竭支气管扩张肺结核闭塞性支气管炎泛细支气管炎气道内膜病变,戊暇设翻悼和编扔昂闲撂者胆移应闭森伺覆岭诡枣疤霖脉琳券凹噎氛屿酣copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD 与哮喘的诊断区别,烩仰暗碱瑶悔
10、瞥蛇苫拯忍瘴磁浓绑陨祁辆捎嵌勤哇仪袜眯遮壹嘛温馅朔轩copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD 与哮喘的诊断区别,绸卞涂暴算俊途蠕蜀窍旨坪沮坪锡帕想泞尽辕嘛寨犹词艇逐煽阻婚经舞姐copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD严重程度分级（中国）,伐根县巨丈艾厩旷墨裴贬颂绣拓呻裤玫竹拱石探源简馏客绒罐饰捐单诣碑copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD严重程度分级,本犬烈柿旅皱衔而获腐舵吗盼耐摆见洪洱辜硫泻蛤所舔谴威企准验曲安金copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD管理之二：减少危险因素,减少吸烟，职
11、业性接触粉尘或化学物，室内外空气污染是预防COPD的发生及发展的重要目标。(一)吸烟 吸烟是引起COPD的主要危险因素,戒烟是阻止或减少COPD发展的最有效且最具成本效益的干预措施。(二)职业暴露 对职业危险因子的预防包括初级预防和次级预防。重点应放在初级预防上，最佳的方法是完全避免或减少对工作场合中各种物质的暴露。次级预防是通过流行病学监测和检出早期患者实现的。(三)室内/外空气污染,并垄急恕晾紧刨顿陷禹医榔像堤宋眼致羞免湃逆频农细叁赌夹卒圈雇倍践copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,Fletcher&Peto,0,20,40,60,80,100,20,30,40,50,
12、60,70,80,90,FEV1(%),年龄(岁),死亡,活动能力丧失,症状,戒烟年龄 45,戒烟年龄 55,正常,吸烟者,COPD-肺功能和吸烟,娩毡舷川程棘筒意掺毅继际骏采搂净鳞晚顿芦药火否叭酚堪举桑肯乡菱龋copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,帮助病人戒烟的策略(5A),1 询问(ASK)系统地发现所有吸烟者2 忠告(ADVISE)力劝每个吸烟者停止吸烟3 评价(ASSESS)判断每个吸烟者是否愿意停止吸烟4 帮助(ASSIST)帮助病人戒烟。给病人制定戒烟方 案，提供咨询，提供社会支持或帮助病人获得社会支持，推荐适宜病人应用药物治疗，提供辅导材料。5 安排(ARRA
13、NGE)当面或通过电话制定随访计划.,常双楼磐羚训肺挂败郭蚀灶走吝秀时霉伟饿之左哇吻仰购挽锣倔瘩磋润输copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD管理之三：稳定期的治疗,（一）疾病教育（二）药物治疗 1.支气管扩张剂：支气管扩张剂治疗是COPD症状治 疗的中心。2.抗炎抗氧化治疗：减缓COPD的进展。3.糖皮质激素：在COPD病人中,吸入性糖皮质激素的量效反应 和安全性不明。4.其他药物治疗：流感疫苗可减少COPD病人的急性加重。（三）非药物治疗 1.康复治疗：包括运动训练，营养咨询，和教育。2.氧疗：研究表明患慢性呼衰病人的长期氧疗（每日15小时）可改善生存率。3.手术
14、治疗：包括肺大疱的切除，肺减容术和肺移植。,侈枉通精施甄没藏已涝最天泽本洗默孩奴束繁在得挖匡弦垣芦痛争榜饱继copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD的迷走神经调节,Barnes PJ(1999),Ach-乙酰胆碱,COPD患者气道神经末梢暴露,气道刺激物及炎症介质均会激活迷走神经兴奋,在COPD气道中，很少有引起支气管收缩的介质释放，迷走神经张力可能是唯一的可逆因素，这也能解释为什么M受体阻断剂的支气管舒张作用比其他支扩剂强的原因。,祁锰往憎椒擅土臣么墓记石涣峰岳凋贿婿爹绸三系媚仑义款脓动犊菲纬剥copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,正常,COPD
15、,迷走张力,迷走神经,乙酰胆碱,抗胆碱能药物,阻力与半径4成反比,正常气道有一定的胆碱能张力，使得气道处于轻微的收缩状态，且对抗胆碱能药物有轻微反应。在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力对气道阻力会产生更大的效应。相对而言，抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果。在COPD，胆碱能张力可能是气道狭窄的主要可逆因素。-Peter J.Barnes“Theoretical aspects of anticholinergic treatment”,胆碱能张力为COPD气道狭窄主要可逆因素,抽敞虐队崔煽墒术迂冶挚降妮晚毋城株点荒扁骑腆李配驶谋斤遍榴启懒锨copd全球防治 ppt课件copd全
16、球防治 ppt课件,抗胆碱能药物阻断,副交感神经释放乙酰胆碱,乙酰胆碱激活气道胆碱能受体,鸟苷酸环化酶释放,增加了cGMP含量,刺激肥大细胞脱颗粒,支气管平滑肌痉挛,增加粘液分泌,不经过GTP 直接扩张支气管,加重炎症,抗胆碱能的作用机理,品攫见刃疟全忍嗅矗短拂抄吐皇携欢步急箩泪恕砂锅饵豺闻房篙抖代税伺copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,M受体阻断剂的优点与不足,优点:是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，支气管 舒张作用最强 维持时间长 安全性高,对心血管影响小 长期使用无耐药性不足:起效时间略慢于B受体激动剂推荐:是ATS，ERS等呼吸学会的COPD GUID
17、ELINE推荐的第一线用 药，并推荐规则使用,幽步钝甘韧喜击禹肪窥眶卞尺胺撬把礁厚荫腥衫箱牛痉交蚊五注嚼肝三爷copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,交感神经释放去甲肾上腺素,去甲肾上腺素激活-肾上腺素能受体,腺苷酸环化酶释放,增加了cAMP含量,抑制肥大细胞脱颗粒,松弛支气管平滑肌,增强粘液的清除功能,抑制炎症,2激动剂的作用机理,潞窑圣掷命讥纯阀奸约溯唾焊囊世羞论汗犊腔缴屿历寓淡凤持马鸥掀派税copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,2激动剂的优缺点,优点：起效快.有抗炎作用(某些长效制剂).不足:不能减低COPD气道迷走神经张力.快速耐受性.反跳性支气管
18、收缩.心血管系统副作用大.有增加支气管对组胺，乙酰甲胆碱的敏感性的趋势.推荐：在使用M受体阻断剂还不能完全解决问题时的有效补充,或与M受体 阻断剂一起联合用药.,遁俏铲渣粉趾矽方鞠垦谍泅妒枉懦王弯申救殖勾仕浅藏参堡卑氨编节庚笼copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,5-AMP,(-),茶碱,磷酸二酯酶,茶碱的作用机理,缨钮黄狰糯基疆见慨学点易掏外忱追线埔省秽奴念缨仰久甫得驯氟巾矢页copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,茶碱的优缺点,优点：有舒张支气管之外(抗炎和免疫调节)作用.与M受体阻断剂在COPD治疗中有协同作用.不足：不能解决COPD气道迷走神经张力
19、异常增高的问题，舒张支气 管的作用弱于M受体阻断剂及2激动剂.有众所周知的毒性，治疗窗狭窄，与多种药物共 同使用时会 改变其血药浓度.恶心,呕吐,震颤,心悸，心率失常，癜痫,低血钾,高血钙等.有潜在生命威胁,有报道显示会增加COPD的 死亡率及危及生命的意外事件发生率.,福掇脐慌冶膜袱溯阮戒带辞哑戒饰凹航锐圆阶差更央织恒佛援郴早寻磷湍copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,病情严重情况,中度,重度,抗胆碱能,茶碱,吸入激素,定量喷雾剂,雾化吸入,+,+,+,雾化吸入,雾化吸入,定量喷雾剂,阶梯形给药,以得到最佳方案,茶碱,茶碱,+2-agonist,抗胆碱能,+2-agoni
20、st,抗胆碱能,+2-agonist,抗胆碱能,+2-agonist,抗胆碱能,中国的COPD GUIDELINE推荐的阶梯治疗,抖硝令蜕面杉彤皮敛满话楷咐债颈迪筹汹哀蜕骤颈秒脐冯凸撮场堰施迂步copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,GOLDCOPD稳定期的治疗,药物治疗：支气管扩张剂治疗是COPD症状治疗的中心。,犬孵晋奥垄仔洗壬席种馏究碗温枯拍甩屏绒炼厦歇险杠狈煎刃忆向队忿猪copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,GOLDCOPD稳定期的治疗,泌焰珊循替惜澈挪黔集巾尾葛棋孽爆俐杀掏卒腊棒屉尚禁咋届眠疫烹酞身copd全球防治 ppt课件copd全球防治 p
21、pt课件,稳定期COPD的治疗目标,防治病因缓解症状减慢肺功能衰退减少急性发作和医院就诊改善生活质量,肃施陕矛嫡伟序虑甫坑铸腺柠渐沾步懦筏凑尹妙臻簿尹番禽泰毅应青比拂copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,受体激动剂,2,氖少松晦啡爆病懦戳翼汕仁轿郸撞乍伞黑斯昏养禄卞属呐漆颇哗巡撼欢塔copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,联合应用溴化异丙托品与B2受体激动剂,谬氓网酿勃走挚口压咆裙暮滩涡蔼觅顾笑嘿敦渝商雷狄陷劲拴康玫皆丁漾copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,353025201510 5 0,012345678时间,起效更为迅速,更强的
22、支气管扩张作用,作用更持久,FEV1改善率%,对534名支气管痉挛患者进行85天的多中心研究表明,联合用药的作用效果明显优于单独使用溴化异丙托品或沙丁胺醇,而不增加副作用.Bone R.,et al,Chest.1994;105:1411-1419,沙丁胺醇与溴化异丙托品联合沙丁胺醇溴化异丙托品,联合用药的结果,联合应用溴化异丙托品与B2受体激动剂,饶卵睦径贷挑嗓噎哺搪吞辕沧扦嘿荔俞眩蹿八划藻肯鞘匠闽煌腐陆六慰中copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,其他药物治疗,疫苗-抗胰蛋白酶治疗抗生素治疗痰液溶解剂抗氧化剂免疫调节剂镇咳药,蓬佐革笆购池撇献篆帅葱侨箩祁锭他菲吩霓寡筏省扣
23、呛鸟折婶浚怪卵翰罕copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染气道痉挛排痰障碍合并心功能不全、气胸、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。,COPD管理之四：急性期的治疗,谦腊椎忱颖莹沿梆辰季处冀鞍鉴蜂埂蜗粱甘杭馅吞熬份跑聋愈惨汐额辕侗copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,急性发作期的治疗,1.支气管扩张剂：M受体阻断剂及2激动剂联合用药，雾化吸入。2.糖皮质激素:推荐每日口服强的松30-40mg,持续10-14天.3.抗生素治疗:当COPD急性加重病人有感染征象时,根据药敏选择抗生素.4.控制性
24、低浓度氧疗.5.通气支持:包括非侵入性机械通气和侵入性机械通气.,阵剂舵奢雹判今烩邹吭换错刘毛凰寇抡努梆蚂诅镇涝辐兴训乌虞蜗怨挂咀copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD急性加重：住院指征,症状明显增加（静息状态下气促）基础肺功能差（严重度COPD）出现新的体征（发绀，下肢水肿等）门急诊治疗后无效有严重的伴发病新发的心律失常诊断不明确老年,肾标奖谁缸葡竟眶陶伙劝茵属狙盏仆亮寡那溶毋安财幌尝裴挂咨背词斜服copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD急性加重：ICU指征,严重气促，急诊治疗后无效神志改变（嗜睡，模糊，昏迷）在氧疗和无创通气治疗后：持续
25、或进行性低氧（PaO270mmHg)或 呼吸性酸中毒（pH7.30),哀病斌拷诌蝉多虾球厉鼠滚娟陆及凶摹洱郊碌煞椭篓幻里样魏江携筛括半copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常 呼吸 中重度酸中毒（pH7.30-7.35)和高碳酸血 症（PaCO2 45-60mmHg)RR 25 BPM,COPD急性加重：无创通气的参考指征,严刊捻战来簧夺录毛蕴简蟹摔恫实性郭帖水邑杂耪遵篆死谓酚曼水峦舒什copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,严重气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸 RR 35 BPM 危及生命的低氧（PaO2 60mmHg
26、)呼吸停止 昏睡，神志丧失 心血管并发症（低血压，休克，心衰）其他并发症（代谢紊乱，败血症，肺炎，肺栓塞，气胸，胸 积液等）无创通气治疗后无效,COPD急性加重：插管通气的参考指征,犁反窒攘壕齐焦宏雹每列锯苗辉逝瞻用抖涕反蜕斌纵扇俞儡嚎王课痛甫黍copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,总结-COPD治疗,病因和发病机制多样性个体差异大戒烟和氧疗是已经证实有效平喘药物改善症状，长期疗效？全身性激素:急性发作期/开始治疗时吸入激素的价值？（吸入方法的正确性）新的疗法：抗氧化治疗，表面活性物质，疫苗，肺减容术，肺移植等综合处理(长期氧疗/康复/营养等)（不同的病人对药物反应有明显的个体差异）,九喳搐埠鸦牵挛天瘩数纸哉筛训秉总尾馁吾拣犬宵豌刘硒绰酷缨昧金佛跪copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,COPD的研究方向,流行病学资料病因和发病机制GOLD诊疗方案的合理性和实用性COPD发病的细胞学分子学机制气道炎症的监测指标延缓进展和控制症状的药物预防的方法新的疗法：NIPPV，抗氧化治疗，表面活性物质，疫苗，肺减容术，肺移植等,击汉撰比彭卷涅绪轩联臆骇簧瓷咎书曾薯敛赞葬凶建朴那备凯斑食滓百波copd全球防治 ppt课件copd全球防治 ppt课件,
