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1、重型肝炎的诊疗进展,内容,国内外重型肝炎的概念国内外重型肝炎的诊断分歧重型肝炎的病原学我国重型肝炎的特点重型肝炎的治疗,国际重型肝炎的概念,西方最早由Luck于1944年提出致死性肝炎的概念；1970年Trey等提出了暴发性肝衰竭（FHF），即首次发病，在起病8周内出现肝性脑病，一直延用至今；1986年英国Gimson等提出以急性肝衰竭（AHF）取代FHF,并增补了起病824周发生肝性脑病者为迟发性肝衰竭（LOHF）；同年法国Bernuau等则将AHF定义扩大到无肝性脑病者，其标准为血浆凝血因子（凝血酶原）和凝血因子（前加速素）降至50%以下。如AHF发生肝性脑病，则称为暴发性肝衰竭（FLF，
2、2周）和亚暴发性肝衰竭（SFLF，212周）；1993年英国皇家学院肝病研究所把AHF分为超急性肝衰竭（HALF，7天）急性肝衰竭（ALF，7天4周）及亚急性肝衰竭（SALF，412周）。,日本重型肝炎的概念,日本学者用“剧症肝炎”命名，指急剧发生广泛肝坏死而迅速出现肝衰竭并伴有肝萎缩、进行性黄疸和精神神经症状等临床表现的肝炎；1971年日本消化器病学会将剧症肝炎定义为肝炎起病8周内出现肝性脑病者。后又进一步分为急性型（起病10天内）及亚急性型（起病10天8周）；1995年武藤泰敏等提出“重症肝炎”诊断方案，1、剧症肝炎（起病10天内出现II度以上肝性脑病）：A型既往无肝病史，B型在慢性肝炎基
3、础上发生；2、重症肝炎：急性肝炎（重症型）：起病2周内出现0I度肝性脑病；亚急性肝炎（包括非脑病型和肝萎缩型）：起病28周；3、迟发性肝衰竭：发病824周出现的肝衰竭。,我国重型肝炎的概念,关于重型肝炎的概念与分型尚未达成国际性的统一认识，国内将AHF的病毒性肝炎称为重型肝炎；1978年杭州会议将重型肝炎分为急性重型（暴发型肝炎）、亚急性重型和慢性重型，其中急性和亚急性间界限为3周；1984年南宁会议上考虑国际上无慢性重型肝炎，故将其从重型肝炎中取消，将急性重型肝炎、亚急性重型肝炎间界限从3周改为10天；1990年上海会议、1995年北京会议和2000年西安会议又恢复了慢性重型肝炎诊断，并提出
4、PTA标准；2000年西安会议将急性、亚急性重型肝炎时间界限分别定为起病14天内、15天24周；把II度以上肝性脑病作为诊断急性重型肝炎的必备指标；亚急性重型肝炎分为脑病型与腹水型；慢性重型肝炎的诊断中增加了慢性肝病体征、生化指标及重叠感染类型。,国内外肝衰竭分型诊断的分歧,对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统一从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑病纳入是必要的从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后有显著差异,严重急性肝炎、FHF及SFHF的临床特征,临床特征严重急性肝炎FHF SFHF肝性脑病无有有肝性脑病发作时间无关2周2周非OLTx者存活率预后良好40%20%慢性肝病罕见罕见常
5、见脑水肿无+感染罕见常见常见低血糖可能+心血管系统衰竭无+多器官功能不全无+OLTx：原位肝移植,Gill RQ,et al.J Clin Gastroenterol,2001,33:191.,国内外肝衰竭分型诊断的分歧,对过去肝病史的认识不一样对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）：我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV携带史）欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐性感染甚至一过性显性发作忽略不计,欧美等国急性或亚急性肝衰竭范畴,HBV慢性携带者发生肝炎突发慢性乙型肝炎再活动e抗原血清学转换所致重症化在肝炎病毒慢性感染的基础上重叠另一种肝炎病毒感染（如在H
6、BV感染的基础上发生HDV重叠感染）,肝衰竭范畴认识的差异,国外:更看重本次急性发作的影响,对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计我国:更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程,Gill RQ,et al.J Clin Gastroenterol,2001,33:191.,重型肝炎的病原学,1979年美国一组188例重型肝炎中HAV占2，HAV+HBV占2，HBV占56，NANB占34，药物占5；全国重型肝炎“七五”攻关组453例重型肝炎，其中HAV占2，HBV占72.6，NANB占19.6，HAV重叠HBV占2.7。CMVHBV感染占1.6；我院96年2000年100例急性和亚急性重型肝炎中
7、HAV占3，HBV占31%，HCV占1，HEV占21%，未分型占27%，HEV重叠HBV占15%，HAV+HBV占1，HEV重叠HCV占1。,我国重型肝炎特点,我国病毒性肝炎是急性肝衰竭最常见的病因；其中以HBV感染最多见其次是HEV重叠HBV感染发病率占全部病例的0.20.5%病死率高达70%80%以上,导致重型肝炎的几个因素,变异株感染，最常见的是HBV前C区突变；HBV重叠或同时感染因子；HBV重叠HEV感染；妊娠晚期感染HEV发生重型肝炎的危险性高达2040；多种病毒感染可能是AHF的重要病因。,急性重型肝炎临床特点,既往无肝炎病史；起病2周内出现以上的肝性脑病；重度的乏力、频繁的恶心
8、呕吐、黄疸迅速上升；肝浊音界缩小或消失；PTA40%；可合并消化道出血、感染、肝肾综合症。,亚急性重型肝炎临床特点,急性起病，15天24周出现四高症状（高度乏力、高度消化道症状、高度腹胀、高度黄疸）；PTA40%；分为脑病型和腹水型；易发展为肝炎后肝硬化。,慢性重型肝炎临床特点,在慢性肝炎或肝硬化或慢性HBV携带的基础上出现亚重肝的表现；预后最差。,亚重与慢重的临床分期早期,符合重型肝炎的诊断标准；BIL正常10倍以上；PTA40%30%；无脑病和腹水。,亚重与慢重的临床分期中期,有肝性脑病或明显腹水；有出血倾向；PTA30%20%。,亚重与慢重的临床分期晚期,有难治性并发症：肝肾综合征、消化
9、道出血、严重感染、电解质紊乱等；严重的出血倾向；以上的肝性脑病；PTA20%。,一、重型肝炎的监护,由于重型肝炎的病情严重且变化快，对确诊重型肝炎病人应进行密切观察，随时发现病情变化，及时正确处理，从而达到提高存活率的目的。对重型肝炎病人应进行生命体征、血常规、肝肾功能、凝血酶原时间、电解质、血糖等进行观察，必要时监测中心静脉压、动脉血气等指标。,二、营养支持治疗（一）,重型肝炎时由于多器官衰竭，内环境紊乱，营养不足问题较突出，如不能改善，将影响肝细胞再生重型肝炎病人因严重的消化道症状或昏迷进食困难，营养维持主要通过静脉重型肝炎病人大多卧床，处于轻度分解亢进的代谢状态，营养供给大约200025
10、00千卡热量,营养支持治疗（二）,非蛋白热卡：3540 cal/kgd，主要给予高张葡萄糖-胰岛素-门冬氨酸钾镁极化液，必要时需给予中长链脂肪乳支持蛋白热卡：1.52.0cal/kgd，一般给予白蛋白、支链氨基酸（BCAA）输注新鲜血浆，常规给予维生素K，纠正凝血因子缺乏所致的低凝血症，又可补充各种电解质；补充维生素，维持酸碱及水电平衡,三、病因治疗抗病毒治疗,干扰素：一般不主张使用拉米夫定：用于因病毒复制所导致的肝功能衰竭（亚重肝或慢重肝）阿地福韦：可以应用，但起效较慢磷钾酸钠：可以应用，疗程结束后可序贯核甘类药物治疗,四、免疫调节治疗,免疫抑制剂的应用：选择好时机即免疫损伤期，1020mg
11、地塞米松短期冲击治疗；免疫增强剂：能降低多种炎症介质水平，用于介质损伤期，胸腺肽40160mg/d或日达仙1.6mg，每周23次。,五、减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生,促肝细胞生长素（PHGF）：促进肝细胞DNA合成，改善Kupffer细胞功能，减少TNF-生成前列腺素E1（PGE1）：扩张肝脏血管，增加肝血流量，促进肝细胞再生，稳定溶酶体膜，减少TNF-产生，减轻肝损伤等作用 生长激素（GH）：通过代谢调节缓解各种应激状态下的高分解代谢，通过免疫调控作用抑制TNF-的产生，提高抗炎细胞因子IL10的水平，在急性肝损伤中起到保护作用,六、并发症的治疗（一）,肝性脑病：不同原因引起的肝性脑病治疗
12、方法不同急性肝性脑病：主要表现为脑水肿，发生率可达80%100，应积极脱水治疗，可选用20%甘露醇或甘油果糖、襻利尿剂等，二者可与交替使用，亦可用肾上腺皮质激素短期冲击治疗，必要时进行连续性血液滤过透析治疗慢性肝性脑病：BCAA+乳果糖高位灌肠是治疗慢性肝性脑病的基本方法，脱氨药物可视病人的电解质和酸碱情况选择应用，必要时行血液灌流、血液透析滤过等血液净化治疗,并发症的治疗（二）,感染：常见的感染有自发性腹膜炎、肺部感染、败血症等，现主张降阶梯疗法，经验性使用可覆盖所有致病菌的广谱抗生素，以后根据细菌学培养结果和临床治疗反应，调整抗生素。G-细菌感染者应选用内毒素低诱导型的抗生素，忌用肾毒性抗
13、生素 肝肾综合征：多见于终末期肝病，尽量避免医源性因素，积极治疗肾前性氮质血症，可应用转换酶抑制剂（ACEI）、多巴胺、PGE1等血管扩张剂及白蛋白扩容+鸟氨加压素，必要时应予连续性血液滤过透析治疗,并发症的治疗（三）,上消化道出血：常见的原因有：应激性溃疡或胃粘膜病变：多见于急重肝，早期使用抑酸药门脉高压性出血：多见于慢重肝，可应用奥曲肽，或与硝酸酯类药物联合降门脉压治疗，必要时行内窥镜止血DIC：一般在病程的晚期，多合并感染，可输注新鲜血浆，补充凝血因子，有指征时补充血小板悬液，根据病情，在此基础上可应用小剂量肝素,七、人工肝支持治疗,人工肝支持治疗系凭借各种有效的血液净化手段清除肝衰竭所
14、产生的相关毒性物质，暂时替代肝脏部分功能，帮助病人度过肝衰竭危险期，以待肝细胞再生；或维持病人生存至得到合适的供肝进行移植 人工肝支持系统大体上可分为两大类型，即非生物型；生物型。后者是以培养肝细胞的生物反应器为核心构建的体外系统，但目前尚停留于临床试验阶段，临床应用的仍是非生物型,八、肝移植,自1988年以来，应用肝移植治疗急性重型肝炎在美国等西方国家日益增多。近年采用核苷类似物及高效价抗乙肝免疫球蛋白进行移植前后抗病毒治疗明显提高了HBV感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率，5年存活率可达66.7%80%。随着我国肝移植的逐渐开展，将会给重型肝炎病人带来更多的康复机会,Thank you！,
