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1、案例,林某，男性，51岁，因“上腹部痛1周，加重2小时”11月22日12：15收入院。辅助检查有：WBC 16.2*109/L，NE 83.9%，血淀粉酶 352U/L，脂肪酶 256U/L，心电图：左前分支阻滞，ST-T异常，腹平片：胆囊区高密度灶，上腹CT：肝脏尾状叶占位性病变。诊断 腹痛查因：1、急性胆源性胰腺炎 2、肝占位性病变。23日12：30病情变化，HR35次/分，BP：75/40mmHg，SPO270%，抢救，转入ICU。入ICU，心电呈一直线，给予按压、插管等抢救，13：26自主心跳恢复，昏迷，血压低，使用血管活性药物升压。诊断：1、冠心病，急性下壁心梗，心跳呼吸骤停，心源性
2、休克；2、急性重症胰腺炎，感染性休克；3、急性胆囊炎；4、急性肾功能不全；5、电解质紊乱；6、重度代谢性酸中毒。,BP：6080/3040 mmHgHR：130150 bpmCVP：510 cmH2O 经强心、扩容、升压药使用，休克始终没有改善。去甲、强心药用量已经很大，考虑IABP。,影响因素,目前支持点,进一步检查,休克无法纠正，原因？,PICCO,PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效，对重症病人的主要血流动力学参数进行监测的工具。是采用“热稀释”法测量单次心排血量，通过分析动脉压力波形下的曲线面积来获得连续监测CO、CI和ITBV、EVLW及其他反映心脏前后负荷和血管阻力变化的各
3、种参数。使危重病人的血流动力学监测的准确性得到更进一步提高。,1根中心静脉导管 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉,动脉导管(监测动脉压、动脉血气分析),连接,1根动脉热稀释导管股动脉导管腋动脉导管,中心静脉导管,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,基本原理 热稀释法：病人
4、置入 1 根 中 心 静 脉 导 管 和 1 根 股 动 脉导管 温度指示剂（冰盐水）中心静脉 分布在胸腔各腔室 股 动脉 温度衰减曲线 各腔室容量分布 测量开始，温度指示剂（冰盐水）上腔V 右A 右V 肺A 血管外肺水 肺V 左A 左V 升主A 腹主A 股A PICCO导管接收端 计算机将 整 个“热 稀 释”过 程 画 出“热 稀 释”曲线,并自动对该曲线波 形 进 行 分 析,得 出 一 基 本 参 数,然 后 结 合PICCO 导管测得的股动脉压力波形,得 出 一 系 列 具 有 特 殊 意 义的重要临床参 数,每 搏 心 输 出 量、心 脏 指 数、动 脉 压、血 管 外 肺水、水指
5、数。,Tb x dt,Tb,Injection,t,=,COTD a,Tb,Injection,P(mmHg),t(s),适应征 PULSION PiCCO系统适用于需要监测心血管和循环容量的病人。ICU常见适应症 感染性休克心源性休克烧伤外伤/低血容量休克ARDS重症胰腺炎,11/23/201113:26 抢救成功15:30 CI 3.14 GEF 12%GEDI 800 ITBI 1000 SVRI 950 ELWI 9 PVPI 1.7 分 析：心功能稍差，与心梗后有关，血压低主要与感染性休克引起的外周管张力低相关 处 理：加大去甲，暂不扩容。21:10 CI 3.28 GEF 13%G
6、EDI 770 ITBI 975 SVRI 1800 ELWI 8 BP：100-110/55-65 分 析：外周血管张力改善11/23/201109:10 CI 3.43 GEF 13%GEDI 637 ITBI 800 SVRI 1500 ELWI 7 分 析：Lac高，肺水不多 处 理：适当扩容，逐渐减少血管活性药物使用11/28/2011 09:00 CI 5.07 GEF 20%GEDI 950 ITBI 1150 SVRI 1100 ELWI 7 PVPI 1 BP：100-110/55-65 分 析：心功能逐渐恢复，循环趋于稳定12/02/2011 转出,PMANFREIDOKU
7、SCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,13,护理,病情观察 密切观察病人的生命体征、意识变化,补液过程中严密观察中心静脉压(CVP和 PICCO 的测量结果,以便及时调整补液速度、量和性质。严格记录24 h出入量，随时掌握病情变化。根据观察和检测结果指导进出量,调整血 管活性药物的使用,予病人最佳治疗方案。,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,14,PICCO 导管护理1、保证监测的准确性 PICCO 仪定标采用的是“热稀释”法,一般为8 h 1次。应注
8、意:每次 PICCO 定标至少3次以上;定标的液体一般为冰盐水(要求与血液温度相差12)10mL15mL;4s内匀速注入;定标首次测量前需暂停中心静脉输液30s以上。2、保持导管通畅 保证PICCO导管的连接通畅,避免打折、弯曲,并予妥善固定,导管内无血液反流,保证持续压力套装的压力维持在300mmHg以上,并予肝素盐水(生理盐水 500 mL+肝素液 0.5 mL),30min60min冲洗1次,如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通。冲洗管道时严防空气进入防止动脉栓塞。,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_high
9、LevelV05_04_02,15,3、防止感染 严格遵守无菌操作,病人动脉导管置入处每日用安尔碘消毒,更换敷贴,三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好,8h更换1次。观察穿刺处有无红肿、渗血,遵医嘱予抗生素抗感染。一般PICCO导管留置时间可达10d,若病人出现寒战、高热,应立即拔除导管,并留导管尖端做细菌培养。4、并发症观察和护理 密切观察病人术肢足背动脉搏动,皮肤温度及血液供应情况,测量腿围,观察有无肢体肿胀和静脉回流受阻,以尽早发现下肢有无缺血情况。一旦发现病人术肢足背动脉搏动较弱、皮肤温度明显低于另一侧者,可立即采取保温、被动活动肢体等措施。,PMANFREIDOKUSCHULUNGPi
10、CCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,16,5、拔管护理 病人病情稳定,血流动力学各项指标正常,可考虑拔管。动脉导管拔除后按压15 min30 min 加压包扎,予1.0kg 1.5 kg 砂袋压迫 6 h8 h,同时观察肢体温度、颜色及足背动脉搏动情况。基础护理 保持病室整洁,温度、湿度适宜,定时通风、消毒。做好生活护理,保证病人皮肤及床单的清洁、干净。股动脉导管置入侧肢体制动,保持伸直,严禁弯曲,必要时予约束带保护性应用。限制翻身,翻身时应保持置入侧下肢与身体成一直线,且翻身不宜超过 40。予营养支持,适当按摩肢体,进行被动活动,应用气垫床以预防压疮。
11、,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,17,心理护理 病人在监护室中,由于角色的转换与社会生活脱离时间较长,病人迫切希望尽早康复,加之重症监护室一般限制家属探视及陪护,陌生的环境、疾病的痛苦,生活不能自理,病人极易产生焦虑、愤怒情绪,不配合治疗。这一方面需要护理人员以娴熟的技术、高度的 责任心、耐心的服务增强病人的安全感、归属感;另一方面,做好与病人家属的沟通,进行必要的病情介绍,进而影响病人的情 绪,使病人以良好的心态对待疾病,积极配合各项治疗和护理。,PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02,18,小结,PICCO 是一种损伤小、低危险、精准,连续监测心排血量的技术。医护人员可根据 PICCO 仪监测结果,运用晶体、胶体和利尿剂对病人进行液体管理,运用血管活性药物调整病人心功能,使其维持正常水平。可以看出,随着医学的发展,不断会有新理论、新技术、新设备出现,这就需要监护室护理人员接受专业培训的同时,不断学习更新技术,在掌握监测理论的基础上对病人进行规范化、转业化护理。,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!,
