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1、这两只手有什麽区别？,04.10.28,第2页,04.10.28,第3页,04.10.28,第4页,04.10.28,第5页,04.10.28,第6页,教学目的与要求 1.了解黄疸的证候特征、源流及研究进 展。2.熟悉黄疸的的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗原则。3.掌握黄疸的临床证候特征，各个证型的辨证论治。,04.10.28,第7页,一、定义：黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证,其中目睛黄染尤为本病的重要特征。,【概述】,04.10.28,第8页,04.10.28,第9页,中医学关于黄疸的溯源,内经首先提出了黄疸病名，并阐述其临床特征病因病机；从而奠定了黄疸防治的理论基础。素问平人气
2、象论篇：溺黄赤安卧者，黄疸，目黄者曰黄疸。灵枢论疾诊尺篇：身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。伤寒论将病因归结为湿热、寒湿、瘀血、火邪；详细论述了治疗大法，确立了黄疸辨证论治的基本法则。金匮要略：病因学：黄家所得，从湿得之治疗原则：但利其小便、当以汗解之、当下之、于寒湿中求之分类：有黄疸、谷疸、女劳疸、酒疸、黑疸之分，称为五疸方剂：茵陈汤、硝石矾石散、梔子大黄汤、猪膏发煎方、茵陈五苓散、大黄硝石汤、小半夏汤,04.10.28,第10页,诸病源候论黄疸诸候,分二十八候：黄病候、急黄候、黄汗候、犯黄候、劳黄候、脑黄候、阴黄候、内黄候、癖黄候、噤黄候、五色黄候、风黄候、因黄发血候、因黄发痢候、因
3、黄发痔候、因黄发癖候、因黄发病後小便涩兼石淋候、因黄发吐候、黄疸候、酒疸候、谷疸候、女劳疸候、黑疸候、九疸候、胞疸候、风黄疸候、湿疸候急黄：脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。有得病即身体面目发黄者，有初不知是黄，死後乃身面黄者。其候，得病但发热心战者，是急黄也。阴黄：阳气伏，阴气盛，热毒加之，故但身面色黄，头痛而不发热，名为阴黄。,04.10.28,第11页,圣济总录黄疸门,九疸：黄疸、急黄、阴黄、酒疸、谷疸、胃疸、黑疸、女劳疸、黄汗三十六黄：心黄、肝黄、脾黄、肺黄、肾黄、鬼黄、奸黄、血黄、人黄、髓黄、瘾黄、急黄、气黄、白黄、阴黄、胆黄、惊黄、风黄、
4、走精黄、酒黄、鸡黄、蚰蜒黄、火黄、走马黄、房黄、黑黄、厌黄、水黄、爪黄、肠黄、犊黄、气黄、猪黄、土黄、虾蟆黄 急黄：病患心腹急闷、烦躁、身热，五日之间便发狂走，体如金色，起卧不安，此是急黄。阴黄：病患寒热，并十指疼痛，鼻中煤生，此是阴黄。,04.10.28,第12页,黄疸辨治的逐步完善,宋韩袛和著伤寒微旨论，除论述了黄疸的“阳证”外：阴黄证篇：伤寒病发黄者，古今皆为阳证治之无治阴黄法。详述阴黄可由阳黄服下药太过转化而来，并提出阴黄的辨证论治。元罗天益著卫生宝鉴：进一步把阳黄与阴黄辨证论治系统化，至今仍指导临床实践。明张景岳著景岳全书：提出“胆黄”病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证”，
5、初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。阳黄多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水，火清则溺自清，溺清则黄自退阴黄证多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利；但宜调补心脾肾之虚以培血气，血气复则黄必尽退。清沈金鳌著沈氏尊生书：对某些黄疸的传染性及严重性已有认识，指出“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急。”,04.10.28,第13页,现代中医对黄疸的认识,许多医家认识到湿、瘀、毒在本病发病上的重要作用，且在整个病程中始终存在，因此当以祛湿、化瘀、解毒为治疗原则和中心环节。关幼波：治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散。姜春华：凡黄疸型肝炎，初起皆以湿热为
6、本；两者之中又以热为本，以湿为标，治疗应以清热为主，利湿次之。夏德馨：急性病毒性肝炎邪毒是其根本，给邪以出路，使邪排出体外；治疗遵从“诸病黄家，但利其小便”。胡建华：黄疸主要病因为瘀热在里，常用疏肝、和胃、祛瘀三大治法。汪承柏：认为重度黄疸均为血瘀血热，治疗“凉血活血、重用赤芍”。,04.10.28,第14页,三：讨论范围可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病,凡出现身目黄染者,均可参照本节辨证施治。黄疸常与胁痛、癥积、鼓胀等病证并见,04.10.28,第15页,04.10.28,第16页,
7、各种原因，如药物、疾病、遗传因素等，使红细胞大量被破坏，出现黄疸，称为“溶血性黄疸”。这好比流水生产线的第一步，原料堆积过多，产品也就会相应增多。人的肝脏是制造、处理胆红素的关键“机器”，它极易受病毒、细菌、药物、毒素等因素的损伤，一旦肝脏损伤，正常结构被破坏，胆红素就泛滥入血引起“肝细胞性黄疸”。如果排泄通道，即胆道系统被结石、炎症、寄生虫、肿瘤阻塞，有时是胆管受到挤压，已加工好的结合胆红素反流入血，就是“阻塞性黄疸”，,讨论范围,04.10.28,第17页,【病因病机】一、病因：外感和内伤1、外感湿热疫毒：暑湿、湿热、疫毒2.内伤饮食、劳倦(1)过食洒热甘肥或饮食不洁(2)饮食饥饱、生冷或
8、劳倦病后伤脾 3.病后续发胁痛、癥积或其它疾病之后,04.10.28,第18页,暑湿湿热,内蕴中焦,湿郁热蒸不得泄越,疫毒,热毒炽盛,内伤饮食劳倦,脾胃损伤,湿浊内生 湿热熏蒸,湿从热化,胁痛,癥积,其它疾病,瘀血阻滞,湿热残留,日久损肝伤脾,湿从寒化,内及营血,脾虚 寒湿内生,胆汁不循常道外溢黄疸,湿遏瘀阻,阳黄,急黄,阴黄,病机,传染性,04.10.28,第19页,二、病机小结：1、病因：外感多属湿热疫毒,内伤常与饮食、劳倦、病后有关。黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种,但其中以湿邪为主,黄疸形成的关键是湿邪为患,2、病机：黄疸的病机关键是湿,由于湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆
9、,疏泄失常,胆汁泛溢而发生黄疸。3、病位：主要在脾胃肝胆,4、病性：黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。,为什么说：“黄家所得，从湿得之”,04.10.28,第20页,5、分类：（1）阳黄：因于湿热所伤或过食甘肥酒热,或素体胃热偏盛,则湿从热化,湿热交蒸,发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同,阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。（2）急黄：如湿热蕴积化毒,疫毒炽盛,充斥三焦,深入营血,内陷心肝,可见卒然发黄,神昏谵妄,痉厥出血等危重症,称为急黄。（3）阴黄：若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒,或久病脾阳受伤,则湿从寒化。寒湿瘀滞,中阳不振,脾虚失运,胆液为湿邪所阻,表现为阴黄证。如黄疸日久,脾失健运,气血亏虚,
10、湿滞残留,面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退,则形成阴黄的脾虚血亏证。,阳黄、阴黄、急黄的概念,04.10.28,第21页,阳黄急黄,阴黄,热势鸱张,侵犯营血,内蒙心窍,引动肝风,脾阳损伤,湿从寒化,复感外邪,湿郁化热,6、转变,阴黄与阳黄的联系与区别？阳黄与急黄的联系与区别？,04.10.28,第22页,7、预后转归 阳黄病程较短,消退较易；但阳黄湿重于热者,消退较缓,应防其迁延转为阴黄。急黄为阳黄的重症,湿热疫毒炽盛,病情重笃,常可危及生命,若救治得当,亦可转危为安。阴黄病程缠绵,收效较慢；倘若湿浊瘀阻肝胆脉络,黄疸可能数月或经年不退,须耐心调治。,黄疸病的预后及转归？,04.10.28,第23
11、页,总之黄疸以速退为顺。如金匮要略黄疸病脉证并治指出:“黄疸之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治。”若久病不愈,气血瘀滞,伤及肝脾,则有酿成癥积、鼓胀之可能。,04.10.28,第24页,【诊查要点】一、诊断依据1.主证：目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染为本病的重要特征。2.兼证：常伴食欲减退,恶心呕吐,胁痛腹胀等症状。3.病因：常有外感湿热疫毒,内伤酒食不节,或有胁痛、癥积等病史。,04.10.28,第25页,【诊查要点】,二、病证鉴别1.黄疸与萎黄,04.10.28,第26页,2、黄胖与黄疸 鉴别要点一是目黄不黄；二是面部肿与不肿，三是病因病机有所不同。,04.10.28,第
12、27页,04.10.28,第28页,04.10.28,第29页,辨证论治（一）辨证要点1.辨阳黄与阴黄阳黄由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴有口干发热，小便短赤，大便秘结，苔黄腻，脉弦数，预后良好。阴黄由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉沉迟或濡缓，病情缠绵，不易速愈。,04.10.28,第30页,2.阳黄宜辨湿热轻重热重于湿身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便短赤，便秘，苔黄腻脉弦数。湿重于热身目俱黄，其色不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，苔厚腻微黄，脉弦滑。3.辨急黄灼阴口干尿少伤气神疲乏力，
13、少气懒言动血衄血、便血、尿血窍闭神昏谵语,04.10.28,第31页,黄色鲜明,04.10.28,第32页,疸色如金,04.10.28,第33页,黄色晦暗,04.10.28,第34页,04.10.28,第35页,三、相关检查血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度,结合胆红素、非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸,总胆红素、结合胆红素增高见于阻塞性黄疸,而三者均增高见于肝细胞性黄疸。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。此外,肝功能、肝炎病毒指标、B 超、CT、MRI、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。,04.10
14、.28,第36页,04.10.28,第37页,黄疸诊断思路,黄疸病因待查,病史及体检,实验室检查,未结合胆红素为主黄疸,溶血性黄疸实验,Gilbert综合征,溶血性贫血,结合胆红素为主黄疸,04.10.28,第38页,黄疸诊断思路,结合胆红素为主黄疸,超声检查,胆管扩张,无胆管扩张,ERCP肝穿治疗实验,非梗阻性胆汁淤积,慢性特发性黄疸,急、慢性肝炎,查明病因,病因不明,炎症,结石,肿瘤,ERCP及其他检查,04.10.28,第39页,红细胞血红素胆红素,结合胆红素,衰老,肝内,肝内,尿胆元,肠道,细菌作用,04.10.28,第40页,【辨证论治】一、辨证要点黄疸的辨证,应以阴阳为纲阳黄以湿热
15、疫毒为主,其中有热重于湿、湿重于热、胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主,注意有无血瘀。临证应根据黄疸的色泽,结合病史、症状,区别阳黄与阴黄。,04.10.28,第41页,二、治疗原则黄疸的治疗大法,主要为化湿邪,利小便。化湿可以退黄,如属湿热,当清热化湿,必要时还应通利腑气,以使湿热下泄；如属寒湿,应予健脾温化。利小便,主要是通过淡渗利湿,达到退黄的目的。正如金匮要略所说:“诸病黄家,但利其小便。”至于急黄热毒炽盛,邪人心营者,又当以清热解毒、凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者,治以健脾养血,利湿退黄,试述诸病黄家,但利其小便？,04.10.28,第42页,04.10.28,第43页,三、
16、证治分类(一)阳黄 1、热重于湿证主证：身目俱黄,黄色鲜明,兼证：发热口渴,或见心中懊侬,腹部胀闷,口干而苦,恶心呕吐，小便短少黄赤,大便秘结,舌脉舌苔黄腻,脉象弦数。证机概要:湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆,胆汁泛溢。治法:清热通腑,利湿退黄。,04.10.28,第44页,代表方:茵陈蒿汤加减。本方有清热通腑,利湿退黄的作用,是治疗湿热黄疸的主。常用药:茵陈蒿汤 茵陈：最善清利湿热，为退黄之要药；栀子：清泄三焦湿热；茵栀合用，可使 湿热从小便而去；大黄：泄热逐瘀，荡涤胃肠瘀热，与茵 陈相配，可使瘀热从大便而解。,04.10.28,第45页,临床应用加强退黄，可加虎杖、田基黄；加强利湿，可加茯苓
17、、猪苓、车前草；加强清热解毒，可加白花蛇舌草、垂盆草、白背叶根、胁痛较甚，加柴胡、川楝子、郁金以疏肝利胆，行气止痛；砂石阻滞者，加金钱草、鸡内金、海金砂化滞消石；蛔虫阻滞胆道，可选用乌梅丸加茵陈、栀子。,黄疸分证论治-阳黄,04.10.28,第46页,临证体会 辨热与湿的偏重，关键在辨舌苔的黄腻与白腻，口干思热饮还是思冷饮，大便干结与稀溏，脉数与否。本型治疗的重点在于清热利湿通腑，如果出现高热要加强清热解，防止向急黄转变。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治-阳黄,04.10.28,第47页,2、湿重于热证 主证：身目俱黄,黄色不及前者鲜明,兼证：头重身困 胸院痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀或
18、大便搪垢。舌脉：舌苔厚腻微黄,脉象濡数或濡缓。证机概要:湿遏热伏 困胆中焦,胆汁不循常道。治法:利湿化浊运脾,佐以清热。,04.10.28,第48页,代表方:茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。二方比较,前者作用在于利湿退黄,使湿从小便中去；后者作用在于利湿化浊，清热解毒，是湿热并治的方剂。,04.10.28,第49页,方药：茵陈五苓散（或甘露消毒丹）茵陈：利湿清热除黄；白术：健脾燥湿；二苓、泽泻：淡渗利湿；桂枝：通阳化气利小便。,黄疸分证论治-阳黄,04.10.28,第50页,甘露消毒丹湿热经纬 甘露消毒蔻藿香，茵陈滑石木通菖，芩翘贝母射干薄，湿热流连正治方。,黄疸分证论治-阳黄,04.10.28,
19、第51页,方药：甘露消毒丹利湿化浊，清热解毒 滑石：清利湿热；茵陈：清热利湿而退黄；黄芩：清热解毒燥湿；藿香、石菖蒲、豆蔻、薄荷：芳香化浊，醒气悦脾；射干、知母：利咽，降肺气；木通、连翘：利湿清热。,黄疸分证论治-阳黄,04.10.28,第52页,加减：如湿阻气机,胸腹痞胀,呕恶纳差等症较著,可加入苍术、厚朴、半夏,以健脾燥湿,行气和胃。本证湿重于热,湿为阴邪，粘腻难解，治法当以利湿化浊运脾为主，佐以清热，不可过于苦寒,以免脾阳受损。如治疗失当,迁延日久,则易转为阴黄。如邪郁肌表,寒热头痛,先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热,利湿退黄,常用药如麻黄、霍香疏表化湿,连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿解毒,
20、甘草和中。,04.10.28,第53页,临证体会 本型的用药重在化湿，调畅气机不可过于寒凉，以免损伤脾阳。要注意防止向阴黄的转化。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治-阳黄,04.10.28,第54页,3.胆腑郁热证主证：身目发黄,黄色鲜明,上腹、右胁胀闷疼痛,牵引肩背,兼证：身热不退,或寒热往来,口苦咽干,呕吐呃逆,尿黄赤,大便秘,舌脉;苔黄舌红,脉弦滑数。证机概要:湿热砂石郁滞,脾胃不和,肝胆失疏。治法:疏肝泄热,利胆退黄。,04.10.28,第55页,代表方:大柴胡汤加减。本方有疏肝利胆,通腑泄热的作用,适用于肝胆失和,胃腑结热之证。常用药:柴胡、黄苓、半夏和解少阳,和胃降逆；大黄、枳实通
21、腑泄热；郁金、佛手、陈皮、山楂疏肝利胆退黄；白芍、甘草缓急止痛。,04.10.28,第56页,加减：若砂石阻滞,可加金钱草、海金沙、玄明粉利胆化石；恶心呕逆明显,加厚朴、竹茹、陈皮和胃降逆。,04.10.28,第57页,临证体会：本型的特点除黄疸，还有右胁的 剧痛。治疗重在利胆退黄，常常重用金钱草。保持大便的通畅尤为重要。,04.10.28,第58页,04.10.28,第59页,4.疫毒炽盛证(急黄)主证：发病急骤,黄疸迅速加深,其色如金,兼证：皮肤瘙痒,高热口渴,胁痛腹满,神昏譫语,烦燥抽搐,或见溺血、便血,或肌肤瘀斑,舌脉：舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑或数。证机概要:湿热疫毒炽盛,深入营血,
22、内陷心肝。治法:清热解毒,凉血开窍。,04.10.28,第60页,代表方:千金犀角散加味。本方功能清热退黄 凉营解毒，适用于湿热疫毒所致的黄疸。方药：犀角散加生地、丹皮、玄参；犀角（水牛角）：清热凉血解毒；茵陈：清热利湿退黄；黄连、栀子、升麻：助犀角清热解毒 凉营。,04.10.28,第61页,加减：1、如神昏谵语,加服安宫牛黄丸以凉开透窍；2、如动风抽搐者,加用钩藤、石决明。另服羚角粉或紫雪丹,以熄风止痉；3、如衄血、便血、肌肤瘀斑重者,可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；4、如腹大有水,小便短少不利,可加马鞭草、木通、白茅根、车前子,并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉,以通利小便。5，大便不
23、通，腹满而痛大黄、枳实、槟榔通腑 行气导滞；,04.10.28,第62页,临证体会：本型重在清热解毒，加强中药保留灌肠，防止闭窍昏迷。辨证使用瘟病三宝。加强使用中药的静脉制剂（清开灵、茵栀黄），注意中西医结合。,黄疸分证论治-急黄,04.10.28,第63页,04.10.28,第64页,(二)阴黄1.寒湿阻遏证主证：身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏,兼证：腕腹痞胀,纳谷减少,大便不实,神疲畏寒,口淡不渴,舌脉：舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟。证机概要:中阳不振,寒湿滞留,肝胆失于疏泄。治法:温中化湿,健脾和胃。,04.10.28,第65页,代表方:茵陈术附汤加减。本方温化寒湿,用于寒湿阻滞之阴黄。方药：茵
24、陈术附汤 茵陈：除湿利胆退黄；附子、干姜：温中散寒；白术、甘草：健脾和胃。,04.10.28,第66页,加减：1、若脘腹胀满,胸闷、呕恶显著,可加苍术、厚朴、半夏、陈皮,以健脾燥湿,行气和胃；2、若胁腹疼痛作胀,肝脾同病者,当酌加柴胡、香附以疏肝理气；3、若湿浊不清,气滞血结,胁下癥结疼痛,腹部胀满,肤色苍黄或黧黑,可加服硝石矾散,以化浊祛瘀软坚。,04.10.28,第67页,临证体会：本型治疗重在温化健脾。在温中健脾同时，利湿退黄，慎用寒凉药物。,黄疸分证论治-阴黄,04.10.28,第68页,2.脾虚湿滞证 主 证：面目及肌肤淡黄,甚则晦暗不泽,兼 证：肢软乏力,心悸气短,大便溏薄,舌 脉
25、：舌质淡苔薄,脉濡细。证机概要:黄疸日久,脾虚血亏,湿滞残留。治 法:健脾养血,利湿退黄。,04.10.28,第69页,代表方:黄芪建中汤加减。本方可温中补虚,调养气血适用于气血亏虚,脾胃虚寒之证。常用药:黄芪、桂枝、生姜、白术益气温中；当归、白芍、甘草、大枣补养气血；茵陈、茯苓利湿退黄。,04.10.28,第70页,临床应用：气虚明显黄芪、党参以益气血虚较甚当归、地黄以养血；或选用归脾汤 以益气养血血败源于精不化血淫羊藿、巴戟天等温补命门 纳呆、腹胀便溏去饴糖，加山药、陈皮、木香健 脾化湿行气；胁痛者郁金、川楝子理气疏肝；胁肋有结块加鳖甲、穿山甲软坚散结。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治-
26、虚黄,04.10.28,第71页,临证体会：脾虚黄疸，大多见于各型黄疸的后期，标志着整体功能的衰退。治疗重在扶正，兼去余邪。防止向鼓胀、昏迷、呕血等变证发展。,第五部分：辨证论治,黄疸分证论治-虚黄,04.10.28,第72页,(三)黄疸消退后的调治 黄疸消退,有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清,肝脾气血未复,可导致病情迁延不愈,或黄疸反复发生,甚至转成癥积、鼓胀。因此,黄疸消退后,仍须根据病情继续调治。,04.10.28,第73页,1.湿热留恋证证状：脘痞腹胀,胁肋隐痛,饮食减少,口中干苦,小便黄赤,苔腻,脉濡数。证机概要:湿热留恋,余邪未清。治法:清热利湿。代表方:茵陈四苓散加减。常用药:茵
27、陈、黄苓、黄柏清热化湿；茯苓、泽泻、车前草淡渗分利；苍术、苏梗、陈皮化湿行气宽中。,04.10.28,第74页,2.肝脾不调证主证：脘腹痞闷,肢倦乏力,胁肋隐痛不适,饮食欠香,大便不调,舌苔薄白,脉来细弦。证机概要:肝脾不调,疏运失职。治法:调和肝脾,理气助运。代表方:柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。前方偏重于疏肝理气,用于肝脾气滞者；后方偏重于调养肝脾,用于肝血不足,脾气亏虚者。常用药:当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金养血疏肝；党参、白术、茯苓、山药益气健脾；陈皮、山植、麦芽理气助运。,04.10.28,第75页,3.气滞血瘀证胁下结块,隐痛、刺痛不适,胸胁胀闷,面颈部见有赤丝红纹,舌有紫斑
28、或紫点,脉涩。证机概要:气滞血瘀,积块留着。治法:疏肝理气,活血化痰。代表方:逍遥散合鳖甲煎丸。常用药:柴胡、积壳、香附疏肝理气；当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术活血化痰。并服鳖甲煎丸,以软坚消积。,04.10.28,第76页,方药：鳖甲煎丸 鳖甲：滋阴软坚，柔肝润络；桃仁、丹皮、紫葳、芍药、桂枝、鼠 妇、庶虫、蜣螂：活血祛瘀，通络软坚；葶苈、石苇、瞿麦：通利水道；柴胡、黄芩、半夏、厚朴、乌扇：疏肝解郁；大黄、赤硝：通导积滞；人参、阿胶：补气血之虚；灶中灰：去癥瘕坚积；清酒：引行药势。,04.10.28,第77页,黄疸辨证论治简表,黄疸的证、治、方、药？,04.10.28,第78页,七、其它疗法（
29、一）验方1、三根汤：六月雪根60克，白茅根30克，山楂根30 克，水煎服。10天为一疗程。治疗100例急性黄疸 型肝炎，痊愈90例，好转9例，无效1例。2、鸭跖草方：鸭跖草3060克，水煎服，一日二次，15-20天为一疗程，治疗100例急性黄疸型肝炎 患者，平均住院42天，均达临床治愈标准。3、赤芍退黄汤：生地15克、丹参15克、葛根30克、赤芍60克、丹皮15克，水煎服。治疗27例瘀胆型 重症肝炎，消退黄疸效果明显。,04.10.28,第79页,（二）中成药举例：1、鸡骨草冲剂 由鸡骨草、茵陈、地耳草、桃金娘根、鸭脚艾、鹰不泊等组成。功能舒肝、清 热利湿、祛黄。用于阳黄，每次15克，一日二次
30、。2、溪黄草冲剂 由溪黄草、蛇舌草、茯苓等组成。功能 清热利湿、健脾消滞。用于阳黄。每次 20克，一日三次。,04.10.28,第80页,【预防调护】黄疸与多种疾病有关,本病要针对不同病因予以预防。1、在饮食方面,要讲究卫生,避免不洁食物,注意饮食节制,勿过嗜辛热甘肥食物,应戒酒类饮料。2、对有传染性的病人,从发病之日起至少隔离3O45天,并注意餐具消毒,防止传染他人。注射用具及手术器械宜严格消毒,避免血液制品的污染,防止血液途径传染。3、注意起居有常,不妄作劳,顺应四时变化,以免正气损伤,体质虚弱,邪气乘袭。,04.10.28,第81页,4、预防 有传染性的黄疸病流行期间,可进行预防服药,可
31、用菌陈蒿30克,生甘草6克,或决明子15克,贯众15克,生甘草10克,或茵陈蒿30克,风尾草15克,水煎,连服37日。,04.10.28,第82页,关于本病的调护,在发病初期,应卧床休息,急黄患者须绝对卧床,恢复期和转为慢性久病患者,可适当参加体育活动,如散步、太极拳、静养功之类。保持心情愉快舒畅,肝气条达,有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食,以补脾益肝；禁食辛热、油腻、酒辣之品，防止助湿生热,碍脾运化。密切观察脉证变化 若出现黄疸加深,或出现斑疹吐纽，神昏痉厥,应考虑热毒耗阴动血,邪犯心肝,属病情恶化之兆；如出现脉象微弱欲绝,或散乱无根,神志恍惚,烦躁不安,为正气欲脱之征象,均须及时
32、救治。,04.10.28,第83页,1.对顽固性黄疸的治疗关于顽固性黄疸的治疗北京关幼波教授提出三个要点治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散。,第六部分：经验,黄疸治疗经验,04.10.28,第84页,所以对顽固性黄疸，无论阴黄还是阳黄，都应加强活血化瘀，推崇赤芍、丹皮。对顽固性黄疸，属阳黄热重以及急黄应加强清热解毒。推崇水牛角、大青叶、青黛以及牛黄、熊胆，对顽固性黄疸，属阳黄湿重以及阴黄应加强化痰。推崇川贝、海浮石、白矾。,第六部分：经验,黄疸治疗经验,04.10.28,第85页,关幼波，中医学家，在中医内科、妇科、儿科以及外科方面都有较深的造诣。多年从事肝
33、病的临床及理论研究，比较全面地总结了中医治疗肝病的临床经验。首先把中医学术与现代电子计算机技术相结合，编制成“关幼波肝病诊疗程序”，为中医现代化做了大胆的尝试。关幼波，原名关霦。1913年出生于北京市。父亲关月波是当时的著名中医。关幼波自幼受到了良好的教关幼波，原名关霦。1913年出生于北京市。父亲关月波是当时的著名中医。关幼波自幼受到了良好的育，入私塾攻读四书五经。16岁起逐渐接触中医理论，自学中医经典。24岁开始，正式从父临床学习。至1943年，他30岁时以优异的成绩通过了考试，取得了行医执照。1944年正式操岐黄之术，开始了治病救人的中医生涯。,04.10.28,第86页,关幼波从16岁
34、起便经常与哥哥一起随父学医，他们除学习中医理论外，时常在父亲左右侍诊，帮助抄方。父亲关月波擅长内、妇、儿及针灸等科，对时令病及妇女病更是擅长，深受群众的敬重。其父一再告诫兄弟俩：医不在“名”而在“明”，医者理也，认清医理才能治好病。学习经典时要明其理，知其要，结合实际，灵活运用。不能泥古不化。还教育他们：治病救人要重义轻财，不能“为富不仁”。其父是严父又是严师，不准他们在中医业务上有一点懈怠。一次，他的哥哥在抄方时将“橘红”误写为“菊红”，他的父亲便勃然大怒，当着病人狠狠地打了他哥哥一记耳光，并辞退了这个徒弟，从此不准其再学医。关幼波随父习诊多年，但父亲从不让他独诊，而要求他进行扎实的基本功训
35、练。父亲临终前，抱病抽查了他的3个脉案，确认自己后继有人了，满意地对他说：“你可以治病救人了”中华人民共和国成立前，民不聊生，瘟疫不断。应接不暇的门诊、出诊使关幼波得到了锻炼。在广泛的实践中，他把从父辈传授的和从医书上获得的知识不断加以锤炼、提高，形成了自己的功夫。例如：他出诊时，进门一闻，便可鉴别出病人是患了麻疹还是猩红热。这种敏感的“闻诊”是在大量的医疗实践中锻炼出来的。,04.10.28,第87页,对于黄疸病的辨治，关幼波提出了“治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散”的独特见解。以前，中医治疗黄疸病，一直停留在“阳黄”与“阴黄”的辨证上，难以对黄疸病的复
36、杂情况作全面概括。关幼波在前人认识的基础上，对黄疸的辨证作了进一步辨析：按病因辨证，分析湿与热的偏重；按病位辨证，分析上、中、下焦的所属；按气血阴阳辨证，分析邪正的虚实。他主张在治疗黄疸病中，要全面灵活运用中医的辨证治疗理论。他以黄疸病是“湿热蕴于血分”为根据，主张“治黄必治血”，并提出了针对不同情况运用凉血活血、养血活血、温通血脉等不同的血分药物的方法。实践证明，血分药物的运用可以加速黄疸的消退，有利于肝脾肿大的回缩，可以祛瘀生新，促进机体的康复。,04.10.28,第88页,关于“治黄疸解毒”的提法，隋代巢元方在诸病源候论中曾论及急黄是“因为热毒所加。”关幼波则根据黄疸病的传染特点，认识到
37、黄疸病是“疫毒”所致。并提出了化湿解毒、利湿解毒、凉血解毒、清热解毒、酸敛解毒、通下解毒等具体措施。应用于临床，取得了黄疸消退得快、肝功能恢复得快的效果。“治黄要治痰”的观点，是他研究清代温病学家治疗湿温病的经验后得到的，也是对他家传的气、血、痰辨治方法的发展。湿热相蒸，困阻中州，脾运失调、多所生痰。黄疸病病因、病机与湿温病有相合之处。他灵活地借鉴了古人的经验。这一方法对加速退黄，预防痰血瘀阻发展成肝硬化，尤其是对长期黄疸难以消退的患者，是一种有效的治疗手段。例如，山西一急性黄疸型肝炎患者，服用茵陈蒿汤加减80余剂，黄疸虽减，终未全除，加用白矾、郁金、陈皮等祛痰中药后，黄疸迅速消除。,04.1
38、0.28,第89页,关幼波在国内是深受群众爱戴的名医，被人们称誉为“肝病的克星”，在国外是受到人们敬重的学者。临床擅长治疗内、外、妇、儿等各科疑难杂重证，对肝胆系统疾病治疗尤为突出，总结出“治肝十法”和以“化痰活血解毒”贯穿始终的治黄经验。培养人才上，关老从全国第一届西学中班到中医研究生班他都曾亲临讲学、指导。作为国家级指导老师，正式带徒三人。拜其门下的海内外弟子己近百人，不少已成为中医界的中坚力量，可谓桃李满天下。关老兴趣广泛，琴棋书画无所不能，国画牡丹为其所长。,04.10.28,第90页,2.对急黄的治疗应遵循四条原则抓三早（早发现、早去诱因、早治疗）重三防（防出血、防高热、防神昏）促三
39、利（利胆、利尿、利便）用三法(清热解毒、清营凉血、通腑涤毒),第六部分：经验,黄疸治疗经验,04.10.28,第91页,第七部分：进展,黄疸研究进展,1.茵陈的现代药理研究进展利胆作用可松驰胆道扩约肌、加速胆汁排泄。保肝作用保护肝细胞膜、防止肝细胞坏死,促进肝细胞再生及改善肝脏微循环抗病原微生物作用对金黄色葡萄球菌、对痢疾杆菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、脑膜炎双球菌等有不同程度的抑制作用,04.10.28,第92页,黄疸研究进展,第七部分：进展,抗肿瘤作用直接阻碍肿瘤细胞的增殖心血管系统作用降压作用、扩血管、降血脂、抗凝血等作用而用于冠心病解热镇痛消炎作用,04.10.28,第93页,
40、2.对急黄病机的认识王守云等认为，黄疸的病机关键在于湿和瘀，急黄尤以血瘀证为主；郁冠亚认为,该病之湿乃病理基础；瘀乃其病理产物；黄乃其病理表现；而湿、瘀又为黄疸的病理症结所在，除湿不利小便，非其治也；活血是散瘀的必然手段。,第七部分：进展,黄疸研究进展,04.10.28,第94页,第七部分：进展,黄疸研究进展,胡金满指出，急黄多为湿热瘀毒，侵犯脾胃，蕴结肝胆，或因热毒炽盛，弥漫三焦，损伤肝胆，胆汁排泄不循常道，外溢肌肤而致身目发黄，故宜清热解毒，行气化湿，化瘀退黄。贺江平等人更认为，急黄具有病程长、血瘀重、里热盛三大特征，故瘀热胶结系本病主要病因病机，当以凉血活血为基本治法。,04.10.28
41、,第95页,第七部分：进展,黄疸研究进展,3.急黄的治疗进展治疗方法已突破传统的清热解毒、利湿退黄，许多学者提出并验证了凉血解毒、化瘀退黄的方法,此外扶正退黄法、健脾祛湿法、行气破血法、化瘀排毒法、温化水湿法、宣畅三焦法等,都取得一定的疗效。,04.10.28,第96页,第七部分：进展,黄疸研究进展,中西医结合综合疗法：采用疏肝活血 方法配合护肝西药活血化瘀方法结合中药保留灌肠配合 护肝西药,04.10.28,第97页,第九部分：预后调摄,黄疸转归预后,阳黄,治疗得当,疾病痊愈,失治误治,阴黄,急黄,内陷心营,年老体弱,治疗及时,转危为安,正气虚弱,阴黄,阴黄,迁延日久,积聚、鼓胀,虚黄,病情
42、缠绵,04.10.28,第98页,【结语】证候特征：黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证,目睛黄染为本病重要特征。病因：外感湿热疫毒、内伤饮食、劳倦、它病续发。病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种,但以湿邪为主。病机：湿邪困遏脾胃,壅塞肝胆,疏泄不利,胆汁泛溢,是黄疸形成的主要病机。,04.10.28,第99页,黄疸的辨证应以阴阳为纲,分阳黄和阴黄。治疗大法：化湿邪、利小便。阳黄当清化,热重于湿证予清热通腑,利湿退黄；湿重于热证予利湿化浊运脾,佐以清热；胆腑郁热证予疏肝泄热,利胆退黄；疫毒炽盛证即急黄,是阳黄中的危急重症,治疗当以清热解毒,凉营开窍为主。阴黄应温化寒湿,如脾虚
43、湿滞,宜健脾利湿。黄疸消退后仍应调治,以免湿邪不清,肝脾未复,导致黄疸复发,甚或转成癥积、鼓胀。,04.10.28,第100页,十一、研究进展1、退黄以中医药的疗效为好，西医院也采用。2、注意到活血祛瘀法的应用，可提高疗效。3、急黄如重症黄疸型肝炎等以中医药治疗为 主或加用中医药治疗，死亡率明显下降。4、实验研究证实了中药的作用机理。,04.10.28,第101页,十二、临床体会1、治湿问题：湿是黄疸的病机基础；注重舌脉；不 能过用苦寒之药；中满忌甘。2、二便通利问题：二便通利，邪有出路。3、顾护脾运问题：清热利湿宜选用甘淡微寒之品；需用大剂苦寒清热解毒药时，宜佐以健脾护中 之品；补益脾胃以平
44、补运补取胜，配以辛芳醒脾 之药。4、用药原则：疏泄不宣太过、补脾不宜壅滞、祛湿 不宜过燥、养阴不宜过腻、活血不宜过破、清热 不宜过寒过久。功夫在选药用药中。,5、活血与化痰法的应用：对黄疸胶固难化，不易消退的类型，大多是由于湿热日久，煎熬成痰，痰阻血络，造成湿热瘀阻难以通达的关系。此时必须使用化瘀散结，活血通络的药物，以祛除胶结凝滞的湿热，也就是所谓的“痰”，痰滞得化，则瘀热易清，黄疸也易于消散。常用药物有：杏仁、橘红、莱菔子、瓜萎、半夏、川贝等，并须选用郁金、泽兰、红花、赤芍、丹参等加以配合。,04.10.28,第103页,6、根据现代药理研究成果来选用药物。能降低谷丙转氨酶的药物有：五味子
45、、垂盆草、败酱草、田基黄、龙胆草、黄柏、栀子、大黄、半枝莲、蒲公英。降低胆红素，有退黄作用的药物有：茵陈、金钱草、栀子、郁金、溪黄草、鸡骨草、田基黄。提高白蛋白，降低球蛋白，调节蛋白倒置及促进蛋白合成，改善肝功能的药物：党参、黄芪、白术、山药、黄精、当归、鸡血藤。,04.10.28,第104页,能软化缩小肝脾肿大的药物：丹参、鳖甲、桃仁、红花、山甲片、泽兰、郁金、田七。有升提血小板及红细胞的药物：何首乌、阿胶、龟板胶、鹿角胶、桑椹子、当归、熟地、黄芪、大枣。有抑制肝炎病毒作用的药物：板蓝根、蚤休、蛇舌草、虎杖、贯众、鱼腥草、大黄、黄柏、何首乌、蚕砂、地榆、当归、赤芍、丹参、土茯苓、郁金。,04
46、.10.28,第105页,7、适当应用饮食疗法。利用食物预防和治疗疾病，不但经各代医家肯定，而且也被现代医学所证实，尤其是中药，有“药食同源”的特色。黄疸的食疗方其中有：茅根猪肉羹：鲜茅根150克（或干茅根50克）剪段，洗净，与瘦猪肉丝250克，加水适量煮熟。酌加 食盐佐料少许，分次食用，喝汤吃肉，可用于黄疸 恢复期。茵陈蚬肉汤：蚬肉100-150克，茵陈30克，煎汤饮 用，蚬肉可吃。有清热、利湿、解毒的功效，用于 黄疸期。,04.10.28,第106页,田基黄煲鸡蛋：鲜田基黄120克（干品30-60克），鸡蛋2个，加清水适量同煎，蛋熟后去壳再煎煮片刻，得汤一碗时，饮汤吃蛋，每日一次，连服5-
47、7天。有清热、利湿、解毒、消肿的功效，可用于黄疸期。水果鲜汁，如西瓜汁，绿豆芽汁，可用于黄疸高热、口渴、烦躁、尿少的时候；西瓜番茄汁，除适用于黄疸发热、口渴、烦躁外，亦可用于黄疸恢复期之食欲不振，消化不良等；五汁饮（鲜芦根、梨、生荸荠、鲜藕、鲜麦冬榨汁）可用于黄疸发热、口渴、咽干、烦躁等症。,04.10.28,第107页,参枣汤：党参15克，大枣20枚，洗净，以汽水适量泡发后，以小火煎煮。半小时为一煎，共煎两次，合并煎出液，每日分二次服用，吃枣喝汤。可用于黄疸后期身体虚弱，消瘦无力，气短等症。甜浆粥；鲜豆浆500毫升，加淘净的大米适量，煮烂成粥，调白糖少许。每日食用，可作为黄疸期的主要饮食。鲜
48、地粥：鲜生地50克（或干生地15-20克）洗净，加水适量煎煮一小时，捞去药渣，加入洗净的大米适量，煮烂成粥。一日内分顿食用，连续用。可用于黄疸伴有衄血、吐血、便血等有出血症状时服用。,04.10.28,第108页,茅根赤豆粥：鲜茅根200克（或干品50克）洗净，加水适量，煎煮半小时后，捞去药渣，将淘净的大米、赤小豆共400克，继续煮至粥成豆烂为止。一日内分顿服用。可用于黄疸，小便不利明显，或伴有浮肿，腹水时，做主要餐食。八宝粥：芡实、山药、茯苓、莲肉、薏苡仁、白扁豆、党参、白术各6-10克。先煎党参、白术，煎煮40分钟后，捞出药渣，将淘净的大米适量，与芡实等六味继续煮烂成粥。分顿调糖食用，连吃
49、数日。可用于黄疸恢复期，体虚乏力，脾虚便溏、泄泻等症。,黄疸的诊断和治疗,04.10.28,第110页,内 容,6.黄疸的治疗,04.10.28,第111页,毛细胆管,肝血窦,Herring管和胆管细胞,04.10.28,第112页,指由于胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增高,并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征,黄疸 Jaundice,注意：皮肤黄染受人种肤色影响,04.10.28,第113页,胆红素的来源,衰老红细胞,网状内皮系统分解,血红蛋白(血红素),胆绿素,胆红素bilirubin,血红素加氧酶,胆绿素还原酶,04.10.28,第114页,胆红素的正常来源,每日生成胆红素约200
50、250mg 8090%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统 被破坏而来 1020%：其他物质（“旁路性”胆红素，shunt bilirubin）-骨髓内血红蛋白前质-过氧化氢酶-过氧化物酶-细胞色素-肌红蛋白,04.10.28,第115页,胆红素在血液中的转运,血管,与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物,04.10.28,第116页,胆红素,白蛋白,胆红素-,葡萄糖醛酸+,结合胆红素Conjugated Bilirubin,胆红素在肝内的代谢,肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官,04.10.28,第117页,两种胆红素的比较,04.10.28,第118页,胆红素在肠管中的变化,04.
