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1、中枢性疼痛（Central pain,CP)的新概念,IASP提出的新概念：由CNS的病变或功能失调所致的疼痛，称CP核心：CNS内的原引发过程，而不是外周引发的疼痛，外周引发的疼痛虽有中枢机制，但不属于CP臂丛撕脱、幻肢痛引发的疼痛虽有中枢机制，但不是CP丘脑痛（thalamic pain）论为CP，丘脑外伤致假性丘脑痛为CP触物感痛（dysaesthetic）性疼痛，也属CP,实际临床上，多数情况下，只有丘脑病变所致者，才列于CP麻木性疼痛（anesthesia dolorosa)发生于头面部N病源性疼痛、见于三叉N痛、半月神经节损伤后、三叉N痛破性NB之后治疗重度疼痛时，N外科产生的损伤
2、所致麻木区也属CP去传入痛（deafferentation pain）也有类似情况，见于N损伤,Figl.New concept of central pain,中枢性疼痛的病因和发病机制中枢痛病因：脑脊髓血管损伤 撕裂样、持续性病变累及丘脑,有梗死、出血、血管畸形三种情况多发性硬化:脑桥、延髓、脊髓多发性硬化或肿瘤CP，病变位于轴索某水平.脊髓背角.大脑皮质外伤性脑损伤脊髓空洞症,延髓空洞症 脓肿,肿瘤病毒,梅毒致脊髓炎癫痫帕金森病中风后CP,表1 美国1989年(总人口2.5亿)患中枢痛病人的统计,摘自:Bonica 1991 osterberg和Boivie,中枢性疼痛发病机制,病变涉及
3、脊髓丘脑路,包括简接的脊髓网状丘脑和脊髓中脑的投射,与痛溫觉敏感性异常相同病变不涉及脊柱内侧丘系经路病变在轴索某水平,背角,大脑皮质,图2 神经元变成过度兴奋状态的机制,中枢性疼痛的临床特征,疼痛定位:难,能扩展到身体大部分.例:身体整个R或L或下半身,也可仅一只手或手桡或尺侧,或半个脸.丘脑腹后区或内囊后肢大病变半身痛脊髓大部分损伤双侧痛,表2中枢性疼痛常见部位_ 中风后中枢痛:整个半身,除面部的整个半体,一侧上肢或(和 腿,一侧面部,另一侧上、下肢.面部 多发性硬化症:下半身,一条或两条腿,一侧的上肢和腿,三 叉神经痛 脊髓损伤:颈部以下全部身体,身体的下半部,一条腿 脊髓空洞症:一侧的上
4、肢和胸部,一个臂,一侧胸部,一条腿加 上面一项,Fig spinal cord injury,Fig4 face and oral cavity pain from stroke CP,5y,75 y.o,F.(MRI),Fig5 left dental pain from right externdal medulla oblongata infarction.25 y.o,F,(MRI),表3中枢痛患者的疼痛性质_烧灼痛射穿痛 垫痛持续隐痛 挤压痛 刺伤痛割裂痛跳痛 夹痛刺痛 刀割痛 扎痛撕裂痛 碎痛 牵拉痛压榨痛 分裂痛 剧痛 冰冷感_ 指最常见的疼痛性质,疼痛的强度:从低极高不等,既使
5、轻.中等,患者觉严重是因为难忍.持续性带来痛苦所致发作和时态:有病变后立即或延缓几年出现,长达23年 例:中风后,23周内出现.多数自发性CP持续存 没有无痛间隔.据报道27例中,23例为持续性,4例有无痛间隔影响CP因素:皮肤刺激.运动.内脏刺激.神经和情绪痛觉超敏,触.轻压.温热.冷诱发疼痛,神经的症状、体征：CP是由于躯体感觉混乱、病变所致，身体感觉症状，躯体感觉异常是仅有的症状、体征，CP与M机能、协调、视听觉、前庭机能、皮质异常无关躯体感觉异常：对诊断、障碍重要的症状，主要有感觉减退（hypoaesthesia）感觉过敏(hyperaesthesia),感觉异常(paraesthes
6、ia)感觉迟钝(dysaesthesia),麻木(numbness),放射、反应潜伏期延长、后感觉积累神经生理学检查引出的体征心理学因素,中枢性疼痛的诊断,A.面部偏侧的疼痛及异常感觉存在针划皮、温度、触摸任何一种引发冬痛伴有上述感觉消失，并且具有C及D-B.具有以下项目中1条或2条 1、表示血管性病变（中风）的突发性症状的病史存在 2、在CT或MRI上证实相应部位的血管性病变-C、疼痛及感觉异常出现在中风后6个月以内-D、以三叉神经病不能解释,来自：国际头痛学会的规定,表4 中枢性中风后疼痛的诊断标准,表5 多发性硬化症所致的面部疼痛的诊断标准,A.疼痛出现在面部偏侧或两侧,伴有异常感觉,或
7、不 伴有异常感觉-B.患者有多发性硬化症的证据-C.在发生疼痛及感觉异常时,在时间上与发现脑桥 或第脑神经(三叉神经丘脑)路脱髓鞘病变的 时期相一致并且在MRI上证实相应的病变-D.可以否定其他的原因,来自：国际头痛学会的规定,中枢性疼痛的治疗,Wall&Melzack:Textbook of pain(赵宝昌译，疼痛学）中Jorgen boive:CP治疗目的目前尚无通用有效的治疗，治疗不可能完全缓解疼痛其治疗常持续到生命的终止我通过几年CP诊疗实践认为上述结论不全面，提出相反结论 CP経治疗可能完全缓解疼痛，不一定持续到生命的终止,1、CP的微创介入治疗脑下埀体阻滞（NALP）相应部位神经
8、阻滞（RLNB）：颇有效病例1，崔，男，73岁，诊断：帕金森病性顽痛，两膝小腿N内：杜等无效，2005年324NALP，VAS评分从10降0病例2，刘,男,61岁,诊断:脊髓空洞症性顽痛.颈肩胸上肢.右枕后痛,某医院小脑下疝修补术.颈DISC.2005-11-25转院,行NALP(12月1日),VAS从10降至0,回升5,相应NB.痊愈,病例3.朴,女,54岁,诊断:中风后右半身痛.右下肢痛 治疗:NALP+RLNB,结果:疼痛完全消失出院(VAS102)经过:2次脑中风,曾在N内长期住院治疗,痛剧转痛科 2006-4-22,转院在本院介入室NALP,VAS从102，2006-5-19.右下肢
9、疼痛:连续腰大肌+Naosan法，VAS=0 6月5日痊愈出院。上述3例为CP,例1 NALP,例2、3NALP+RLNB,良好效果,Clinical application of NALP,(1)Anatomic&physicologic considerposition of pituitary gland in brain(Fig.2),left and right of sella turcica,there are sponge vein sisus,internal carotid,Abducens nerve,oculo-motor nerve,trochler nerve,op
10、thalamic nerve,maxillary nerve(Fig.3).,(2)脑下垂体阻滞的禁忌证,估计患者在2周内有死亡的可能性者患者的鼻腔、筛窦、蝶窦有感染者患者的蝶窦有钙化骨性化者蝶窦有出血者,根据检查结果，选择拟行穿刺的左或右侧鼻腔使病人仰卧在C型臂X线台上做全麻，在C型臂X线引导下，用双重套针进行经鼻腔穿刺到鞍底用锤子轻轻叩打，穿入蝶鞍垂体，注入造影剂确认位置正确注入无水乙醇或510%酚甘油1.82.0ml于脑下垂体,(3)脑下垂体阻滞的操作技术,Fig.4A NALP radiograph of the anterior-posterior view of the needl
11、e located in middle line.,Fig.4B NALP radiograph of the lateral view of the needle inserted into near pituitary.,(4)The effect of treatment with NALP,The degree of pain relief was assessed by the pain score with VASExcellent(0-2):116 cases(78.8%)Good(3-5):25 cases(17.8%)Moderate(6-8):5 cases(3.4%)No
12、 effect(9-10):0 case(0%),96.6%,2.CP药物治疗,抗抑郁 阿米替林50100/d,1天2次,也可 小剂量1020/d。多赛平(doxepine）抗癫痫卡马西平400800mg/d，1天2次，4周。氯硝西泮局麻、抗心律失常利多卡因iv 1mg/kg,继而1mg/kg 30min缓滴。口服美西津（mexiletine)。镇痛药阿片类：对CP无作用仅少数有效。可待因、右丙氯芬：少数有效,肾上腺素能、抗胆碱能药 可乐定50微克,硬外给药，beta-2拮抗剤：普 萘洛尔240mg、能增强多赛平的作用，毒扁豆 碱（physostigmine)、吡斯的明（pyridostigmine)用于 中风后CP，2/5患者长期缓解疼痛，纳洛酮 2550mg，一次大剤量注射，长期缓解疼痛TENS:高频50100HZ，低频14HZ，反复短 暂冲动脊髓脑深部刺激：脊髓损伤性CP时，70非常有效，部位：脑室管周围、脑室周围。,手术疗法：Tasker,N根切断术、脊髓至大皮各水平毁损术：无效，切断脊髓前外侧柱术，对骶尾损伤性痛有效，有复发倾向，内侧丘脑切除术、立体中脑束切断术：尚无肯定的疗效交感NB:SGB及其他部交感神经节阻滞，有一定效果,Thank youfor your attentions!,
