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1、1,常见症状 第一节 发 热,2,一、发热的定义：任何原因使体温升高超过正常范围。-正常人的体温由大脑皮层和下丘脑的体温调节中枢 控制，并通过神经、体液因素调节产热和散热 过程，使其保持动态的平衡，故正常人的体温相对 恒定。当产热多于散热，体温高于正常即为发热。-体温测量的部位：口腔、腋下、肛门-正常人体温（口腔）36.337.2，受个体差异和机 体内、外因素的影响稍有波动。,3,-生理变异：,24小时内下午较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐 后略升高，波动范围1。妇女经前、妊娠期稍高，老人稍低。高温环境下体温稍升高。,4,问诊方法,1、与感染有关的病史：有无畏寒、寒战、大汗、盗汗；有无疲乏感、
2、头痛、肌肉酸痛等 对起始情况、热型、退热药的反应 精神状态、食欲、体重、睡眠、大小便 接触史、不洁食物、手术史、分娩史等 发病季节与地区、有无其他用药情况等,5,2、发热时间、起病缓急和程度：,长期发热-伤寒 结核等 起病急-感染 中暑 中毒 脑出血等 感染发热-较高 低热-坏死物吸收 植物神经紊乱等,6,基础知识,1、发热的分度（口表为标准）：-低热：37.338-中等度热：38.139-高热：39.141-超高热：41以上,7,2、发热的临床过程及特点,疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、干燥无汗、四肢末端冷、畏寒、寒战。(产热散热T)。,高热期,寒战消失、皮肤血管舒张、皮肤发红并有灼热感、呼吸
3、加快加深、出汗。(产热散热),出汗多、皮肤潮湿。(产热散热)。,37,41,上升期(骤升型、缓升型),下降期(骤降型、缓降型),8,体温上升和下降类型-骤升型：体温在数小时内上升达39-40 或以上 常伴有寒战-缓升型：体温逐渐上升 数天内达到高峰-骤降型：体温在数小时内下降至正常水平-缓降型：体温在数天内逐渐下降至正常,9,发热的临床经过与特点,(1)体温上升期：骤升型：数小时内上升达3940或以上 常伴有寒颤-肺炎球菌肺炎 败血症 疟疾 流行性感冒 急性肾盂肾炎 缓升型：逐渐上升 数天内达高峰-结核病 伤寒 布氏杆菌病等上升过程常有-疲乏无力 倦怠 肌肉酸痛 皮肤苍白 干燥无汗 四肢末端发
4、冷 畏寒或寒颤等,10,高热期：因引起发热的病因不同 持续时间有差异 疟疾-持续数小时 肺炎球菌肺炎 流行性感冒 化脓性扁桃体炎-持续数天 伤寒-可持续数周 此期临床表现明显-头痛 皮肤潮红 灼热 呼吸加深加快 脉搏心律加快 食欲减退 腹胀或便秘 重者可有不同程度的意识障碍及谵妄 惊厥等 中枢神经系统功能紊乱表现,11,(3)体温下降期 骤降型：数小时内迅速下降至正常水平 常伴有大汗淋漓-疟疾 肺炎球菌肺炎 输液反应等 缓降型：数天内逐渐降至正常-结核病 风湿热等,12,热型与临床意义：,按常规方法测量发热病人的体观温 并标记 在体温单上 所形成不同形态的体温曲线即热型-许多发热性疾病有比较特
5、征的热型-典型的热型对疾病的诊断有价值-常见热型：稽留热 驰张热 间歇热 波浪热 回归热 不规则热,13,（1）稽留热 持续高热 体温维持在3940 24小时内体温 波动不超过1 可持续数天至数周-肺炎球菌肺炎 伤寒等的高热期,14,（2）驰张热：又称败血症热 消耗热 高热 体温在39以上 24小时内波动超过2 但体温最低时 高于正常-败血症 脓毒血症 重症肺结核 感染性心内膜炎 风湿热等,15,（3）间歇热：突然高热 体温突然升高达39以上 持续数小时又 迅速降至正常 经过数小时或数天间歇后 体温又突然升高 如此反复交替出现-疟疾 急性肾盂肾炎等,16,（4）波浪热 体温在数小时内逐渐上升至
6、39或以上 经数天降 至正常 持续数天后又开始发热 如此反复多次-布氏杆菌病,17,（5）回归热 体温急骤上升至39或以上 持续数天后 又骤然下降至正常 高热期与无热期 各持续若干天后规律性交替出现-回归热 霍奇金病,18,（6）不规则热 发热的体温曲线无任何规律-可见许多病 结核病 风湿热 支气管肺炎 渗出性胸膜炎 癌性发热等,19,热型及临床意义,20,发热伴随症状#,21,22,咳嗽 喀痰 肺 支气管炎,尿频、尿急、尿痛 尿路感染 腹泻 肠道感染 口唇单纯疱疹 肺炎链球菌肺炎 流脑 流感等,23,常见症状 第二节 呼吸困难,24,定义呼吸困难,主观上 感觉空气不足 呼吸费力客观上 用力呼
7、吸 张口抬肩重者可出现鼻翼煽动 端坐呼吸 发绀辅助呼吸机也参与呼吸运动 并有呼吸频率 深度及节律的异常,25,临床上常见的呼吸困难,1、端坐呼吸 平卧时-感觉呼吸急促和呼吸困难 当躯干上部直立时-症状可缓解或消失2、夜间阵发性呼吸困难（PND）入睡后12小时因阵发性憋气或呼吸 困难而惊醒,26,问诊方法,1、气短或呼吸困难-有还是无2、发生的时间和性质包括：睡时需垫多高或被迫坐位方可入睡 入睡后几时被憋醒 有无喘息或咳嗽 夜间因呼吸困难而醒后用何法缓解等,27,基础知识,端坐呼吸的诱因 卧位时胸腔内血容量增多 水平位比立位时多约500ml-肺活量降低肺活量降低的最重要因素-肺顺应性下降夜间阵发
8、性呼吸困难（PND）的原因-夜间迷走神经兴奋 冠脉收缩 心肌供血减少-平卧时静脉回流增加 肺瘀血加重-支气管壁水肿 支气管痉挛,28,心源性呼吸困难,左心衰竭-由于肺淤血 肺组织弹性降低 肺泡与毛细血管的气体 交换受到障碍-呼吸困难-特点：活动 仰卧位时出现或加重 休息 坐位时减轻（坐位时回心血量减少 肺瘀血减轻 膈下降 肺活量增加）夜间阵发性呼吸困难（夜间迷走神经兴奋 冠脉收缩 心肌供血减少 平卧肺瘀血加重）-严重时出现心源性哮喘 右心衰竭-由于体循环瘀血所致呼吸困难,29,临床意义,端坐呼吸和PND-左心衰竭和严重二尖瓣狭窄 的最典型表现（非心衰特有）左心衰竭或严重二尖瓣狭窄时因肺静脉压和
9、肺毛细血管压高-肺淤血-严重的可致肺水肿（急性左心衰）左心衰竭基础上出现右心衰竭-肺淤血程度 可减轻,30,常见症状,第三节 呕血与咯血,31,一、呕血,食管 胃 十二指肠 肝 胆 胰等脏器出血或胃空肠吻合术后的空肠出血-血液从口腔呕出须与咯血仔细鉴别鼻腔 口腔和咽喉部等出血吞咽后再呕出-不属呕血范围,32,问诊方法,出血量多 胃内时间短-鲜红色 暗红色 混有血凝块出血量少 胃内时间长-咖啡样棕褐色（胃酸和胃蛋白酶的作用）应询问-呕吐物为暗红色或咖啡色 用杯等参照物 估计量是否混有食物或血块等性状 与进餐 饮酒或药物有无关系等轻重程度与出血量 出血速度有关 出血量大 速度快-病情越重 休克症状
10、与体征可发生在呕血黑便之前,33,问诊方法,休克典型表现-面色苍白 冷汗 脉细弱 血压下降 尿量减少 可伴有-烦躁 头晕 乏力 心悸等 胃出血史 病因诊断 家族出血史 抗凝药等,34,基础知识,呕血-往往是上消化道出血的结果 十二指肠空肠韧带以上部位出血 包括动静脉破裂 毛细管损害或凝血障碍等引起 胃酸和胃蛋白酶-对黏膜和血管具有消化和侵蚀作用 胃酸返流-食管炎或溃疡的重要原因 食管内静脉压力升高-食管静脉破裂的主要原因 往往表现为急性大量呕血 病因常见次序 消化性溃疡-食管-食破-急性胃黏膜-胃癌（最常见）（次要原因）,35,临床意义,1，食管疾病-返流性食管炎 静脉曲张 食管喷门黏膜撕裂
11、食管癌 食管异物 食管喷门裂孔疝 主动脉瘤破裂等2，胃与十二指肠-消化性溃疡 药物和应急性溃疡 胃静脉曲张 胃炎（ASA 乙醇）遗传性出血性毛细管扩张症 肿瘤（癌 肉瘤 良性瘤）胃黏膜脱垂急性胃黏膜病变（药物和应急）等3，其他-主动脉小肠瘘 胰腺炎 胆道出血 血液恶病质 抗凝治疗 胶原性疾病 尿毒症等,36,病因常见次序,十二指肠球溃疡-胃溃疡-糜烂性胃炎-食管静脉曲张-返流性食管炎,37,二、咯血 咯血-喉部及喉以下的呼吸器官出血经 咳嗽由口排出-咯血量多少不一 一般呈红色-需排除口腔 鼻咽部 消化道出血,38,39,问诊方法,真正的咯血-一般是咳嗽引起的 口腔 鼻咽部出血可流入口中或上呼吸
12、道-但无咳嗽 上消化道出血返流-也不伴咳嗽 应同时询问有关量 颜色 性质和持续时间等 过去咳血 痰血史 有无伴随症和前驱症 吸烟史等,40,咯血的伴随症状#,发热：肺结核 肺炎 肺脓肿 流行性出血热胸痛：大叶性肺炎 肺结核 肺梗塞 肺癌脓痰：支扩 肺脓肿 肺结核空洞合并感染皮肤粘膜出血：血液病 流行性出血热 钩端螺旋体病黄疸：钩端螺旋体病 肺梗塞杵状指：支气管扩张 肺脓肿 肺癌,41,基础知识,引起咯血的几种临床情况：1,由坏死 糜烂 侵蚀 淤血或损伤使支气管血管或分支 破裂进入气道内-引起咯血（特别是肺TB 干酪样 坏死等）2,支气管炎症（包括支扩等）使炎性血管增多 黏膜脆薄 加之咳嗽等牵引
13、-引起咯血3,肺内肿瘤本身坏死破入气道或侵蚀附近血管-引起 咯血4,二尖瓣狭窄肺静脉和支气管静脉压力增高 吻合处破裂-引起咯血5,肺脓肿 肺梗死 坏死性肺炎和血管炎等致肺实质血管 坏死-引起咯血,42,临床意义,年龄与生活习惯-青壮年：支气管扩张 肺结核 风湿性心脏病二尖瓣狭窄-40岁以上的吸烟者：慢性支气管炎 肺癌-生食海鲜：肺吸虫病咯血量-小量：24小时内咯血量100ML以内 肺癌多为持续或 间断痰中带血 肺淤血常见少量咯血或痰中带血丝-中等量：24小时内咯血100500ML-大量：48小时内咯血量600ML以上（24小时内500ML以 上）或咯血出现窒息。常见于支气管扩张、慢性空洞型肺结
14、核全身情况-全身情况差 咯血时间长 体重减轻：肺结核 肺癌-全身情况好 反复咯血：支气管扩张 肺囊肿,43,临床意义,大量咯血-肺部恶性病变 TB 急性肺化脓症脓样痰-肺脓肿呼吸困难 胸膜性胸痛和小量暗红色痰-肺梗死健康年轻妇女中等量咯血 间歇可2年以上-支气管腺瘤有皮肤毛细血管扩张症的咯血者-遗传性毛细血管扩张症,44,（一）咯血与呕血的鉴别：,45,常见症状,第四节 腹 痛,46,定义,腹部疼痛称为腹痛,47,腹部脏器示意图,48,问诊方法,疼痛部位：用手指明确指出疼痛部位 可取不同的体位复核疼痛的确切部位有无放射痛：放射对应在什么部位 有无先其他部位然后转移到腹部疼痛性质：像饥饿痛 持续
15、剧痛 痉挛痛 烧灼感 压迫感 刺痛 酸痛 热感等,49,问诊方法,严重程度：可继续活动还是被迫停止？需躺下？需止痛药？需看急诊？伴随症状：发热 寒战 腹泻 恶心 呕吐 黄疸 腹胀 便秘 尿频 尿色等诱发因素：进食后立即或数小时发生？进特殊食物后？饮酒后？服某药后？紧张时？排便时？身体活动时或特定体位时？,50,问诊方法,疼痛缓解因素：进食？抗酸剂？解痉剂？特殊体位？止痛剂？排气排便？呕吐？暧气？膀胱空？生活习惯：活动和饮食对诱发或终止的影响 夜间发作？痛醒现象？清晨腹痛？各餐时或餐后腹痛？排便前后腹痛？有无时间规律？因痛不能入眠？周期性因素：一年中某季节？月经周期？,51,慢性腹痛：起病缓慢
16、病程长 疾病迁延 间隙发作#1、消化性溃疡：胃 十二指溃疡2、腹腔内脏器的慢性炎症：反流性食管炎 慢性胃炎 慢性胆囊炎 慢性胰腺炎 结核性腹膜炎等3、腹腔内脏器扭转：慢性胃扭转 慢性肠扭转4、腹内实质性脏器病变：肝瘀血 肝炎 肝脓肿5、腹内肿瘤：胃癌 大肠癌 肝癌 胰腺癌等6、中毒与代谢：铅中毒 尿毒症等7、神经精神因素：胃神经官能症 肠易激综合症 胆道运动功能障碍等,52,基础知识,传送腹部疼痛的神经通路1,内脏性疼痛传导纤维（多伴随交感神经传递）相应受体位于脏器壁内：对牵引 痉挛敏感 对神经切断 温度不敏感2,躯体性疼痛传导纤维 相应受体位于腹膜壁层 肠系膜和横膈周边部：对压力 摩擦 扭转
17、 牵引 化学物质 毒素 酶 浸润和水肿敏感,53,疼痛的发生机制#,致痛物质(K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等),刺激,痛觉感受器(游离神经末梢),疼痛,脊髓的后根神经节细胞,大脑皮层中央后回 第一感觉区,内 囊,沿脊髓丘脑侧束,冲动,（定位）,54,-头面部疼痛的传导途径 疼痛由三叉神经传导 沿三叉神经丘脑束上行至脑桥与脊髓丘脑束汇合 传入大脑皮层-内脏疼痛的传导途径 疼痛由交感神经传入 经后跟进入脊髓 随后沿躯体 神经相同的路径到达大脑感觉中枢,55,疼痛的情绪反应发生机制#,致痛物质(K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等),刺 激,痛觉感受器(游离神经末梢),
18、脊髓的后根神经节细胞,脊髓内弥散,沿脊髓网状纤维、脊髓中脑纤维、脊髓丘脑内侧部纤维,脑干网状结构、脊髓丘脑内侧部和边缘系统,疼痛的情绪反应,引起,56,腹痛的临床表现#,1、腹痛部位 2、腹痛性质和程度 3、诱发因素 4、发作时间与体位的关系,57,临床意义,腹痛部位 中上腹部痛：胃 十二指肠 急性胰腺炎 右上腹痛：肝胆疾病 右下腹痛：急性阑尾炎 回盲部病变 脐部或脐周痛：小肠疾病 下腹痛：结肠疾病 盆腔疾病,58,临床意义,胃源性上腹痛：内脏性疼痛传导纤维 位于中线附近 难准确定位 与进食有关 良性或恶性胃溃疡：胃酸刺激常腹痛 进食或抗酸剂可缓解 十二指肠溃疡：临床最为常见 中上腹略低略偏右
19、 午餐前 晚餐前和半夜痛常见（与此时胃酸分泌及未稀释有关）胆囊疾患：中上或右上腹 具有躯体性疼痛特点 阵发性剧痛 放射至右上腹和右肩胛下区 炎症波及腹膜则局限于肋下区（胆囊位置）,59,临床意义,胰源性：中上腹部 特点-腰背部束带状疼痛 躯体性剧痛 病变部位和范围常放射到-右上或左上 背部和左肩部 小肠病变：脐周痛 急性阑尾炎：始於中上腹-几小时后转移至右下腹 病变过程涉及脏层和邻近壁层腹膜-躯体性疼痛性质 结肠病变：脐中部或脐下部 指肠病变：下腹部的耻骨上区,60,常见症状,第五节 水 肿,61,定义,水肿 过多的液体潴留在组织间隙中而出现的肿胀 分类 全身性水肿：表现为全身性 局限性水肿：
20、局限于身体某一部位 积水（液）-过多液体聚集在体腔内 不包括内脏器官的局部水肿：脑水肿 肺水肿等,62,问诊方法,何时发现水肿？开始于何部位？局限性？多中心或弥漫性？对称性或非对称性？何时何部位有过浮肿？一天中某一时间何部位更明显？站立一天后或早上醒来时何部位更明显？各部位情况：脚和踝部 腹部 眼睛周围 手和手指 肿胀的严重程度：鞋太紧？裤带太紧？衣服要大一号？,63,问诊方法,需利尿剂排尿？与月经有关？与情绪有关？水肿总在某一侧更明显？有无相关的病史：心脏病 肺病 肝脏病 肾脏病 本人或家族有无糖尿病,64,基础知识,组织液 正常情况下-血管内液体不断地 从毛细血管动脉端滤出到组织间隙 同时
21、 组织液又不断从毛细血管静脉端回吸收到血管中 二者保持动态平衡-使组织间隙无过多液体积聚,65,基础知识,保持动态平衡的主要因素：1,毛细血管内静水压 2,血浆胶体渗透压 3,组织液胶体渗透压 4,组织间隙组织压 当动态平衡受到破坏时可产生水肿 产生水肿的主要因素：1,钠与水潴留 2,毛细血管滤过压升高 3,毛细血管通透性增高 4,血浆胶体渗透压降低 5,淋巴液循环受阻 正常情况下：人体有相当强大的生理调节机制 以保持机体的内环境稳定,66,临床意义,间歇性水肿或持续性水肿：心 肺 肾 肝 内分泌 营养性 免疫性或寄生虫等疾病 眼睑部水肿 同时有血尿 高血压和呼吸困难：-急性出血性肾小球肾炎
22、眼睑部水肿伴腹部肿胀 泡沫尿-肾病综合征 慢性肾炎等,67,临床意义,单侧下肢肿胀 站立时为紫色：-潜在慢性静脉功能不全 长期站立后或月经周期伴发的水肿：-一般无临床意义,68,心源性和肾源性水肿的鉴别,心源性水肿 肾源性水肿开始部位 从足部开始 向上 延及全身 从眼睑颜面 开始延及全身 发展快慢 发展较缓慢 发展迅速水肿性质 比较坚硬 移动性小 软而移动性大 伴随病症 心力衰竭病症：心脏增大 肾脏病其他病症：高血压 心脏杂音 肝肿大 蛋白尿 血尿 管型尿 肝颈静脉回流征阳性 眼底改变 静脉压升高,69,常见症状,第六节 昏 迷,70,定义,是高级神经活动受到严重抑制的表现 是一种严重的意识障
23、碍往往对刺激失去正常反应或全无反应 根据运动 感觉及反射功能的障碍程度分为浅昏迷和深昏迷两类：,71,定义,浅昏迷：随意运动丧失 对周围事物及声光等刺激-全无反应 对较强的疼痛尚存-痛苦表情 简单防御动作特别需要注意：吞咽 咳嗽 角膜反射及瞳孔对光反应-仍然存在 呼吸 脉搏和血压等-无明显改变,72,定义,深昏迷：全身肌肉松弛 处于被动体位 对各种刺激-全无反应 特别需要注意：吞咽 咳嗽 角膜和腱反射及瞳孔 对光反应-均消失 大小便失禁-仅维持呼吸和心跳功能,73,问诊方法,全部病史必须依靠知情者提供 抢救接诊时问诊需特别注意：1,抓紧时间 重点突出 2,边抢救边补充收集各个方面资料 3,综合
24、分析 快速正确地判断病情,74,问诊方法,初步问诊的重点应围绕4个方面：1、昏迷是急起的还是缓慢的 中毒和物理因素-很急且出人意料 脑外伤 脑出血昏迷-发生较快 急性感染性疾病所致昏迷-多见于疾病高峰阶段 代谢性疾病的昏迷-多随病情逐渐加重而缓慢发生,75,问诊方法,2、昏迷是在什么情况下发生的 物理因素-电击 溺水中暑等情况 中毒-常有毒物接触史 如喷洒敌敌畏后发生要考虑有机磷中毒 一氧化碳中毒-多见在通风不良的室内 与夜间或早晨被发现处于昏迷状态 慢性疾病的昏迷-多系代紊乱引起 急性病病程中出现的-多为感染所致,76,问诊方法,3、昏迷前后伴有的症状 高热后昏迷-多考虑为感染性疾病有脑膜刺
25、激征-脑膜炎或颅内感染伴有偏瘫-为脑卒中或脑瘤肝性脑病-多有肝病症状 如黄疸 腹水 蜘蛛痣等尿毒症昏迷-多有水肿 贫血 高血压等,77,问诊方法,4、既往病史-为判定昏迷病因的重要参考 注意询问:是否有可发生昏迷的病患-高血压 动脉粥样硬化-风湿性心脏瓣膜病 肺源性心脏病-肝硬化 慢性肾炎-慢性肾盂肾炎 糖尿病等,78,基础知识及临床意义,多因素引起 常见因素:1、感染性疾病 中毒性痢疾 败血症等-毒素侵入中枢神经而引起昏迷 脑与瓣膜的感染引起的昏迷-病原体直接损害中枢神经有关,79,基础知识及临床意义,2、颅脑非感染性疾病 脑卒中 脑瘤 颅脑外伤-均可引起昏迷 原因-脑组织受到破坏 压迫 或脑细胞功能严重障碍有关,80,基础知识及临床意义,3、代谢紊乱 肝硬化 糖尿病 尿毒症 低血糖病-均可出现昏迷 由于-脑细胞代谢障碍 或代谢的有毒物质作用于 中枢神经系统,81,基础知识及临床意义,4、中毒 一氧化碳 安眠药 有机磷农药 酒精等中毒-可直接抑制中枢神经系统引起昏迷,82,基础知识及临床意义,5、物理因素 高热 中暑 电击 溺水 冻僵等 都可造成大脑皮质功能-直接受损而昏迷,83,基础知识及临床意义,6、内分泌功能障碍 脑垂体功能减退 甲状腺功能亢进 甲状腺功能减退 肾上腺功能减退危象等 都可引起昏迷,
