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1、20世纪抗菌药物发现：,1935年 磺胺类药物引入临床；,1941年 青霉素用于临床，挽救了大量患者；,迅即发现氨基糖苷类、氯霉素、四环素、大环内酯类；,继而又有半合成青霉素、头孢菌素、新型-内酰胺类、喹诺酮类,现状：,感染，一个古老而又新鲜且富有挑战性的话题在抗生素时代虽然已让位于心、脑血管疾病和肿瘤，但仍然是人类健康的杀手,根据WHO于1990年初统计，在美国被诊断为CAP的患者一年有400万，60万需住院治疗，以肺炎为主要死因的死亡人数7.5万人，且15年居高不下。,目前抗感染所面临的形势：,病原体的变迁新的病原体不断出现或被检出：如军团菌、卡肺人口老龄化免疫抑制患者增加社会经济发展不平
2、衡抗生素应用不合理、耐药性增加易感人群增加,易感人群,新近手术治疗合并基础疾病如肿瘤、DM、COPD、营养不良中枢神经系统疾患后遗症机械通气机治疗不适当使用抗酸药长期使用类固醇激素和免疫抑制剂滥用广谱抗生素或联用多种抗生素,不合理应用抗生素,无细菌感染的适应症，盲目用药作为退热剂和安慰剂而长期使用所选药物对致病菌无针对性用药起点高，误以为愈新愈贵愈好频繁更换抗生素手术预防感染疗程长联合用药选用无协同作用或无相加作用的药物未考虑患者的病理生理状态,目前已形成的共识和建议的策略为:,经验性治疗需要合理选择药物和确定疗程,开展耐药性监测并反馈给临床,改进和普及抗生素知识教育,制订感染性疾病诊治和抗生
3、素应用指南,控制抗生素在农业中的应用,NPRS,（医院耐药趋势监测）,至今已进行了7年监测，得到了目前常用抗生素的敏感性和耐药情况的报告。,局限性：全国大城市、大医院；选择科室：呼吸科、血液科、ICU；,农业中使用抗生素问题,美国有80%的青霉素和四环素被用作农业食用动物的饲料添加剂；欧洲有50%的抗生素用于动物。,我国每年有750-1000吨的金霉素、5000-7000吨的土霉素和4000-5000吨含有微量抗生素的菌丝体被用作食用动物的饲料添加剂,抗生素在农业、畜牧业中应用的目的：,1、治疗已确诊的细菌感染性疾病；,2、预防可能由细菌感染引起的疾病；,3、作为饲料添加剂促进食用动物的生长、
4、提高饲料的利用率；,结果：我国大肠杆菌对喹诺酮的耐药率达50-60%，是欧美国家的10倍。,耐药的动物细菌,直接接触,食物链,环境污染,人类,耐药性,我们已经把事情搞得一团糟，我们不得不承认这一点并为此道歉。医生获得了抗生素这个奇妙的礼物，但由于他们不加节制的使用而导致这份礼物即将被毁。我们并不需要再建立一个委员会。我们很清楚我们该作些什么：少用抗生素。,英国微生物学家 Norman Simmons,少用抗生素并不意味着不用，而是要合理地应用抗生素合理应用抗生素的前提是合理地评估患者的病情,合理用药（Rational use of drugs RUD）,RUD的生物医学标准（WHO与美国卫生科
5、学管理中心-MSH1997）,药物正确无误，指征适宜，疗效、安全性、使用、价格对病人适宜，剂量、用法、疗程妥当，用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小，药品调配与提供用药信息无误，病人遵从医嘱。,我国常见的不合理用药,适应证不明确，用药禁忌不甚明了；,剂量过大/过小，疗程过长/过短；,用药种类与复方过多，针剂使用过多；,用药不计成本和效果；,随访和遵从医嘱差，医患矛盾多；,抗生素不合理使用,抗生素滥用普遍，不合理使用率50%，,大医院药费开支前50位半数为抗生素，甚至前10为全为抗生素。,正确使用细菌培养和药敏检测不足20%。,1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴有
6、或不伴有胸痛。2、发热。3、肺实变体征和/或湿性罗音4、WBC10 x109/L或4x109/L，伴或不伴核左移。5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。以上1-4条任何一款加第5项，除外结核和肿瘤等可 建立诊断。,CAP临床诊断依据,增加CAP严重程度和死亡的因素,1、年龄65岁2、存在基础疾病和相关因素：DM、COPD、吸入因素、慢性心肾功能不全。3、体征异常：R30次/分、BP90/60mmHg、P120 次/分、体温40或35、意识模糊、存在肺外 感染病灶。4、实验室和影象学异常：WBC、PaO2、BUN、SCr、Hb、ALB、DIC。,重症肺炎的表
7、现：,1、意识模糊2、呼吸频率30次/分3、PaO260mmHg、PaO2/FiO2300mmHg，需行机械 通气治疗。4、血压90/60 mmHg5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩 大50%6、少尿：尿量20 ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭 需要透析治疗。,序贯疗法,在感染的早期阶段采用静脉(肌肉)注射方式给药，疗程约2-3天。待临床症状基本稳定或改善后，该为口服方式给药，称为序贯疗法(Sequential Antibitics Therapy,SAT),转为口服抗生素治疗的临床指征,经静脉给药后病情好转或稳定咳嗽或呼吸窘迫逐渐改善体温持续正常至少24小时白细
8、胞计数和分类趋向正常无不稳定期的合并症(如心力衰竭和休克)无脓胸并发症,口服抗生素的选择,与静脉应用抗生素有相同或相似的抗菌谱较好的顺应性较高的生物利用度没有或仅有轻微的不良反应价格便宜,-内酰胺抗生素的序贯疗法,-内酰胺类抗生素的杀菌作用属时间依赖性，而非浓度依赖性。即其疗效更多依赖于血药浓度大于MIC的持续时间，而非抗生素所达到的高峰浓度。对于不同的细菌血药浓度超过MIC的时间与倍数要求不同。,TMIC，最低要大于40%，最好50-60%,PK/PD计算药物敏感性折点，比MIC更准确。,抗生素分类,时间依赖性抗生素（-类酰胺类）浓度依赖性抗生素（氨基糖苷类、喹诺酮类）,按抗菌作用分类,、繁
9、殖期杀菌剂（-内酰胺类）,、静止期杀菌剂（氨基糖苷类）,、快速抑菌剂（大环内酯类、四环素类）,、慢效杀菌剂（磺胺类）,联合用药,+协同+可能拮抗+累加或协同+累加+无关,青霉素类,青霉素由发酵液提取。目前有口服的青霉素V钾片,青霉素 由发酵液提取，应用其不同的盐，如钠盐、钾盐、普鲁卡因和苄星青霉素。,青霉素的耐药率,目前青霉素的耐药率以达10%，加上中敏20%，故青霉素的敏感性只有70%左右，仍然可作为院外感染的第一线用药。,PRSP：耐青霉素的肺炎链球菌,也称新青霉素，由半合成制取,具有抵抗金葡菌-内酰胺酶的能力。1、甲氧苯青霉素（新青 Methicillin）2、苯唑青霉素（新青 Oxac
10、illin）3、乙氧萘青霉素（新青 Nafcillin）4、氟氯青霉素（Flucloxacillin）,耐酶青霉素,1、氨苄西林（Ampiciliin）耐药严重 2、羟氨苄青霉素（Amoxicillin）,广谱青霉素,由半合成制取，具有抑制某些革兰氏阴性杆菌的作用，对假单胞菌无效，并可被金葡菌产生的-内酰胺酶分解。,1、羧苄青霉素（Carbenicillin）2、呋苄青霉素（Furbucillin）3、磺苄青霉素（Sulbenicillin）4、哌拉西林（Piperacillin）5、替卡西林（Ticarcillin）,抗假单胞菌青霉素,由半合成制取，具有抗假单胞菌作用。,头孢类抗生素,一代头
11、孢菌素,头孢噻吩 cefalotin头孢噻啶 cefaloridine头孢硫咪 cefathiamidine 头孢氨苄 cefalexin头孢唑啉 cefazolin头孢拉啶 cefracine,代头孢菌素的特点,1、对革兰氏阳性球菌作用强；,2、对-内酰胺酶稳定性差；,3、有肾毒性，与氨基糖苷类合用时要注意；,4、与青霉素有交叉过敏，使用时需作皮试；,二代头孢菌素,头孢孟多 cefamandole头孢美他醇 cefmetazole头孢呋辛 cefuroxime头孢替安 cefotiam,代头孢菌素的特点,1、对-内酰胺酶抵抗力加强；,2、对革兰氏阳性菌和阴性菌均有较强活性；,3、头孢美他醇对
12、产ESBL的肠杆菌有作用；,超广谱-内酰胺酶,肺炎克雷白杆菌阴沟肠杆菌大肠杆菌,三代头孢菌素,头孢噻肟 cefotaxime Claforan头孢三嗪 ceftriaxone Rocephin头孢他啶 ceftazidime Fortum头孢哌酮 cefoperazone Cefobid头孢咪诺 cefminox Meicelin头孢唑肟 ceftizoxime Ceftizox头孢甲肟 cefmenoxime Bestcall头孢西丁 cefxitin,代口服头孢菌素,头孢地尼 Cefdinir Cefzon,头孢布烯 Ceftibuten Ceftem,头孢泊肟酯 Cefpodoxime
13、proxetill Banan,头孢他美酯 Cefetamet pivoxil Globocef,头孢妥仑酯 Cefditoren pivoxil Meiact,代头孢菌素的特点,1、抗菌谱扩大，对革兰氏阴性杆菌的活性增强；,2、耐-内酰胺酶性能强；,3、头孢三嗪半衰期长，每日仅用一次，使用方便；,4、头孢他啶对重症感染效果好，而且耐药出现慢；,5、头孢哌酮/舒巴坦大部分由肝胆排泄，主要用于肝胆系统的感染；,代头孢菌素,头孢吡肟 Cefepime Maxipime 马斯平,头孢匹罗 Cefpirom cefrom,头孢唑兰 Cefozopran Firstcin,头孢噻利 Cefoselis
14、Wincef,代头孢菌素的特点,1、对青霉素结合蛋白有高亲和力；,2、可通过革兰氏阴性菌外膜孔道迅速扩散到细菌周质并维持高浓度；,3、对染色体介导的和部分质粒介导的-内酰胺酶稳定；,4、对革兰氏阳性球菌的活力明显强于代头孢菌素；,棒酸（Clavularic Acid)舒巴坦（Sulbactam 青霉烷砜 他唑巴坦（Tazobactam),目前上市的复合制剂有,1、Augmentin Amoxicillin+CA 1.2g/支 2、Timentin Ticarcillin+CA 3.2g/支 3、Unasyn Amipicillin+SBT 0.75g/支 4、Sulperazon Cefope
15、razon+SBT 1.0g/支 5、Tazocin Piperacillin+Tazobactam4.5g/支,-内酰胺酶抑制剂,其他内酰胺类抗生素,碳烯类青霉素,伊米配南（Imipenem）超广谱抗生素，稳定性差，易被肾肽酶水解。“Imipenem+Cilastatin”即Tienam。,美洛配南 Meropenem Merren 1994培尼配南 Panipenem Carbenin 1994呋罗配南 Faropenem Farron 1997,单环类-类酰胺类氨曲南（Aztreonam）对G-菌作用强，对 BLA稳定。,大环内酯类抗生素,14元环：红霉素、罗红霉素、克拉霉素,15 元环
16、：阿齐霉素,16 元环：白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素,大环内酯类抗生素特点：,1、作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂；,2、抗菌谱包括：葡萄球菌、化脓性和草绿色链球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、脑膜炎球菌、布氏杆菌、军团菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体。,大环内酯类药物不良反应,1、肝毒性：胆汁淤积、肝酶升高；,2、耳鸣和听觉障碍；,3、过敏：药物热、药疹和荨麻疹；,4、局部刺激，可引起静脉炎；,5、本类药物可抑制茶碱的正常代谢，两者联用可引起茶碱血浓度的升高；,药物的相互作用,1、本品与-内酰胺类药物联合应用时，一般认为可降低疗
17、效；,2、红霉素在酸性溶液中易破坏降效，一般不与低PH 的葡萄糖溶液配伍；,3、因红霉素的广泛使用，细菌耐药率上升，而且不同种类之间有交叉耐药情况；,国外研究表明：肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌等非典型致病原在CAP中的重要性正在逐渐增加，其中以肺炎支原体尤为明显，其次是肺炎衣原体。,在无基础病且无需住院的CAP患者中，肺炎支原体的检出率大大超过肺炎链球菌，是居第一位的致病原。,细菌和非典型致病原的混合感染在CAP中占有相当大比例，此类感染的治疗难度更大。,刘又宁：下呼吸道感染致病菌的耐药现状和对策,目前仍主张将它作为CAP的首选药物,1、CAP中非典型致病原感染增多；,2、新型大环内酯类药物
18、对流感嗜血杆菌活性增加；,3、大环内酯类药物组织浓度远高于血浓度，体内外疗效不一致；,4、作为经验性治疗，对老年和重症社区获得性肺炎可联合使用大环内酯类药物和-内酰胺类药物。,链霉素 Streptomycin 0.75g/d 卡那霉素 Kanamycin 庆大霉素 Gentamycin 16000u/d,氨基糖苷类抗生素,丁胺卡那 Amikacin 400mg/d 妥布霉素 Tobramycin 160mg/d 立克菌星 Netimicin 300mg/d 爱大霉素 Etimicin 200-300mg/d,氨基糖苷类抗生素,氨基糖甙类口服后不吸收或很少吸收。肌注后迅速吸收，0.51小时达到高
19、峰，静脉给药后立即达到高峰。氨基糖甙类与血清蛋白结合很少，大多低于10。注射给药后，氨基糖甙类在大多数组织中的浓度低于血浓度，肺组织的浓度一般不到同时期血浓度的一半。,氨基糖甙类抗生素特点（一）,约90以上的药物以原形由肾小球滤过排除，多次给药后可在肾皮质内蓄积。血半衰期为23小时。在体内分布容积为15升。水溶性好、性质稳定。细菌对不同品种之间有部分或完全交叉耐药。,氨基糖甙类抗生素特点（二）,抗生素后效应系指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，低于MIC或消除后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。,抗生素后效应(PAE),可能是药物与细菌核糖体不可逆结合后，持续抑制蛋白质的合成或使蛋白合成发生
20、差错，而恢复核糖体功能及恢复蛋白质的合成的时间较长，故PAE较长，且呈现明显的浓度依赖性。,氨基糖苷类抗生素有明显的PAE,设计给药方案:如氨基糖甙类每日一次给药疗效最好，副反应最少。给药间隔应稍长于药物浓度超过MIC的时间再加上PAE的时间，从而既保证血药的有效浓度，又能充分发挥抗生素的抗菌效能。联合用药的评价：两药联合PAE值比两药单用之和延长1小时以上为协同，相近为相加，与单用PAE较大值相近者为无关，与单用较大值还小的为拮抗。,PAE的临床意义,喹诺酮类抗菌药,分类 第一代 萘啶酸 第二代 吡哌酸 第三代 诺氟沙星、环丙沙星,喹诺酮类特点,1、抗菌谱广，单药可覆盖G+、G-菌和非典型致
21、病菌。,2、抗菌活性强，交叉耐药出现率少。,3、良好的体液、组织分布，生物利用度高。,4、临床使用方便，副反应少。,5、良好的水溶性和化学稳定性。,喹诺酮类常见的副作用,1、肝损害、转氨酶升高，严重可肝坏死；,2、静脉炎、皮疹；,3、光敏反应，主要见于白种人；,4、神经系统毒性：兴奋、头痛、失眠；,5、胃肠道反应：恶心、呕吐；,6、可影响软骨发育，不宜用于孕妇和16岁以下儿童；,1990年以前各国使用的喹诺酮类,诺氟沙星 Norfloxacin 培氟沙星 Pefloxacin 环丙沙星 Ciprofloxacin依诺沙星 Enoxacin 氧氟沙星 Ofloxacin 洛美沙星 Lomeflo
22、xacin,妥舒沙星 Tosufloxacin,替马沙星 T emafloxcin Temac 1991芦氟沙星 Rufloxacin Tebrxin 1992氟罗沙星 Feroxacin Maglocin 1992司帕沙星Sparfloxacin Spara 1993那氟沙星Nadofloxacin 1994左氧氟沙星Levofloxacin Cravit 1994格帕沙星Grepafloxacin Vaxar 1997曲伐沙星Trovafloxacin Trovan 1997阿拉沙星Alatrafloxacin Trovan 1997,1990年以后上市的喹诺酮类药物,新近上市的喹诺酮类,加替沙星 Gatifloxacin,莫西沙星 Moxifloxacin,吉米沙星 Gemifloxacin,克那沙星 Clinafloxacin,新喹诺酮类药抗菌作用特点,喹诺酮类药物展望,1、抗菌性能进一步改善；,2、克服耐药性；,3、降低光敏反应和提高安全性；,4、探索微生物产生的新喹诺酮；,5、探索抗肿瘤与抗病毒药物；,抗生素增强剂：最近发现-内酰胺增强剂MC-270252、MC-200616。,抗生素灭活酶抑制剂：-内酰胺酶抑制剂。,渗透性促进剂：增加抗生素进入细菌体内的量。,宿主,抗生素,病原菌,
