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1、病人安全概述:为降低健康照护过程中造成的不良结果或伤害所采取预防与改善措施。没有安全就没有品质！护理是病人最重要的安全防线！病人安全概念：人皆会犯错，苛责个人并无法提升安全 人为错误的背后深藏许多系统性的失误 鼓励通报，才能从错误中学习 透过系统性思维与流程改善，提升安全,乳酪理论,不安全用药的情况,冰箱内积水,药物外包装浸水发霉,瓶内有水浸痕迹水溶性维生素,药物摆放混乱,图片分析,药物外包装浸水发霉,药物过期,药物过期,药物过期,备用口服药无有效期,口服药变质,药物过期,冰箱内放置牛奶冰厚未除,呋喃西林膀胱冲洗液体剩余备用,备用口服药无药名,备用口服药无有效期,甘露醇结晶写口服备用,甘油标识
2、发霉、过期,备用口服药无有效期,外包装腐烂可达龙药物过期,药品有效期被遮盖,备用口服药无有效期,酒精玻璃瓶破烂仍然在使用,注射器所抽液体无标识,药物开瓶无开瓶日期,酒精过期,药物外盒有效期与盒内药物不一致,同一盒内放不同药物,50%的葡萄糖20ML与10%的氯化钾放置在一起,硫酸镁与葡萄糖酸钙、氯化钠放置在一起,备用口服药规范存放,冰箱内药物存放整洁,标识明显急救药物分类放置，,符合要求体温计浸泡规范,值得推广的项目,储存药物规范存放,备用针剂按有效期注明先用、后用标识,急救车整洁标识明显,安全管理六步,一、构建安全文化报告文化：信任机制公共文化：奖罚程度的全程拿捏灵活的文化:面对改变的应对学
3、习文化:观察、反馈分析、创新行动,安全管理六步,二、领导及支持,安全管理六步,三、风险管理：病人参与，操作者不安全行为，不安全监督管理,安全管理六步,四、鼓励通报：自主性通报、强制性、外部、内部通报机制与事件分析1、住院病人自杀2、院内跌倒3、用药错误4、输血错误5、用药副作用：静脉炎、输液反应、过敏休克6、病人投拆7、医疗争议8、设备失误9、处置错误,安全管理六步,如何决定是否惩罚？该行为是否是蓄意该人员是否违反操作规范是否造成患者的伤害,安全管理六步,五、让病人参与者告知病人家属安全教育,安全管理六步,六、学习、分享安全经验关键在文化的建立创造学习环境改善流程解决危害,我院目前用药的情况,1、大输液管理原则：先进先出,瓶贴位置规范,标识明显急救药品规范整洁、,我院目前用药的情况,2、针剂管理：按日期先后管理,我院目前用药的情况,3、口服药物：原装请领4、急救车管理：5、冰箱管理：6、静疗用药注意配伍禁忌,谢 谢!,
