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1、概念,冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,病因,动脉粥样硬化的病因虽未完全阐明 高血压 高血脂症 吸烟 糖尿病 肥胖 其他,临床类型,由于冠状动脉病变部位、管腔狭窄程度、受累血管支数，侧支循环形成情况的不同，其临床表现也不同。本病可分为5种临床类型：隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭和心律失常型、猝死型冠心病。,心绞痛【概述】,心绞痛（angina pectoris
2、）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。,心绞痛的特点,性质心绞痛应是压榨紧缩、压迫窒息、沉重闷胀性疼痛，而非刀割样尖锐痛、“绞痛”。在少数病人可为烧灼感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感。偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使病人立即停止活动，重者还出汗。部位位于胸骨体上段或中段之后，亦可能波及大部分心前区，可
3、放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，放射至颈、下颌。,心绞痛的特点,时限疼痛历时15分钟，很少超过15分钟。诱发因素以体力劳累为主，其次为情绪激动。在体力活动当时发生。晨间痛阈低，轻微劳力即可引起发作；上午及下午痛阈提高，则较重的劳力亦可不诱发。常在体力劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生贫血、心动过速或休克亦可诱发。缓解方式 休息后缓解或舌下含有硝酸甘油片心绞痛应于12分钟内缓解。,【发病机理】,当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌的代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧时，即产生心绞痛。,心肌氧耗的多少由心肌张力、心肌收
4、缩强度和心率所决定，故常用“心率收缩压”（即二重乘积）作为估计心肌氧耗的指标。,在正常情况下，冠状循环有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化；在剧烈体力活动时，冠状动脉适当地扩张，血流量可增加到休息时的67倍。缺氧时，冠状动脉也扩张，也使血流量增加45倍。,【发病机理】,疼痛的直接因素 可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质；或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内植物神经的传入纤维末梢，经15胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。痛觉反映在与植物神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，即胸骨后及两臂的前两侧与小指
5、，尤其是在左侧，而多不在心脏解剖位置处。,心绞痛类型,（一）劳累性心绞痛（angina pectoris of effort）是由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的心绞痛。包括3种类型：稳定型劳累性心绞痛指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其性质在13个月内并无改变。即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变，疼痛时限相仿（35分钟），无长达1020分钟或以上者，用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效。,心绞痛类型,初发型劳累性心绞痛指病人过去未发生过心绞痛或心肌梗塞，而现在发生由心肌缺血缺氧引起的心绞痛，时间尚在1个月内。也可能发
6、展为恶化型心绞痛，甚至心肌梗塞。,心绞痛类型,恶化型劳累性心绞痛 指原有稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、诱发因素经常变动，进行性恶化，病人的痛阈逐步下降，于是较轻的体力活动或情绪激动即能引起发作，故发作次数增加，疼痛程度较剧，发作的时限延长，可超过10分钟，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。可发展为急性透壁性心肌梗塞，,心绞痛类型,（二）自发性心绞痛（angina pectoris at rest）心绞痛发作与心肌需氧量无明显关系，与劳累性心绞痛相比，疼痛持续时间一般较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。包括四种类型：卧位型心绞痛（angina decubitus）指在休
7、息时或熟睡时发生的心绞痛，其发作时间较长，症状也较重。本型心绞痛可可发展为急性心肌梗塞。其发生机理可能与夜梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足；或平卧时静脉回流增加，心脏工作量增加，需氧增加等有关。,心绞痛类型,变异型心绞痛（Prinzmetals variant angina pectoris）常在夜间发作，发作时心电图显示有关导联的ST段抬高。病人迟早会发生心肌梗塞。本型心绞痛是由于在冠状动脉狭窄的基础上，血管发生痉挛或冠状动脉造影正常的动脉痉挛而引起本型心绞痛，冠状动脉的痉挛可能与肾上腺素能受体受到刺激有关，,心绞痛类型,中间综合征 称冠状动脉功
8、能不全（coronary insufficiency）。指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长，达30min到1小时以上，发作常在休息时或睡眠中发生，但心电图和血清学检查无心肌坏死的表现。常是心肌梗塞的前奏。.梗塞后心绞痛（postinfartion angina）在急性心肌梗塞后24 h发生的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗塞，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗塞的可能。,心绞痛类型,（三）混合性心绞痛（mixed type angina pectoris）劳累性和自发性心绞痛混合出现，由冠状动脉的病变使冠状动脉血流贮备固定地减少，同时又
9、发生短暂的再减损所致，兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现。临床上实甚常见。,心绞痛类型,不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）指介于稳定型心绞痛与急性心肌梗塞和猝死之间的临床状态，包括初发型、恶化型劳累性心绞痛，和各型自发性心绞痛在内。其病理基础是在原有病变上发生冠状动脉内膜下出血、粥样硬化斑块破裂、血小板或纤维蛋白凝集、冠状动脉痉挛等。,心绞痛的分级,级：日常活动时无症状。较日常活动重的体力活动级：日常活动稍受限制。一般体力活动，即引起心绞痛。级：日常活动明显受损。较日常活动轻的体力活动，即引起心绞痛。级：轻微体力活动（如在室内缓行）即引起心绞痛，严重者休息时亦发
10、生心绞痛。,【诊断】,据典型的发作特点发作时心电图检查心电图负荷试验24小时动态心电图连续监测，放射性核素检查选择性冠状动脉造影冠状动脉内超声检查冠状动脉血管镜检查,心脏神经官能症急性心肌梗塞X综合征（syndrome X）本病为小冠状动脉舒缩功能障碍所致，以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生。发作时或负荷后心电图可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺损、超声心动图可示节段性室壁运动异常。但本病多见于女性，冠心病的易患因素不明显，疼痛症状不甚典型，冠状动脉造影阴性，左心室无肥厚表现，麦角新碱试验阴性，治疗反应不稳定而预后良好，则与冠心病心绞痛不同。,【鉴别诊断】,【鉴别诊断】,其他
11、疾病引起的心绞痛包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形等均引起心绞痛。肋间神经痛不典型的心绞痛还需与食管病变、膈疝、溃疡病、肠道疾病、颈椎病等所引起的胸、腹疼痛相鉴别。,【治疗措施】,（一）发作时的治疗 休息药物治疗作用快的硝酸酯制剂扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。硝酸甘油（nitroglycerin）舌下含化，喷雾剂和胶囊制剂可用。二硝酸异山梨醇（isosorbide dinitrat
12、e，消心痛舌下含化或用喷雾剂喷入。亚硝酸异戊酯,【治疗措施】,（二）缓解期的治疗避免诱发因素。调节饮食，禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动。使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列作用持久的药物。,【治疗措施】,硝酸酯制剂受体阻滞剂 有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。此外，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。用量要大。,
13、【治疗措施】,阻滞剂可与硝酸酯合用，但要注意：阻滞剂与硝酸酯有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂量尤其要注意减小，以免引起体位性血压等不良反应；停用阻滞剂时应逐步减量，如突然停用诱发心肌梗塞的可能；心功能不全，支气管哮喘以及心动过缓者不宜用。,【治疗措施】,钙通道阻滞剂抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。,【治疗措施】,冠状动脉扩张剂能扩张冠状动脉的血管扩张剂，从理论上说将能增加冠状动脉的血流，
14、改善心肌的血供，缓解心绞痛。但由于冠心病时冠状动脉病变情况复杂，有些血管扩张剂如双嘧达莫，可能扩张无病变或轻度病变的动脉较扩张重度病变的动脉远为显著，减少侧支循环的血流量，引起所谓“冠状动脉窃血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而更减少，因而不再用于治疗心绞痛。,【治疗措施】,外科手术治疗主要是施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG）经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）其他冠状动脉介入性治疗激光冠状动脉成形术（PTCLA）、冠状动脉斑块旋切术（coronary atherectomy）、冠状动脉斑块旋磨术（coronary rotablation）、冠状动脉内支架（intrac
15、oronary stent）术,常用护理诊断、措施及依据,1、胸痛 与心肌缺血、缺氧有关（1）休息（2）心理护理（3）氧气吸入（4）胸痛的观察（5）用药护理（6）减少或避免诱因,常用护理诊断、措施及依据,2、活动无耐力 与心肌氧供需失调有关（1）评估活动受限的程度（2）制定活动原则（3）活动中不良反应的观察和处理,其他护理诊断,1知识缺乏2潜在并发症 心肌梗死,心肌梗塞【概述】,心肌梗塞（myocardial infarction）是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行
16、性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。,【发病机理】,在冠状动脉粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血，1小时以上即致心肌坏死。在冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血、休克），或左心室负荷剧增（重度体力活动、情绪过分激动）时，也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死。饱餐（特别是进食多量脂肪时）后血脂增高、血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死。,【发病机理】,血
17、流动力改变，心脏收缩力减弱、顺应性降低，心排血量下降；动脉血压降低；心率增快，可出现心律失常；左心室喷血分数减低，舒张末期压增高，舒张期和收缩期容量增高；心脏收缩出现运动失调，可为局部无运动、运动减弱、矛盾运动和不同步（收缩程序失调）。心脏重构（remodeling）。心力衰竭。左心衰竭；右心衰竭。,【发病机理】,泵衰竭根据Killip的分组：第级泵衰竭是左心衰竭代偿阶段第级为左心衰竭第级为肺水肿第级为心原性休克；肺水肿和心原性休克可以同时出现，是泵衰竭的最严重阶段。,【病理改变】,按梗塞灶的大小及其在心壁的分布情况，分为三型：透壁性心肌梗塞：病变累及心室壁的全层或大部分，常见冠状动脉内有血栓
18、形成；心电图上出现病理性Q波；此型最为常见。灶性心肌梗塞：梗塞范围较小，呈灶性分布于心室壁的一处或多处。心内膜下心肌梗塞：梗塞灶位于左心室壁内层一半处以内，但分布常较广泛；心电图上一般无病理性Q波。,【病理改变】,心肌梗塞的大小、范围及严重程度，主要取决于冠状动脉闭塞的部位、程度、速度和侧支循环的沟通情况。左前降支闭塞最多见，可引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和前内乳头肌梗塞；左回旋支闭塞可引起左心室高侧壁、膈面及左心房梗塞，并可累及房室结；右冠状动脉阻塞可引起左心室膈面、后间隔及右心室梗塞，并可累及窦房结和房室结。右心室及左、右心房梗塞较少见。,【临床表现】,先兆梗塞前心绞痛症状胸痛常
19、发生于安静时，疼痛较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。.全身症状主要是发热。胃肠道症状与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关；,【临床表现】,心律失常多发生于起病后12周内，尤其24小时内。以室性心律失常为最多，如室动频发（每分钟5次以上），成对出现，多源性或R on T，常预示即将发生室速或室颤。房室传导阻滞。下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞，预后较好。前壁心肌梗塞而发生房室传导阻滞时，说明梗塞范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。室上性心律失常加室上性心动过速、心房扑动、心房颤
20、动等则较少，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易发生室性心律失常。,【临床表现】,低血压和休克主要是心原性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要的因素，还有血容量不足的因素参与。心力衰竭为梗塞后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致。,体征,心尖区第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。心包摩擦音 在发病后23天出现，多在12天内消失；发生二尖瓣乳头肌功能失调者，心尖区可出现粗糙的收缩期杂音；发生心室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音。发生心律失常、休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。,【并发症】,乳头肌功能失调或断裂心脏破裂 心室游
21、离壁破裂，因产生心包积血和急性心包堵塞而猝死。心室间隔破裂穿孔。室壁膨胀瘤心电图示ST段持续抬高。易发生心力衰竭、心律失常或栓塞。栓塞心肌梗塞后综合征于心肌梗塞后数周至数月内出现，偶可发生于数天后，可反复发生。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、气急、咳嗽等症状，可能为机体对坏死物质产生过敏反应所致。,【辅助检查】,血清酶测定血清肌酸磷酸激酶（CK）发病6小时内出现，24小时高峰，4872小时后消失谷草转氨酶（GOT）发病后612小时升高，2448小时达高峰，36天后降至正常。乳酸脱氢酶（LDH）发病后812小时升高，23天达高峰，12周才恢复正常。肌酸磷酸激酶同工酶，CK-MB来自心肌
22、，乳酸脱氢酶同工酶，其中LDH1来源于心肌。,【辅助检查】,典型的心电图演变过程是：急性期面向梗塞区的导联出现异常Q波和ST段明显抬高，呈单向曲线，R波减低或消失。在发病后数日至2周左右（亚急性期），面向梗塞区的导联，ST段逐渐恢复到基线水平，T波变为平坦或显著倒置。发病后数周至数月（慢性期），T波可呈V形倒置，其两肢对称，波谷尖锐。异常Q波以后常永久存在而T波有可能在数月至数年内恢复心肌梗塞的心电图定位诊断,【诊断】,根据典型的临床表现、特征性的心电图改变和实验室检查发现。凡年老病人突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，手术后发生休克但排除出血等原因者，此外
23、年老病人有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能。并在短期内反复进行心电图观察和血清心肌酶测定，以确定诊断。,【鉴别诊断】,心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症 主动脉夹层分离以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片、CT，超声心动图探测到主动脉壁夹层内的液体，可资鉴别。,【治疗措施】,治疗原则应保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌防止梗塞扩大缩小心肌缺血范围，及时处理各种并发症。,【治疗措施】监护和一般治疗,休息吸氧监测措施：进行心电图、血压和呼吸的监
24、测，必要时还监测血流动力变化57天。护理措施缓解疼痛 哌替啶（杜冷丁）吗啡,【治疗措施】再灌注心肌,应用溶解冠状动脉内血栓的药物以恢复心肌灌注，挽救濒死的心肌或缩小心肌梗塞的范围，保护心室功能，并消除疼痛。适于：发病6小时，相邻两个或以上导联ST段抬高0.2mV，年龄70岁，而无近期活动性出血、中风、出血倾向、糖尿病视网膜病变、严重高血压和严重肝肾功能障碍等禁忌症者。静脉应用溶血栓药；冠状动脉内应用溶血栓药直接用PTCA,【治疗措施】,消除心律失常室性心律失常房室传导阻滞缓慢的心律失常室上性快速心律失常心脏停搏,【治疗措施】治疗休克,一般处理和监护补充血容量：可根据血流动力学监测结果来决定输液
25、量。应用血管收缩药应用血管扩张药在血流动力学严密监测下谨慎应用。强心甙和肾上腺皮质激素的应用：纠正酸中毒和电解质紊乱、避免脑缺血和保护肾功能辅助循环和手术：主动脉内气囊反搏 PTCA 主动脉-冠状动脉旁路移植手术,【治疗措施】治疗心力衰竭,治疗急性左心衰竭应用吗啡或哌替啶和利尿剂为主，可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷或用多巴酚丁胺治疗。洋地黄类药物可能引起室性心律失常，且早期出现的心力衰竭主要是心肌充血、水肿所致的顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量并不增多，因此只宜用于心力衰竭较轻的病人，且在梗塞发生后24小时内宜尽量避免应用。右心室梗塞的病人利尿剂应慎用。,【治疗措施】其他治疗,促进心肌
26、代谢药物极化液疗法抗凝疗法：肝素。阻滞剂用于前壁梗塞伴有心率快和血压高者，可降低其病死率，宜选择有心脏选择性制剂如美托洛尔或阿替洛尔。血管紧张素转换酶抑制剂,【治疗措施】并发症的治疗,并发栓塞时，用溶解血栓或抗凝疗法。心肌梗塞后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林、等治疗。并发心室间隔穿孔、急性二尖瓣关闭不全或室壁膨胀瘤，都可导致严重的血流动力改变或心律失常，宜积极采用手术治疗。,护理评估,1、病史（）评估冠心病的危险因素及胸痛表现及严重程度。（）性格和心理状况2、身体评估（）一般状态。生命体征，意识精神状态。（）心肺体征。3、实验室及其他检查指标,常用护理诊断,1、胸痛 与心肌缺血坏死有关2、活动
27、无耐力 与心肌氧供需失调有关3、便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关4、潜在并发症 心力衰竭、心律失常,护理目标,1、胸痛减轻或消失2、能参与所要求的身体活动而无不适。3、能预防便秘4、避免心力衰竭诱因、及时发现和控制心律失常。,护理措施及依据,1、胸痛（1）休息。（2）氧气吸入。（3）心理护理。（4）止痛治疗的护理。（5）溶栓治疗的护理。,2、活动无耐力 与心肌氧供需失调有关,（1）评估进行康复治疗的适应症：生命体征稳定，无胸痛，平静心率110次/分，无严重心律失常、心力衰竭和休克。（2）解释合理活动的意义，制定活动原则。（3）指导康复训练。（4）训练活动中观察和处理 若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心电图缺血性改变，应回到前一活动水平或停止运动。,3、便秘的危险,（1）评估排便状况。（2）心理疏导。（3）指导患者使用通便措施。,4、潜在并发症 心力衰竭、心律失常,按相应章节进行护理。,评价,1、主诉胸痛减轻或消失。2、病人活动耐力增加，活动时无不适感。遵循活动计划，能描述限制最大活动量的指征。3、无便秘。4、能自觉避免心力衰竭诱因，未发生心力衰竭。5、心律失常得到及时发现和控制。,其他护理诊断,1、性生活形态改变2、生活自理缺陷3、恐惧、焦虑 4、潜在并发症 心源性休克,
