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1、,学习目标,掌握肝素、维生素K的作用特点、临床应用和不良反应。熟悉维生素B12、铁剂、叶酸、链激酶、尿激酶、垂体后叶素的作用、临床应用和不良反应。了解抗血小板药、促白细胞增生药、血容量扩充药的作用和临床应用。学会观察本类药物的疗效及不良反应，能够正确进行用药护理及指导患者合理用药。,第七章 作用于血液与造血系统药,第七章 作用于血液与造血系统药,Ka：激肽释放酶；HMWK：高分子量激肽原；PL、PF3：血小板磷脂a：活化型的凝血因子；Pre-K：前激肽释放酶,血液凝固和纤维蛋白溶解过程,第一节 抗血栓药,患者女，58岁。最近一个月感觉经常头晕、头痛、眩晕，一侧肢体无力。一直以为是年纪大了，累出
2、来的，没有当回事。3月底，陈某开始无法正常活动，走路也需要在别人的帮助下才能行走，家人将他送到医院，做了详细检查，查头颅CT显示脑血栓病灶，考虑脑血栓（急性期）。给予抗凝、溶栓、营养脑神经、改善微循环等支持治疗。请思考 可选用何种药物治疗？作为护士，如何进行用药护理？,临床案例,第七章 作用于血液与造血系统药,一、抗凝药,（一）体内、体外抗凝血药,第七章 作用于血液与造血系统药,第一节 抗血栓药,肝素,【作 用】抗凝作用 降脂作用【临床应用】血栓栓塞性疾病、弥散性血管内凝血（DIC）的早期、体外抗凝（如心血管直视手术、血液透析、心导管检查等）也用于动脉硬化的治疗。【不良反应】过量易引起自发性出
3、血。可引起发热、荨麻疹、哮喘等过敏反应。其他连续用药36个月可引起骨质疏松和自发性骨折；也可发生短暂性血小板减少症；孕妇应用可引起早产及胎儿死亡。,一、抗凝药,（一）体内、体外抗凝血药,第七章 作用于血液与造血系统药,第一节 抗血栓药,低分子量肝素,对a抑制作用强、而对a抑制作用弱；抗血栓作用强，而抗凝作用弱；t1/2长，每日1次即可；较安全，较少引起出血。临床主要用于深部静脉血栓、外科手术和整形外科后静脉血栓形成的防治。,【临床应用】,【特 点】,一、抗凝药,（二）体内抗凝血药,第七章 作用于血液与造血系统药,第一节 抗血栓药,华法林（warfarin）为香豆素类口服抗凝血药。化学结构与维生
4、素K相似，可竞争性拮抗维生素K的作用，阻碍凝血因子、的激活，从而发挥抗凝作用。对已形成的凝血因子无拮抗作用，故起效较慢，体外无效。口服后一般1224小时生效，13日达高峰，停药后可维持数日。用于防治血栓栓塞性疾病。过量易致自发性出血，用维生素K对抗。,双香豆素 华法林 醋硝香豆素,香豆素类,二、抗血小板药,第七章 作用于血液与造血系统药,第一节 抗血栓药,阿司匹林,双嘧达莫,噻氯匹啶,血小板糖蛋白(GP)ba受体阻断药,二、抗血小板药,第七章 作用于血液与造血系统药,第一节 抗血栓药,阿司匹林,双嘧达莫,噻氯匹啶,血小板糖蛋白(GP)ba受体阻断药,阿司匹林小剂量阿司匹林可抑制血小板中的环氧酶
5、，使血栓素A2合成减少，抑制血小板的聚集，防止血栓形成。用于心肌梗死、脑梗死及心绞痛的预防和治疗。可降低急性心肌梗死或不稳定性心绞痛患者的再梗死率及死亡率。,二、抗血小板药,第七章 作用于血液与造血系统药,第一节 抗血栓药,阿司匹林,双嘧达莫,噻氯匹啶,血小板糖蛋白(GP)ba受体阻断药,双嘧达莫(dipyridamole，潘生丁)为血管扩张药。能抑制磷酸二酯酶，阻止cAMP的降解，使血小板内cAMP含量升高；也能抑制腺苷摄取，使cAMP浓度增高。从而抑制血小板聚集和释放，产生抗血栓的作用。单独应用作用较弱，常与阿司匹林或华法林合用预防血栓栓塞性疾病。,二、抗血小板药,第七章 作用于血液与造血
6、系统药,第一节 抗血栓药,阿司匹林,双嘧达莫,噻氯匹啶,血小板糖蛋白(GP)ba受体阻断药,噻氯匹啶(ticlopidine)为一强效血小板抑制药。能抑制ADP、花生四烯酸、胶原、凝血酶和血小板活化因子等介导的血小板聚集、粘附和释放，防止血栓形成和发展，可延长出血时间。用于预防脑卒中、急性心肌梗死，对脑血管和冠状动脉栓塞性疾病的疗效优于阿司匹林。少数患者在用药三个月内有抑制骨髓的可能，应注意定期做血常规检查。,二、抗血小板药,第七章 作用于血液与造血系统药,第一节 抗血栓药,阿司匹林,双嘧达莫,噻氯匹啶,血小板糖蛋白(GP)ba受体阻断药,GPba受体阻断药是一类新型的抗血小板药。GPba受体
7、是诱发血小板聚集的粘附蛋白的特异性的识别、结合位点，因此阻断GPba受体即可有效抑制各种诱导剂激发血小板聚集。阿昔单抗(abciximab)是第一个用于临床的GPba受体阻断药，主要作为施行血管成形术等手术患者的辅助药，通常与阿司匹林或肝素合用。,三、纤维蛋白溶解药,第七章 作用于血液与造血系统药,第一节 抗血栓药,重组链激酶,尿激酶,重组组织型纤溶酶原激活剂,蝮蛇抗栓酶,三、纤维蛋白溶解药,第七章 作用于血液与造血系统药,第一节 抗血栓药,重组链激酶,尿激酶,重组组织型纤溶酶原激活剂,蝮蛇抗栓酶,链激酶(recombinant streptokinase，rSK)通过与纤溶酶原结合，形成链激
8、酶-纤溶酶原激活物，促使纤溶酶原转变为纤溶酶，降解已形成的不溶性纤维蛋白而溶解血栓。但对形成已久并已机化的血栓难以奏效，需早期用药，血栓形成不超过6小时疗效最佳。临床用于心梗早期治疗，静脉或冠脉内注射可使急性心肌梗死面积缩小，梗死血管重建血流；对深静脉栓塞、肺栓塞、眼底血管栓塞亦有疗效。,三、纤维蛋白溶解药,第七章 作用于血液与造血系统药,第一节 抗血栓药,重组链激酶,尿激酶,重组组织型纤溶酶原激活剂,蝮蛇抗栓酶,链激酶(recombinant streptokinase，rSK)【不良反应】自发性出血 氨甲苯酸解救 过敏反应 有抗原性，可引起过敏反应。先用肾上腺皮质激素或组胺受体阻断药减轻或
9、预防。心律失常 各种缓慢型心律失常或各种室性心律失常。【禁忌证】有出血性疾病或出血倾向、严重高血压、产妇分娩前后及链球菌感染者 糖尿病以及近期使用过肝素或华法林等抗凝药的患者禁用。,三、纤维蛋白溶解药,第七章 作用于血液与造血系统药,第一节 抗血栓药,重组链激酶,尿激酶,重组组织型纤溶酶原激活剂,蝮蛇抗栓酶,尿激酶(urokinase，UK)是从健康人尿中提取的一种蛋白水解酶，能直接激活纤溶酶原，使其成为纤溶酶而溶解纤维蛋白，对新鲜血栓效果好。无抗原性，很少发生过敏反应，但价格贵，仅用于链激酶过敏或耐受者。,三、纤维蛋白溶解药,第七章 作用于血液与造血系统药,第一节 抗血栓药,重组链激酶,尿激
10、酶,重组组织型纤溶酶原激活剂,蝮蛇抗栓酶,内源性的重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA)特点是能选择性激活血栓中已与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转变为纤溶酶而溶解血栓，对循环血液中纤溶系统几无影响，较少引起低纤维蛋白原血症和出血，且无抗原性。主要用于治疗肺栓塞和急性心肌梗死，使阻塞血管再通率比链激酶高，且不良反应少。,三、纤维蛋白溶解药,第七章 作用于血液与造血系统药,第一节 抗血栓药,重组链激酶,尿激酶,重组组织型纤溶酶原激活剂,蝮蛇抗栓酶,蝮蛇抗栓酶(ahylysantinfarctase)是从蝮蛇
11、毒中分离的一种酶制剂。临床上常用于脑血栓、视网膜中央静脉栓塞、脉管炎及急性心肌梗死等的治疗。不良反应较少且轻。用药前应做过敏试验，阴性者方可应用。,第二节 止血药,患儿女，30天。第1胎第1产，足月平产，出生体重2.3kg。因间歇性呕血、黑便5天，于2004年3月2日入院。入院体检:T36.8，神清，精神差，贫血貌，反应尚可，前囟饱满，骨缝轻度分离，口腔黏膜少许出血点，心、肺、腹无异常，肌张力略高。经诊断为晚发性新生儿出血症伴颅内出血。请思考 应首选何药为患儿止血？请解释原因。应如何做好用药护理？,临床案例,第七章 作用于血液与造血系统药,维生素K,【作 用】作为辅酶参与凝血因子、X在肝脏的合
12、成【临床应用】维生素K缺乏引起的出血：维生素K吸收障碍，如梗阻性黄疸、胆瘘、肝病及慢性腹泻等疾病；维生素K合成障碍，如早产儿、新生儿及长期应用广谱抗生素者。凝血酶原过低的出血：香豆素类、水杨酸类或敌鼠钠中毒。解痉、止痛：胆石症和胆道蛔虫引起的胆绞痛。【不良反应】静注过速：面部潮红、胸闷、呼吸困难，甚至发生虚脱。宜肌注 新生儿、早产儿大剂量发生溶血性贫血、高胆红素血症及黄疸。先天性缺乏G6PD诱发溶血性贫血。【相互作用】不与香豆素类药物合用，互相抵消；不与水杨酸类、奎尼丁、奎宁、磺胺类药等合用，影响效应；不与考来烯胺合用，干扰吸收；不与右旋糖酐在同一溶液内混合给药。,第二节 止血药,第七章 作用
13、于血液与造血系统药,一、促进凝血因子活性药,一、促进凝血因子活性药,第七章 作用于血液与造血系统药,第二节 止血药,凝血酶,凝血酶（thrombin）是从牛、猪血提取和精制而成的凝血酶无菌制剂，可直接作用于血液中纤维蛋白原，使其转变为纤维蛋白，加速血液凝固而迅速发挥止血作用，局部应用12分钟即可止血，并能促进创伤愈合。适用于结扎困难的小血管出血、毛细血管以及实质性脏器出血，也用于创面、口腔、泌尿道和消化道的止血。局部止血时采用喷雾或敷于创面，严禁注射给药，以免血栓形成。,氨甲苯酸与氨甲环酸,【作 用】竞争性抑制纤溶酶原激活物的作用，阻碍纤溶酶原转变为纤溶酶，从而阻止纤维蛋白的溶解而产生止血作用
14、。作用强而持久。【临床应用】纤溶酶活性亢进引起纤维蛋白溶解所致的出血，如产后出血、肝、胰、肺、前列腺、子宫、肾上腺等大手术后的出血。【不良反应】用量过大可引起进血栓形成，诱发心肌梗死。有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者禁用。氨甲环酸不宜与苯唑西林、口服避孕药合用。,第二节 止血药,第七章 作用于血液与造血系统药,二、抗纤维蛋白溶解药,三、作用于血管的药物,第七章 作用于血液与造血系统药,第二节 止血药,垂体后叶素,垂体后叶素（pituitrin）含加压素和缩宫素能收缩血管及子宫平滑肌。用于：肺咯血 肝硬化门静脉高压所致的上消化道出血 产后大出血 也用于治疗尿崩症偶见过敏反应，面色苍白、出汗、心悸
15、、胸闷、胸痛等。高血压、冠心病、癫痫患者禁用。,第三节 抗贫血药,患者男，15岁。于一个月前无明显原因劳累后疲乏无力、心慌，但没有到医院检查及治疗。2周前因呕吐、腹泻就诊于当地医院，查血常规：红细胞3.01012/L，血红蛋白62g/L，白细胞8.8109/L，血小板115109/L，网织红细胞0.25%，无发热及皮肤黏膜出血。经诊断为重度缺铁性贫血。请思考 该患者贫血的可能原因？可选用何种药物进行治物？应如何指导患者合理用药？如何做好防治贫血的宣教？,临床案例,第七章 作用于血液与造血系统药,第七章 作用于血液与造血系统药,铁制剂,第三节 抗贫血药,第七章 作用于血液与造血系统药,铁制剂,第
16、三节 抗贫血药,【作 用】铁是合成血红蛋白的原料【临床应用】急慢性失血（如月经过多、溃疡病、痔疮及钩虫病）铁吸收障碍（如萎缩性胃炎、慢性腹泻等）需要量增加补充不足者（如儿童生长期、妊娠、哺乳期）红细胞大量破坏(如疟疾、溶血)补13月达正常值。补足贮铁量需连续用药数月。【不良反应】胃肠道反应 黑便、便秘 急性中毒,食用菠菜能治疗贫血吗？人们一直认为菠菜含铁丰富，对贫血有益。但研究人员却发现其含铁量在绿叶蔬菜中只不过属于中等含量，甚至有研究表明，大量喂食菠菜还可加重大鼠贫血。菠菜有利于贫血患者的谬传源于其含铁量被错误报告，直到上世纪末期，才有科学家以准确的检测数据纠正了该谬传。事实上，菠菜不仅含铁
17、量低，而且其本身所含的鞣酸还能络合食物中的铁，使铁的吸收减少，不利于贫血的纠正。对贫血有益的食物包括含铁量及吸收率都较高的动物性食品（如动物肝脏、血液、瘦肉、蛋黄等），含铁量较高的植物性食品（如黄豆、木耳、油菜、荠菜、苋菜等）因其中铁的吸收率较低而远不如动物性食品好。,知识链接,铁制剂,第三节 抗贫血药,第七章 作用于血液与造血系统药,第七章 作用于血液与造血系统药,叶酸,第三节 抗贫血药,【作 用】传递一碳基团，参与氨基酸和核酸的合成【临床应用】巨幼红细胞性贫血（如营养性、婴儿期或妊娠期）甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、苯妥英钠等所致的 巨幼红细胞性贫血需用亚叶酸钙治疗,维生素B12,【作 用】促进叶酸
18、的循环再利用 影响神经髓鞘脂质合成【临床应用】恶性贫血及巨幼红细胞性贫血的辅助用药 神经炎、神经萎缩等神经系统疾病的辅助用药,第七章 作用于血液与造血系统药,红细胞生成素,第三节 抗贫血药,【作 用】促使红系干细胞增殖、分化和成熟，使红细胞数量增多，血红蛋白含量增加。还能稳定红细胞膜，提高红细胞抗氧化能力。【临床应用】慢性肾功能衰竭性贫血及再生障碍性贫血，对尿毒症血液透析所致的贫血疗效显著，还常用于多发性骨髓瘤、骨髓增生异常、骨癌及结缔组织疾病所致的贫血。【不良反应】较常见血压升高，偶可诱发脑血管意外或癫痫发作。高血压、对哺乳动物细胞衍生产品过敏及 对人血清白蛋白过敏者禁用。,第七章 作用于血
19、液与造血系统药,第四节 促白细胞增生药,患者女，39岁。云南人。患者于一年前开始不明原因头晕，疲倦，两腿感觉沉重，乏力，腰酸，食欲不振。半年前发现白细胞减少，为3.1 109/L，曾多次复查多在3.0 109/L左右，最低时仅为1.0 109/L，服用升白细胞药物。请思考 升白细胞药物有哪些？如何指导患者合理用药？,临床案例,第七章 作用于血液与造血系统药,粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子,第四节 促白细胞增生药,【作 用】GM-CSF可刺激粒细胞、巨噬细胞等白细胞的增殖、分化及活化，增强造血功能，还能增强中性粒细胞、单核细胞的多种功能；提高效应细胞吞噬细菌及杀灭癌细胞等免疫活性的能力，具有调节机
20、体免疫功能的作用。【临床应用】临床上主要用于 各种原因引起的白细胞或粒细胞减少症，如肿瘤化疗、再生障碍性贫血、自体骨髓移植及骨髓再生不良等。【不良反应】较少，偶可引起皮疹、发热、胃痛、肌痛及皮下注射 部位红斑等，一般停药后可消失。首次静脉滴注可出现面部潮红、低血压、呼吸急促、呕吐等症状，应给予吸氧及输液处理。,第七章 作用于血液与造血系统药,重组人粒细胞集落刺激因子非格司亭,第四节 促白细胞增生药,与靶细胞受体结合，刺激粒细胞系造血，促进中性粒细胞的成熟和驱使中性粒细胞释放入血，使外周中性粒细胞数量增多，从而增强中性粒细胞的趋化及吞噬等功能。不良反应较少，偶可引起皮疹、发热、胃痛、肌痛、转氨酶
21、升高等，一般停药后消失。长期静脉滴注可引起静脉炎。,维生素B4,在体内参与DNA和RNA的合成代谢，能促进白细胞增生。连续用药24周，白细胞数目可增加。临床用于放射治疗、抗肿瘤化疗、苯中毒及抗甲状腺药等引起的白细胞减少症和急性粒细胞减少症等。,基因工程药物 基因工程药物是指应用基因重组技术生产的药品。1982年美国首先将重组胰岛素投放市场，标志着世界第一个基因工程药物的诞生。迄今为止，已有50多种基因工程药物上市，主要包括：细胞因子和激素，如干扰素、集落刺激因子、生长因子、生长激素等；酶类，如链激酶等；基因工程疫苗，如重组乙肝表面抗原疫苗等。,知识链接,第七章 作用于血液与造血系统药,第四节
22、促白细胞增生药,第七章 作用于血液与造血系统药,第五节 血容量扩充剂,患者男，68岁。半月前以腹泻、恶心、呕吐4天，以急性胃肠炎入院，入院后给予抗炎、补液对症支持治疗。入院第2日12时出现意识模糊、烦躁、四肢发绀，血压下降，考虑感染性休克积极补液抗休克；15时患者呕吐咖啡色胃内容物，潜血+，给予保护胃黏膜止血治疗；21时患者突然呕吐大量黑褐色液体，量约2000ml，心率135次/分钟，血压84mmHg/40 mmHg，确定为上消化道出血诱发低血容量，积极止血补液升压对症治疗后生命体征恢复正常，于12天后康复出院。请思考 可选用哪类药物扩充血容量以抗休克？给药时应如何进行用药护理？,临床案例,第
23、七章 作用于血液与造血系统药,右旋糖酐,【作用应用】扩充血容量 改善微循环和抗血栓 渗透性利尿【不良反应】偶见过敏反应如发热、荨麻疹、寒战、呼吸困难，严重者可致过敏性休克。严重血小板减少症、出血性疾病、充血性心力衰竭者禁用。肺水肿、肝、肾疾病慎用。吸氧及输液处理。,第五节 血容量扩充剂,第七章 作用于血液与造血系统药,向患者说明抗血栓药的作用和用药后可能发生的不良反应，指导患者观察出血的症状，如尿液的色泽变化，呕吐物的颜色，有无牙龈出血及瘀斑、骨盆疼痛、眩晕等，一旦出现，应及时告知医生。肝素因刺激性较大，皮下注射应选择细而短小的针头，静脉给药时应单独使用静脉通道，经常更换静脉注射部位，注射部位
24、不宜按摩揉搓；用药期间若有脉搏增快、发热、出血等情况，应及时告知医生进行处理。长期使用肝素，不可突然停药，应按医嘱逐渐减量。肝素过量易引起自发性出血，故用药期间应定期检查血象、出凝血时间等；一旦发生，应立即停药并给予鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白可中和100U肝素，每次剂量不应超过50mg，有出血倾向、消化性溃疡、严重高血压、术后与产后以及肝、肾功能不全患者禁用肝素。链激酶宜冷藏保存，必须临用前新鲜配制，且不可剧烈振荡，以免降低活力。配制后的溶液在同样温度下保存不得超过24小时。链激酶、尿激酶剂量过大导致的出血，可静脉注射抗纤维蛋白溶解药氨甲苯酸等解救。,第六节 作用于血液与造血系统药物的用药护
25、理,第七章 作用于血液与造血系统药,香豆素类过量引起自发性出血，用维生素K对抗。必要时立即输新鲜血浆或全血以补充凝血因子。华法林可通过乳汁影响婴儿，乳母用药期间应停止哺乳。用药期间应避免任何组织创伤，并定期监测凝血酶原时间；用于血栓性静脉炎时，应告诉患者不要长时间站立，不穿紧身衣服。使用抗血小板药时，应定期检查血常规，重点监测血小板数量；使用促白细胞增生药时，定期检查血常规，重点监测白细胞数量。告知患者应用止血药期间，注意观察有无血栓形成的症状和体征，定期测定凝血酶时间以调整用量和给药次数。应告知患者正常人肠道细菌可合成维生素K，且很多食物中都富含维生素K，如芦笋、菜花、菠菜等，可以多摄取此类
26、食物以满足人体的正常需要；避免长时间口服广谱抗菌药和水杨酸类药物。应用维生素K期间应定期检查出、凝血时间和凝血激酶原时间；有冠心病或心绞痛者应严格控制用药剂量，以免加重病情。如出现过量中毒反应时，可口服香豆素类药物解救。,第六节 作用于血液与造血系统药物的用药护理,第七章 作用于血液与造血系统药,维生素K1对光敏感，静注使用时，应现配现用。滴注时应避光，滴速不超过1mg/分钟，并严密监护患者的血压、心率、脉搏及体温。如有异常，应及时调整滴速，必要时停止输注，并报告医生。凝血酶局部止血时采用喷雾或敷于创面，严禁注射给药。注意药物的相互作用：药物如抗凝药、水杨酸类药、奎尼丁、硫糖铝等均可影响维生素
27、K作用；氨甲环酸不宜与苯唑西林、口服避孕药合用。应对患者进行健康教育，教会患者如何从食物中获取足够的铁剂，如多食绿叶蔬菜、动物肝脏等，但烹饪时间不要超过15分钟。应告知患者口服铁剂有轻度胃肠道反应，餐后服用可减轻胃部刺激。服用糖浆剂时，可将药物溶解于橙汁中，用吸管服药，既可增加药物的吸收，又能防止牙齿变黑。服药后立即漱口、刷牙。服用缓释片时，勿嚼碎或掰开服用，以免影响疗效。勿与浓茶、牛奶及含有鞣酸的饮料同时服用，以免影响吸收。铁制剂可与肠内的硫化氢结合成黑色的硫化铁致大便变深绿或黑色，此乃正常现象，不必惊慌。,第六节 作用于血液与造血系统药物的用药护理,第七章 作用于血液与造血系统药,注射铁剂
28、宜采取深部肌内注射，并应双侧交替。静脉输注铁剂应注意防止药物渗出导致静脉炎。应用铁剂期间定期检查血红蛋白、网织红细胞及血清铁蛋白和血清铁，并注意观察疗效和不良反应。如有腹泻或便秘，应及时报告医生。如发现服用铁剂过量导致急性中毒，应立即催吐、洗胃、并注射特殊解毒药去铁胺，同时采取抗休克等对症治疗。告诉患者大量服用叶酸时可出现黄色尿，但不影响治疗。维生素B12可促进K+进入细胞内，低血钾及使用强心苷者，要注意观察是否有低血钾的症状和体征，必要时补钾。,第六节 作用于血液与造血系统药物的用药护理,小结,第七章 作用于血液与造血系统药,维生素K可用于哪些情况出血?为什么?影响铁在消化道吸收的因素有哪些？临床应用的铁剂有哪些？比较肝素、华法林的抗凝作用特点、作用机制、临床应用、主要不良反应及过量中毒的解救药。苯妥英钠引起巨幼红细胞性贫血，应选哪种叶酸制剂？为什么?,思考与练习,第七章 作用于血液与造血系统药,用药护理,thank you!,
