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1、重点和难点,化脓性脑膜炎常见致病菌化脓性脑膜炎的临床表现及脑脊液特点化脓性脑膜炎治疗原则,定义,小儿、尤其婴幼儿时期常见的由化脓性细菌所致的中枢神经系统感染性疾病。,致病菌 ETIOLOGY,脑膜炎双球菌 Neisseria meningitidis 流感嗜血杆菌 Hemophilus influenzae 肺炎链球菌 Streptococcus pneumoniae,The first 2 month 肠道革兰阴性杆菌 Gram-negative enteric bacilli 金黄色葡萄球菌 Staphylococcus aureus B组溶血性链球菌（国外）Group B strepto
2、coccus,2 month5 yr 5 yr,(二)机体的免疫与解剖缺陷(The risk factors):Lack of immunity:infants,ImmunodeficiencyCongenital or acquired CSF leak:basal skull fracture neurosurgical procedures congenital malformation,发病机制 PATHOGENESIS,各 种 化 脓 性 细 菌,脑脊膜膨出颅骨骨折头颅外伤,皮 肤 粘膜消化道 脐部 症呼吸道 炎,中耳炎乳突炎,症出 血肿 血死炎渗 充水 出坏脑实质 蛛网膜 软脑膜脑
3、 膜,当脑膜间桥静脉炎症栓塞 脑水肿 纤维阻塞 CSF循环 当室管膜炎症渗出蛛网膜粘连萎缩CSF吸收 颅N受侵犯,接种,血液菌血症,直接蔓延,硬脑膜下积液 颅内 高压 脑 积 水,失明 面瘫,病理 PATHOLOGY,中枢神经系统脑膜的解剖及脑脊液的循环,早期或轻症化脑的病理变化：软脑膜及蛛网膜炎、表层脑组织为主的炎症反应，炎症渗出物主要在大脑顶部表面。重症化脑的病理变化：除轻症的改变外，还出现血管病变、脑实质损害，脑室管膜炎、颅神经受累。,exudation and infarction,thrombosis and infarction,临床表现 CLINICAL MANIFESTATIO
4、NS,（一）发病：大多急性起病Bacterial meningitis is characterized by a sudden onset.,(二)全身感染中毒症状 manifestation of systemic infection,儿童：发热、畏寒、面色不好、精神萎靡 瘀斑、皮疹小婴儿：激惹、不安、凝视、拒食 新生儿：全身感染中毒症状重，似败血症“五不”症状。,（三）神经系统表现：Manifestation of nervous system,1、脑膜刺激征(Meningeal irritation)：儿童：颈抵抗 cervical rigidity 克氏征 Kernig sign 布
5、氏征 Brudrinski sign婴幼儿：出现较晚。新生儿：少有脑膜刺激征。,2、颅内压增高表现 Increased intracranial pressure 儿童：头痛 headache 呕吐 vomiting 视乳头水肿 papilledema(more chronic process).,婴幼儿：前囟隆起 bulging fontanel 头围增大 increased head circumference 颅缝裂开 widening of the sutures 用手打头、摇头，哭声尖锐 新生儿：仅见前囟紧张。严重者可引起脑疝 herniation,3、惊厥 Seizures foc
6、al or generalized convulsion4、意识障碍 Alternations of mental status irritability,lethargy,stupor,coma.5、局灶体征 cranial nerve palsies focal sensory and motor deficits,并发症和后遗症 COMPLICATIONS AND SEQUELAE,硬膜下积液：subdural effusion经有效治疗4872小时后，脑脊液已好转，但发热仍持续不退，或热退后又复升。出现颅高压表现。颅骨透照试验（+）。脑CT检查可协助诊断。硬膜下穿刺液体2ml，蛋白0.
7、4g/L可确诊，重症者可为硬膜下积脓。,脑室管膜炎 ventriculitis：患儿在治疗中发热不退、惊厥频繁、意 识障碍不改善，CSF始终不能正常化。CT扫描见脑室稍扩大。脑室穿刺脑室液白细胞数 50106/L，糖1.6mmol/L，蛋白0.4g/L，即可诊断。多见于治疗不及时的患儿。,抗利尿激素异常分泌综合征 SIADH(sydrome of inappropriate antidiuretic hormone),脑积水hydrocephalus,Hydrocephalus on CT,各种神经功能障碍：神经性耳聋、智低、癫痫、视障、行为 异常。,实验室检查 EXAMINATION OF
8、EXPERIMENT,(一)脑脊液：外观浊，压力增高；白细胞总数显著增多达1000106/L以上，以中性粒细胞为主；蛋白质含量增多，多在1g/L以上；糖含量显著降低，常 1.1mmol/L,甚至测不出；脑脊液涂片、培养：,(二)血象 Peripheral blood:WBC高达20 40109L，分类 80为中性粒细胞。,(三)其他：1.血培养Blood cultures2.皮肤瘀斑涂片找菌 Bacteria on the smear of cutaneous petechiae3.CSF特殊检查 Blood serologic tests,(四)头颅CT或MRI扫描 CT or MRI of
9、 brain Maybe normal except of complication,诊断DIAGNOSIS,一、依据：病史、症状、体征，确诊靠脑脊 液检查。二、强调早期诊断，凡患儿有急性发热伴中 枢神经系统症状者应立即腰穿检查脑脊 液。,三、就诊前已经过不规则抗生素治疗的化 脑患儿其脑脊液可不典型，此时需结 合病史及治疗过程，临床症状体征等谨 慎判断。,鉴别诊断 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS,(一)病毒性脑炎 viral encephalitis：许多病毒可以引起脑炎，临床表现与病变部位、范围和程度有关，临床上往往有病毒感染的先驱症状，其他表现与化脑类似，主要靠脑脊液及病原学
10、检查来鉴别。,(二)结核性脑膜炎Tuberculosis meningitis 亚急性或慢性起病，多发生于未接种卡介苗者，有结核接触史，多有结核中毒症状，周围淋巴结肿大，发现外周原发病灶，较早出现颅神经损害及脑脊液检查。,（三）隐球菌性脑膜炎 cryptococcal meningitis：与结核性脑膜炎相似，病情进展可能更缓慢，头痛等颅压增高表现更持续和严重，诊断靠脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。,常见脑炎脑膜炎的脑脊液的改变,压力 外观 潘氏试验 白细胞数 蛋白 g/L 糖 氯化物 其他 106/L mmol/L mmol/L 新生儿正 常 30-80 清 0-10 0.2-0.4
11、2.8-4.5 117-127 儿童 婴幼儿 新生儿 70-180（020）（0.21.2）化 脑 高 混浊+数百数 15，明显 多数 涂片，培养 千多核为主 偶尔10 降低 降低 可发现致病菌 明显增高 结 脑 较高,阻 数十数 增高，阻 涂片，抗酸 塞时低 毛玻璃+百淋巴为主 塞时更高 降低 降低 杆菌，培养结 核菌可阳性，PPD抗体可阳性 病 脑 正常或 正常数百 正常或 病毒抗体 稍高 清+淋巴为主 稍高 正常 正常 阳性 病毒培养时 有阳性,治疗 TREATMENT,(一)抗生素治疗 ANTIBIOTICS1.选药原则：选择对病原菌敏感，且能较高浓度透过血脑屏障的药物；静脉用药、用药
12、早、剂量足、疗程够,2.病原菌未明确时的初始治疗 Initial antibiotic therapy(Empiric choice)头孢三嗪（100mg/kg.d)ceftriaxone 头孢噻肟(200mg/kg.d)cefotaxime 万古霉素（40mg/kg.d）vancomycin 氯霉素（100mg/kg.d）chloramphenical,3.病原菌明确后的治疗及疗程：参照药敏结 果选药 If the result of bacterial culture has been received,the antibiotics choice is simple,selecting
13、the antibiotics of sensitivity to the bacteria and easy penetrating the blood-brain barrier.,治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择,病原菌 推荐的抗生素 流感嗜血杆菌 氨卞青霉素（200mg/kg.d）三代头孢菌素 肺炎链球菌 三代头孢菌素、青霉素-G 脑膜炎双球菌 青霉素-G 新生儿脑膜炎 三代头孢菌素、氨卞青霉素、万古霉素、利福平,4、疗程Duration of antibiotic therapy：Duration of therapy is 7days for meningococal infectio
14、n 14-21 days for H influenzae or pneumococcal infection meningitis of gram-negative bacillary or S.aureus should be treated for at least 3 wk Slow clinical response or the occurrence of complications may prolong the need for therapy.,5、停药指标：T正常1W以上，症状消失；CSF中WBC20106/L，且90以上为单核cell，糖和蛋白恢复正常或接近正常；病原学检
15、查（）。,(二)激素应用 Corticosteroids,(三)其他对症支持治疗 Supportive care1.保证水、电解质平衡2.退热、止痉、抗休克3.降颅压、利尿、防脑疝,（四）并发症治疗 Treatment of complication硬膜下积液 少量不处理；量大可穿刺放液；迁延不愈需外科手术引流。脑室管膜炎 侧脑室穿刺+脑室内抗生素注入脑积水 手术治疗,展望,开发有效对抗耐药的肺炎链球菌菌株的抗生素进一步发展和检测能有效减少后遗症发生的辅助治疗方法疫苗的开发,【选用和参考教材】1、儿科学第七版，杨锡强主编，人民卫生出版社2、实用儿科学第七版，胡亚美 江载芳主编，人民卫生出版社,
