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1、第七章 创 伤,6.结 论,1.广义创伤：物理、化学、机械、生物等致伤因素造成人体组织器官的破坏以及功能2.狭义创伤：人体组织器官受到外力的作用而发生破坏和功能障碍,第一节 创伤的分类,4.结 果,5.讨 论,（一）、按伤后皮肤完整性分类,分为开放伤和闭合伤两类1.开放伤：皮肤有破损，皮下、黏膜下的软组织外露，被污染时易感染。如深达体腔：开放性胸、开放性颅脑损伤等。根据致伤因素分为5类按伤情及致伤因素分为：1）擦伤：皮肤不完全损伤，皮肤全层尚未破裂。皮肤屏障作用部分破坏，可被污染。2）刺伤：尖锐物致伤，刀尖、针刺、钉。伤口小而深，易伤及内脏、神经，异物存在易感染。,第一节 创伤的分类,4.结

2、果,5.讨 论,（一）、按伤后皮肤完整性分类,1.开放伤分为5类3）切伤和 砍伤：锐刃物致伤。刀刃、玻璃缘、金属片。特点：皮肤伤口为线状，出血较多，可被污染。砍伤暴力大，易致骨折。4）火器伤：火药武器，枪弹、弹片，特点致伤物高速，高动能，形成特殊伤道，破坏性强。可存留人体，传统人体形成贯通伤。污染重。5）撕脱伤：皮肤受到大的旋转力或拉力，皮肤、皮下组织与深处组织分离，头皮、四肢皮肤撕脱伤，创面大面积外露，污染严重。,第一节 创伤的分类,4.结 果,5.讨 论,（一）、按伤后皮肤完整性分类,2.闭合伤：闭合伤的皮肤、黏膜完整。根据致伤因素分为5类1)挫伤：致伤物为钝性物，手、拳、足、棒等。特点：

3、皮肤黏膜完整，皮下组织和器官发生破坏。如软组织挫伤、肾挫伤、脑挫伤、钝性暴力引起2）扭伤：外力作用于运动系统造成关节囊、韧带、肌腱损伤，使关节活动范围异常，如膝踝关节、腰扭伤3）挤压伤:人体尤其是躯干、四肢受重物的挤压作用、造成肌肉软组织肿胀、变性、坏死，已发生休克和急性肾衰竭。,第一节 创伤的分类,4.结 果,5.讨 论,（一）、按伤后皮肤完整性分类,闭合伤分为5类4）震荡伤：惯性作用、使体腔内组织受到损伤，一过性功能障碍。脑震荡、脊髓震荡。5）关节脱位或半脱位：肢体受到暴力牵拉、推动、或在动力失衡的情况下，导致构成关节的骨端失去正常的解剖对合关系，如肩肘关节脱位。脱位时常合并关节周围软组织

4、扭伤，如韧带和关节囊的扭伤。挫裂伤：浅表的挫裂伤：强大暴力，同时造成皮肤软组织的破裂，边缘不齐，组织挫伤严重。深部者：皮肤完整，但深部组织器官损伤，脑、肾、肝、挫裂伤脾,第一节 创伤的分类,4.结 果,5.讨 论,（一）、按受伤部位及组织器官分类,1.按受伤部位分：头、颈、胸、腹、四肢、脊柱等。较笼统 2.按受伤器官或组织分：脑、脊髓、心、肺、肝、脾、肾、骨与关节创伤 3.多发伤（复合伤）：同一致伤因素造成的多部位损伤。,第二节 创伤的病理,4.结 果,5.讨 论,创 伤-局部和全身反应,创伤反应分为局部和全身反应两方面。轻度-局部，重度局部+全身。（一）局部反应 炎症反应：数小时内，细菌污染

5、、异物、细胞失活加重之。毛细血管扩张、渗出、水肿，红肿热痛-渗液可杀菌，含中性粒细胞等。纤维蛋白原转变纤维蛋白-修复组织。严重伤血管断裂、组织坏死，不利修复，易感染，局部炎症反应加重，细胞变性、坏死，微循环障碍、缺血、缺氧-继发性损害全身损害。临床症状、程度：伤情轻重有关、污染，一般 48小时72小时 达高峰。,第二节 创伤的病理,4.结 果,5.讨 论,创 伤-局部和全身反应,（一）全身反应包括：器官功能变化+内分泌反应。与创伤的程度有关。1.重要器官功能改变1)心血管：儿茶酚胺增高心肌收缩加强、心率加快保障心脑供血（收缩皮肤、内脏、肾血管）2）肾：抗利尿激素增加、肾血流减少尿少；醛固酮增加

6、分泌保钠排钾增强，增加血容量（钠回吸收增多）3）呼吸变化：缺氧状态乳酸增多PO2降低-呼吸深快代碱中毒或混合型，也可导致ARDS。4）脑：缺氧，乳酸增多脑血管扩张，间质水肿，烦躁兴奋谵妄5)肝:胃肠血管收缩-门静脉回流减少-肝血流降低-功能损害,第二节 创伤的病理,4.结 果,5.讨 论,创 伤-局部和全身反应,（一）全身反应包括：器官功能变化+内分泌反应。与创伤的程度有关。2.代谢改变 创伤后应激-儿茶酚胺增高、肾上腺素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素均增加糖、蛋白质、脂肪分解加速分解代谢合成代谢，进食受影响时易消瘦消耗明显。出现高血糖、高乳酸、负氮平衡。3.体液变化：创伤、失血血容量不足垂体、

7、肾上腺轴兴奋抗利尿激素、醛固酮增加尿量减少。交感神经兴奋心跳加快、末梢血管收缩（皮肤、肌肉、肾、内脏）保障心脑供血。组织间液部分回流血管保障血容量。呈现；心跳加快、面色苍白、尿量减少。此外发生：免疫下降，易感染：与淋巴细胞减少、吞噬功能降低、免疫球蛋白下降有关,第三节 创伤的诊断、治疗,5.讨 论,创伤诊断：局部表现+全身表现,首先观察：生命体征 其次检查：体格检查，包括局部+全身（一）局部表现4种：,受伤轻重、耐受力、部位相关。3天后减轻,皮下淤血、肿胀。挫、扭伤、无菌炎症，出血水肿深部不易发现,锐器：伤口+出血，边缘整齐、深以累及内脏、大血管。钝器、撕裂伤：边缘不整齐，软组织挫伤重，淤血青

8、紫。火器盲管伤：有入口无出口。贯通伤：有出入口，易污染、感染。,疼痛、器官破坏引起的保护反应，骨关节骨折损伤后，运动功能障碍，异常活动,疼 痛,瘀斑肿胀,功能障碍,伤口出血,第三节 创伤的诊断、治疗,5.讨 论,创伤诊断：局部表现+全身表现,首先观察：生命体征 其次检查：体格检查，包括局部+全身（二）全身表现5种多见：轻者多无全身表现。,精神不振、烦躁、食欲不振、尿少、体重减轻,轻度伤无变化，重者可有 吸收热：一般38.5度，坏死组织分解和血肿吸收导致。继续升高，可能继发感染,严重创伤可呼吸深快、促进CO2排出，胸外伤更明显，多发肋骨骨折-反常呼吸。,严重创伤、失血心率加快、血压下降、面色苍白

9、、四肢风冷可导致休克,一般症状,体温变化,循环变化,呼吸变化,肾脏变化,挤压伤血红蛋白尿可急性肾衰竭,第三节 创伤的诊断、治疗,5.讨 论,创伤诊断：局部表现+全身表现,首先观察：生命体征 其次检查：体格检查，包括局部+全身（三）创伤并发症：轻者多无全身表现。,开放伤口异物存留、污染。伤口内积血、渗液易繁殖细菌。金葡菌多见。特殊：破伤风、气性坏疽的特殊表现。深部胸腹腔感染、颅内感染。全身化脓感染表现、高热症状、伤口化脓，休克或-MODS,剧烈疼痛、失血引起。内脏破裂、肝脾、肠系膜、肾破裂。气胸、心包破裂、意识障碍、低血容量性休克表现、休克指数。,1.感 染,2.创伤休克,第三节 创伤的诊断、治

10、疗,5.讨 论,创伤诊断：局部表现+全身表现,（四）创伤部位以外的系统器官功能衰竭休克-MODS。,少尿无尿：见于-挤压综合征、创伤休克、大量输血、血型不匹配溶血、缩血管药过量、肾毒药物。,消化道出血、糜烂、溃疡、出血穿孔：严重创伤、重型颅脑损伤,脑水肿、缺氧：重型颅脑损伤、脑干损伤、心肺复苏、急性呼衰。,呼吸窘迫，低氧血症、间质水肿：重度休克、大量输血、呼吸机高浓度氧正压通气、肺脂肪栓塞、创伤湿肺,急性肾衰,A R D S,应激溃疡,中枢衰竭,凝血障碍,凝血物质消耗、缺乏：纤溶亢进 休克 DIC,第三节 创伤的诊断、治疗,5.讨 论,创伤诊断：局部表现+全身表现,（四）辅助检查。,血脑常规、

11、血糖、电解质，生化 血气、酸碱紊乱判断。,X线平片：骨折、血气胸、湿肺，腹空腔脏器穿孔膈下游离气体。CT:颅脑损伤、血气胸、腹腔脏器，彩超：尤其是胸、腹内脏破裂出血，血管损伤，床头彩超极为方便。血管介入：四肢血管损伤，颅底血管。,胸、腹、心包穿刺，导尿管置入，测尿量，观颜色，中心静脉压非常重要：休克 肾衰竭 判断血容量和心功能,化验检查,穿刺导管,影像学,第三节 创伤的诊断、治疗,4.结 果,5.讨 论,创伤-诊断注意事项,诊断注意事项：一般根据病史、临床表现容易诊断。对于受伤复杂机制、多部位，合并内脏损伤者注意一下方面：1.认真了解、询问病史1)致伤物：方向-受力方向-部位-时间-受伤时姿态

12、，伤情变化过程，救治经过，效果2.全面系统检查：整体观 尤其是多发伤 易漏诊 易误诊，切记!3.严密观察病情变化：重点观察 呼吸、血压、脉搏、心跳、血氧、瞳孔、尿色、量。有些 需要一定时间、过程才有表现：颅内出血、迟发出血、进行性出血4.进行各种辅助检查：X线、B超、CT、动态 复查也非常重要：内脏出血、颅内出血 尤为重要。5.手术探查：是诊断闭合性损伤的重要手段。要重视，但要掌握好手术适应症。生。,第三节 创伤的诊断、治疗,4.结 果,5.讨 论,创伤-治疗原则,（一）现场急救1.抢救生命 呼吸、心跳骤停的抢救：先通常呼吸道，在进行心肺复苏。ABC原则。2.开放性气胸：无菌或清洁织物呼气末封

13、闭-边开放性气胸为闭合性气胸。张力性气胸：锁骨中线第二肋间粗枕头穿刺并接水封瓶或接胶皮手套排气。连枷胸：加垫压迫发制止反常呼吸，防止纵隔摆动。,第三节 创伤的诊断、治疗,4.结 果,5.讨 论,创伤-治疗原则,3.及时止血，控制活动性出。常用止血方法：1）填塞压迫法：局部填塞无菌敷料或清洁织物加压包扎2）止血带止血法：最有效的临时止血法。每1小时松解一 次，每次松开2-5分钟，压力要超过动脉血压。位置要正确，上肢：上臂中上1/3处，下肢：股部中上段。止血带压力过高、时间过长：急性肾衰竭、神经血管损伤。3）指压动脉法：头面部 压迫下颌角面动脉 耳前-颞 浅动脉4）简易固定骨折、伤肢-减少合并伤

14、感染 防休克。开放性骨折在清创前不能复位，以免污染深部组织。脊柱骨折应用木板搬运、防止脊柱损伤,第三节 创伤的诊断、治疗,4.结 果,5.讨 论,创伤-治疗原则,（二）及时转运到有条件医院进一步救治。运送中：继续救治、呼吸道通畅、维持生命体征（三）后续治疗1.全身治疗 医院接收患者后复苏后期治疗、抗休克、水电解质、不同类型的创伤采取不同治疗。2.闭合性创伤 四肢部位：抬高患者、制动；骨折复位、固定石膏，夹板、功能锻炼。骨筋膜室综合症：急性肿胀需急诊尽早切开减压头胸、腹部：注意是否合并内脏损伤,第三节 创伤的诊断、治疗,4.结 果,5.讨 论,创伤-治疗原则,（三）后续治疗3.浅部伤口的处理，分

15、三种类型1）清洁伤口：细菌数量少、机体自己能清除，只需双氧水、盐水冲洗，不用清创 可直接缝合。较深伤口，消灭死腔，逐层严密缝合，下引流条、管2）污染伤口：伤口存在 污染，相当数量细菌，但尚未形成感染。处理：变污染伤口为 清洁伤口3）感染伤口：已化脓伤口，一般需经过引流和肉芽形成，逐渐瘢痕愈合。,第三节 创伤的诊断、治疗,4.结 果,5.讨 论,创伤-清 创 术,清创术将污染伤口经过手术处理成为新鲜、清洁的伤口，使其顺利愈合的方法。清创目的：清除伤口内的污染物、异物、无生机坏死组织，彻底止血使伤口愈合。清创时机：越早越好，一般8小时以内、血管丰富部位，可24小时清创后缝合。一般超过12小时，污染

16、严重时，按感染伤口处理，清创后不缝合，3日内无感染征象，再次缝合。,第三节 创伤的诊断、治疗,4.结 果,5.讨 论,创伤-清创术,（一）清创步骤1.麻醉选择：局麻、臂丛神经或硬膜外根据伤口部位、大小、手术时间2.放置止血带3.清洗1）创伤周围皮肤处理：暂用无菌纱布填充伤口-剃去伤周毛发-肥皂水刷洗伤口周围皮肤致使周围皮肤清洁。油垢用汽油清除后刷洗。2）伤口内冲洗：除去伤口内纱布-3%双氧水冲洗生理盐水反复冲洗4.伤口周围：常规消毒铺无菌巾,第三节 创伤的诊断、治疗,4.结 果,5.讨 论,创伤-清创术,（一）清创步骤5.伤口周围组织处理（器械清创）：根据伤口内污染和组织破坏程度彻底清除异物、

17、血块、坏死组织必要时扩大伤口充分暴露死腔坏死组织切除创面新鲜渗血伤口周缘皮肤切除1-2mm（伤口边缘整齐时可不修剪）。手掌皮肤尽量 保留清创事需要注意：1）按一定顺序进行，由一侧开始，一次清创2）由浅至深，3）消灭死腔 4）注意保护血管神经5）游离骨片尽量保留（根据情况而定）6）充分止血,第三节 创伤的诊断、治疗,4.结 果,5.讨 论,创伤-清创术,（一）清创步骤6.再次消毒铺单 创面止血3%双氧水冲洗伤口盐水冲洗皮肤、创面再次用 0.1%新洁尔灭 或碘伏溶液浸泡消毒510分钟重新铺无菌巾单更换手术器械、手套7.组织修复和创口缝合 1）骨折、肌腱、肌肉应尽力一期修复 2）按组织层次缝合伤口

18、3）皮肤缺损较多可行减张缝合、植皮、转移皮瓣尽早闭合伤口 4）放置引流条或引流管 2448小时,第四节 创伤的诊断、治疗,4.结 果,5.讨 论,创伤-清创术,（二）术后处理1.创伤部位适当制动2.肌注破伤风抗毒素（TAT）、应用破伤风防感染3.定期检查伤口，观察有无感染。发现感染及时拆除该部位锋线以利于引流4.水电解质、酸碱平衡纠正、调整,第四节 创伤的愈合,4.结 果,5.讨 论,创伤-修复、愈合,（一）创伤的愈合过程1.组织增生期 1）创伤后72小时局部炎性反应（渗出：白细胞、抗体、补体和纤维蛋白原）-纤维蛋白原-转化-纤维蛋白-网将结构-形成伤口内凝血块 新生细胞-（成纤维细胞、成肌纤

19、维细胞、血管内皮细胞-组成肉芽组织）-上皮细胞、成骨细胞。肉芽、瘢痕、新生皮充填组织缺损再生组织断裂损伤修复（组织1周开始、2周高峰)主要是成纤维细胞 发挥作用2.组织塑形期 组织增生-促使创伤组织愈合但达不到功能要求。修复后期酶作用下抑制增生 消除过度增生促使伤口收缩。伤口肉芽表面-上皮细胞由周围边缘向中心生长逐渐覆盖创面瘢痕形成 愈合的瘢痕内无毛囊和汗腺、缺乏感觉末梢神经-导致局部感觉迟钝,第四节 创伤的愈合,4.结 果,5.讨 论,创伤-修复、愈合,（二）创伤的愈合类型1.一期愈合手术治疗后、创缘整齐、伤口内腔隙小、组织修复以原来的细胞修复为主。只需少量纤维组织填充，伤口愈合快，解构和功

20、能修复好，成为一期愈合。2.二期愈合 创伤大、创缘距离大，有感染的切口，必须有大量的肉芽组织填充缺损和大片上皮覆盖创面，形成较大的瘢痕。此类型的伤口需要较长时间才能愈合，成为二期愈合。,第四节 创伤的愈合,4.结 果,5.讨 论,创伤-修复、愈合,（二）影响创伤愈合的因素1.全身因素1)全身性疾病：贫血、低蛋白、糖尿病、营养不良和创伤性休克2）药物作用：皮质激素 抑制损伤的修复。抗癌药、放射线抑制新生细胞生长2局部因素1）局部创伤组织破坏程度：血运破坏，愈合慢、缺血坏死2）血循环不良：静脉曲张、脉管炎3)伤口内异物、血肿、感染等4）组织不能连接：骨折断端有如组织砍插。伤口皮缘缺损太多。,第五节

21、 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-烧 伤 病理生理,烧伤：热力引起的损伤 火焰、灼热气体、液体、固体。电能、化学物质、放射线等损伤病理过程与其相同 影响因素：热源温度、受热时间、损伤范围、受损部位皮肤机构特点、患者机体条件级年龄 小儿成人,第五节 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-烧 伤 病理生理,烧伤的病理生理（一）局部反应 皮肤黏膜受热细胞蛋白质变性、酶失活变性坏死-脱落结痂。强热可致组织碳化 水泡、组织水肿：局部及周围毛细血管扩张充血 渗出 血栓形成-渗出液与血浆成分集聚表皮、真皮间（二）全身反应1.血容量减少休克期 伤后3648小时-毛细血管通透性增高血浆成分渗入组织间隙水泡

22、内或体表，大面积烧伤者、创面深者血容量减少。渗出速度：68小时最快，48小时达高峰。严重烧伤：其他部位炎性反应明显渗出加重血容量减少。皮肤破坏水分蒸发过快,第五节 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-烧 伤 病理生理,（二）全身反应2.能量不足和负蛋平衡能量消耗增加，散热增加应激反应代谢加速3.红细胞丢失严重烧伤时-血管内凝血、红细胞变形被破坏、被吞噬血红蛋白尿和贫血4.感染期免疫力下降：严重烧伤中性粒细胞，免疫力下降，易感染、脓毒血症。中枢神经-交感神经系统 以及 垂体-肾上腺-亢进并发症5.修复期 炎症反应同时进行修复，浅度烧伤多能修复，深度烧伤：多需要皮岛植皮、皮肤植皮。瘢痕挛缩畸形功

23、能障碍,第五节 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-烧 伤 临床表现和诊断,烧伤临床变现、诊断：烧伤面积、深度判断1.烧伤面积计算：新九分法 和 手掌法：只计算II度、III度烧伤面积，I度不计在内。1）新九分法：大量人体实测资料研究：体表面积分成 11个 9%,适用于成人。头颈部：9%双上肢：各占9%合计：18%躯干前后：各占13%会阴部：占1%合计：27%臀部及双下肢：5*9%+1%合计：46%小儿头部较大，下肢较小，生长期不断变化。小儿简易公式计算：头颈部面积%=9+（12-年龄）；双下肢面积%=46-（12-年龄）2）手掌法：患者一个手掌面积（手指并拢）占体表面积1%估计，使用小面积

24、烧伤较为方便,第五节 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-烧 伤 临床表现和诊断,2.烧伤深度估计：三度四分法：按烧伤深度分：I度、浅II度、深II度、III度烧伤1）I度烧伤：深度：仅伤及表皮。表现：局部红肿，无水泡红斑型烧伤。疼痛、烧灼感、皮温稍增高。预后：3-5日 好转痊愈，脱屑不留瘢痕2)II度烧伤：深达真皮，局部水泡-水泡性烧伤 浅II度烧伤：深度:仅伤及表皮生发层、真皮乳头层。表现：渗出多，水泡多而饱满，破裂后创面渗液明显，创面底部红肿，剧痛、感觉过敏，皮温高预后：若无感染，约2周愈合，不留瘢痕，短期内色素沉着，皮肤功能好，,第五节 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-烧 伤

25、临床表现和诊断,深II度烧伤：深度：伤及真皮深层，尚残留皮肤附件表现：变性的组织稍厚，水泡较小而较扁薄，感觉少迟钝，皮温可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管，表面渗液少，底部肿胀明显预后：若无感染及并发症，3-4周愈合，可留有轻微瘢痕3）III度烧伤：深度：伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨质。表现：皮肤坏死、脱水后形成焦痂焦痂性烧伤。创面无水泡、蜡白或焦黄色，可见树枝状栓塞血管，硬如皮革。感觉消失，皮温低。预后：待焦痂脱落，肉芽组织生长后形成瘢痕。临床上，由于热力不均匀，以上各种烧伤可能同时存在 或有移行。不易鉴别，尤其是 感染后、休克后,第五节 烧 伤,4.结 果,5.

26、讨 论,创伤-烧 伤 临床表现和诊断,3.烧伤严重性分度 烧伤严重性分度表 成人 深度 轻度 中度 重度 特重 II度 9%10%-29%30%-49%50%III度 10%10%-19%20%小儿 II度 5%6%-15%16%-25%25%III度 5%6%-10%10%,第五节 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-烧 伤 全身性反应、并发症,（一）全身反应：见于面积大或II度、III度烧伤：1.低血容量：口渴唇干、尿少2.体温高：早起吸收热有关，后期 炎症 感染有关3.消瘦乏力（二）并发症：心、肺、肾脏1.休克：早起-低血容量休克；后期感染：脓毒血症，感染性休克2.脓毒血症：免疫力低，

27、皮肤屏障破坏，金葡菌、绿脓杆菌感染3.肾衰竭：多原因，低血容量、脓毒血症、感染、肾毒性物质4.肺感染及ARDS：吸入性损伤、休克、脓毒血症、输血5.应激性溃疡6.多器官功能障碍综合症7.吸入性损伤：热力、烟雾、化学物质、CO、氰化物,第五节 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-烧 伤 治 疗,（一）治疗原则：1.保护烧伤区，尽量防止、消除外源性污染2.预防、治疗低血容量休克3.治疗局部和全身感染4.非手术和手术方法促进创面早日愈合，减少瘢痕、畸形、功能障碍5.防治MODS 轻度烧伤治疗：处理创面、防止局部感染，辅以少量镇静药和烧伤饮料 中度以上烧伤治疗：局部+全身治疗。早期的24-48小时重

28、点防治低血容量性休克。创面防感染、促康复。,第五节 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-烧 伤 治 疗,（一）烧伤治疗：1.现场急救1）迅速消除致伤物，保护创面、脱离现场。棉被、水灭火、脱去燃着的衣物鞋袜，伤处 应该剪开取下、不可剥脱。消毒敷料、洁净布单包裹，就近转运，伤肢 勿受压2)吸入性损伤：呼吸道梗阻器官插管、切开，吸氧3)合并伤：大出血、骨折，止血、固定4）保温，必要时镇静药物5）口渴者，口服烧伤饮料，重者尽快静脉输液。,第五节 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-烧 伤 治 疗,2.创面处理I度 烧伤创面：一般只需保持清洁、防止再损伤、面积较大者可冷敷湿敷、涂烧伤药膏、缓解疼痛。

29、II度 以上烧伤创面的处理：重点1）创面初期处理：清创术清理污染物，首先 必须先抗休克，待休克好转后，处理清创。方法：修剪毛发指甲擦洗创面周围健康皮肤-75%酒精消毒灭菌盐水后新洁尔灭冲洗创面、缓解疼痛，或先止痛在清创2)包扎疗法和暴露疗法：初期处理完成后进行选择1包扎疗法：先将一层无菌油性纱布覆盖创面用几层药液纱布覆盖创面，2-3mm吸收性棉垫由远而近绷带包扎（肢断尽量外露），均匀加压，勿过紧。防止外源污染和吸收创面渗液,第五节 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-烧 伤 治 疗,包扎后，检查松紧度-浸透、异味、末梢循环。发热、白细胞增高。疼痛加剧感染无以上情况，10-14天首次换药。深I

30、I度 或III度 创面包扎后3-4天更换敷料，或处理焦痂痂皮 大面积包扎有碍散热，不适于温度高环境，头颈、会阴部不适合包扎疗法2暴露疗法：暴露于空气中，利于迅速干燥结痂，减少渗出。保护深部组织，减轻感染。表面涂抹：霜剂或溶剂。要求无菌、较干净环境，28-30度室温，定期更换床单，2-4小时翻身一次，应用支架、烤灯架。创面分泌物随时用0.1%新洁尔灭棉球,第五节 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-烧 伤 治 疗,擦拭。焦痂形成前后，注意有无深部感染，观察体温，白细胞、必要时 粗针穿刺或剪开焦痂观察。暴露疗法适合于：全身、臀部、会阴、躯干、四肢的大面积深度烧伤。污染重，不能彻底清创的大面积烧伤

31、，绿脓杆菌感染（3）去痂和植皮深度烧伤者，尽早去痂皮，植皮覆盖创面，减少瘢痕形成（瘢痕疙瘩），畸形、功能障碍分发生。1手术切痂、削痂和植皮：切痂用于III度烧伤，削痂深度应达深筋膜，颜面手背宜稍浅。若深部失活，一并切除，彻底止血，及时植皮，一般伤后一周植皮，每次切痂皮不超过25%，,第五节 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-烧 伤 治 疗,削痂皮主要用于：深II度烧伤，削去坏死组织，使其成为新鲜创面，然后植皮。手、关节部位，与烧伤后24小时进行一次削痂皮。脱痂：先保持痂皮表面干燥，尽可能预防加下感染。待痂皮下自溶，痂皮壳与基地分离时（约2周），剪去痂皮壳，创面为肉芽组织，常并有一定程度感染

32、。用药湿敷料，浸润、控制感染，待肉芽组织生长良好时，可植皮。逐步去痂皮，蚕蚀脱痂法。脱痂较削痂、切痂简单，但难免感染和延长治疗时间，仅适用于较小面积深度烧伤。3植皮：目的：创面早日愈合，从而减少烧伤并发症，利于功能恢复。所用自体皮为中厚或薄层，制成大张网状片，小邮票状或颗粒；异体皮取自新鲜的尸体（非传染、感染、肿瘤致死者），新鲜使用或低温保存。自体皮成活后，周缘上皮可再生长，异体皮成活后终将溶解，起过度覆盖作用，异体皮适合自体皮不足时，临床多采用二者混植法,第五节 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-烧 伤 治 疗,目前国内外致力于人工皮的研制，原料:硅胶、尼龙等。临床已试应用。新方法：自体

33、皮表皮做培养，代替异体皮。还有 用羊膜 治疗（4）感染创面的处理：1）引流、清洁创面 是 处理感染创面的基本原则。可选用湿敷疗法、半暴露法、（薄层油纱布或药液纱布敷盖）、浸润、防止形成脓痂皮，利于植皮，愈合。2)创面用药：消灭、抑制致病菌1一般细菌感染：呋喃西林、新洁尔灭、洗必泰、新霉素 中药：黄连、黄芩、黄柏、四季青 药液湿敷疗法2绿脓杆菌感染：乙酸、苯氧乙酸 磺胺嘧啶银、多粘菌素3真菌感染：多发生于光谱抗生素、激素使用后，真菌培养阳性。可用 大蒜素、制霉菌素、氟康唑。停用抗菌素、激素3）薄层植皮：较大创面感染控制后，肉芽较好，尽早邮票植皮,第五节 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-烧

34、伤 治 疗,3.全身治疗防治低血容量性休克是治疗 中度以上烧伤 早期治疗的重点，主要是根据II度、III度烧伤面积补液，扩容抗渗、以静脉补液为主，保持有效循环血量。烧伤补液计算方法1.国内通用预算法1）烧伤后第一个24小时的补液量、按每1%面积、每公斤体重补给胶体液和晶体液共1.5ml(小儿2.0ml)2）胶体液与晶体液比例为 0.5：1,广泛深度烧伤可改为 0.75：0.75 另外，补给日需水量，成人以5%-10%葡萄糖2000ml计算（小儿依年龄或体重计算）。3）补液速度，伤后第1个8小时输入第一个24小时总量的一半，其余量在伤后16小时平均输入，第二个24小时，胶体和电解质液为第一个24

35、小时的一半。水分补充为2000ml，第三个24小时可酌情补液。,第五节 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-烧 伤 治 疗,3.举例一个II度、II度烧伤的面积为80%，体重60Kg,计算其补液量：？、80*60*1.5+2000=9200 ml，其中 胶体液：80*60*0.75=3600 ml，晶体液：80*60*0.75=3600 ml，日需水分：5%葡萄糖 2000 ml 伤后 前 8小时 输入 4600 ml,后 16小时 平均输入 4600 ml，伤后 第2个 24小时补液：晶体液和胶体液皆为第1个24小时的一半，日需水量不变（2000ml）。第3天补液：因渗出开始吸收，尽量不补

36、液或少补液，以减少并发症。2.成人简便补液计算法伤后第一个24小时补液量：烧伤面积百分数*100加减1000ml，烧伤面积小于50%者加1000ml，面积50%者减1000ml，期中包括日需水分2000ml。适用于现场急救。,第五节 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-烧 伤 治 疗,补液种类：胶体液：全血、血浆、血浆代用品（右旋糖酐、代血浆）晶体液：等渗盐水、林格氏液、平衡盐溶液等输液的原则：先胶体后晶体、先盐后糖，先快后慢，早给碱性药、早给利尿剂，预防并发症临床观察指标：补液是否合理还需根据患者反应而定，公式只做参考。1.尿量和比重：成人每小时尿量30ml以上，小儿一岁以下要求5-10m

37、l每小时，1-5岁10-20ml，5-10岁20-25ml,比重1.010-1.020，尿PH值 中性 或弱碱性2.成人脉率：120次/分 以下，小儿140次/分以下3.成人血压：12kPa以上，脉压差在4kPa以上。4.神志：清楚，不烦躁，治疗合作5.血常规：RBC 400万-500万/L，HB 150g/L HCT 0.456.中心静脉压：0.491.18kPa,第五节 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-烧 伤 治 疗,利尿剂及碱性药的应用碱化尿液、预防肾衰、减轻肾小管痉挛和阻塞。及早用利尿剂和碱性药：利尿合剂 20%甘露醇 200ml，6小时一次，快速静滴 碱性药物：5%碳酸氢钠：烧

38、伤面积*体重*（0.2-0.25ml）=5%碳酸氢钠 毫升数，分三次静滴全身感染的防治1、抗生素全身应用：先联合使用足量抗生素，然后根据细菌血培养结果，选用敏感抗菌素。绿脓杆菌：庆大霉素、多粘菌素。注重局部使用抗生素。防二重感染。2.增加机体抵抗力：营养、输血、血浆、全血、免疫球蛋白、免疫血清、深度烧伤注射破伤风抗毒素。3.中药：四季青4.创面处理：及早控制感染和植皮覆盖,第五节 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-化学烧伤,（一）强酸类烧伤 硫酸、盐酸、硝酸、石炭酸等。造成组织蛋白凝固，干痂，无水泡。与其种类、强度、浓度、时间、部位烧伤后：大量清水冲洗面部，不少于15分钟，然后5%碳酸氢钠

39、 冲洗，在用水冲洗。让后保持面部干燥，待痂皮愈合，或切痂植皮石炭酸烧伤后：其不溶于水，可用70%酒精中和，然后用水清洗，防其溶于酒精而被吸收导至中毒。创面较大者：予以输液、高渗葡萄糖。利尿剂，及早去痂皮。创面多采用 暴露疗法（二）强碱类烧伤氢氧化钠、氢氧化钾（苛性碱）、氢氧化钙（生石灰）、氨水破坏力大，渗透力强，创面黏滑或肥皂杨痂，小水泡，脱落后，床底较深，疼痛较剧烈，愈合慢。,第五节 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-化学烧伤,治疗:1.碱类烧伤后，立即用大量清水冲洗或浸浴2.用弱酸溶液 如 1%枸橼酸、1%醋酸中和后，再用大量清水冲洗。石灰烧伤：先去石灰粉末，再用水冲洗，以防石灰遇水

40、产生氢氧化钙而释放大量热能，加重烧伤3.局部创面处理，同烧伤4.全身治疗，同烧伤(三）磷烧伤1.附着于皮肤上的磷颗粒与空气中的氧化合，造成深度烧伤2.氧化时产生P2O5，遇水成磷酸，吸收后极易引起肝脏、肾和神经中毒3.含磷的烟雾吸入呼吸道可引起肺水肿,第五节 烧 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-化学烧伤,治疗:1.局部治疗磷烧伤后，立即用大量清水冲洗或将上烧伤部位进入清水中，使磷和空气隔绝，清除磷颗粒，防止磷继续在体表燃烧，创面湿敷疗法包扎，忌用油质膏剂，以免增加其吸收2.全身治疗1）水电解质，补足血容量2）预防感染3）一旦磷中毒表现，立即注射 阿托品和解磷定,第六节 冷 伤,4.结 果,5

41、.讨 论,创伤-冷伤 非冻结性冷伤,冷伤：低温侵袭引起损伤。分两类：1）非冻结性冷伤：10度以下冰点以上低温加以潮湿条件造成。2）冻结性冷伤：冰点以下低温造成，分为局部冻伤 和全身冻伤（冻僵）一、非冻结性冷伤1、病理：血管收缩。血流滞缓，影响细胞代谢。局部复温，血管扩张，充血渗出，表皮下形成血泡，毛细血管、小动静脉形成血栓组织坏死。2、临床表现：一般 不易觉察，首先 手足 红肿复温时 痒感-、刺痛 或水泡水泡去表皮后 基底部发红、渗液感染后糜烂、溃疡。冻疮易复发。局部患病后抵抗力降低有关。3、防治：防寒、防水 末梢手足、耳保温。外涂防冻疮霜剂。发生冻疮后：表皮存在者可用冻疮膏外涂，数次/日。糜

42、烂溃疡者：含抗生素膏剂,第六节 冷 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-冷伤冻结性冷伤,二、冻结性冷伤 局部冻伤、全身冷伤（冻僵）：意外、战争，接触冰点以下低温、野外暴风雪、操作液氮、固体CO2等。1、病理：强烈的血管收缩。时间久温度低，细胞外液、内液组成冰晶。复温，局部血管扩张，充血渗出，表皮下形成血泡，毛细血管、小动静脉形成血栓；组织内冰晶可使细胞外液渗透压增高或直接破坏组织细胞结构，发生坏死、邻近组织炎症反应。全身低温侵袭外周血管强烈收缩和寒战（肌肉收缩），还引起体温降低，导致心血管、脑和其他器官均受损害，抢救不及时，可直接死亡。2、临床表现：局部冻伤按深度分：4度 冻融之前，局部皮肤苍白

43、、温度低、麻木刺痛、不易区分其深度，复温后不同深度创面表现不同一般,第六节 冷 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-冷伤冻结性冷伤,2、临床表现：局部冻伤按深度分：4度 I度冻伤：伤及表皮层。局部红肿，发痒、热、刺痛感，数日表皮干脱愈合，不留瘢痕。II度冻伤：损伤达真皮层。局部红肿较明显，有水泡-内含血清状液体或稍带血性。疼痛、局部感觉迟钝。如无感染，局部结痂，2-3周 脱痂愈合。很少瘢痕。若感染、创面溃疡，愈合有瘢痕III度冻伤：损伤皮肤全层或深达皮下组织。创面由苍白转为黑褐色感觉消失、其周围红肿、疼痛、可出现血性水泡，若无感染，坏死组织干燥结痂，而后脱痂和形成肉芽组织创面愈合缓慢且有瘢痕IV

44、度冻伤：损伤深达肌肉、骨组织等。局部类似III度冻伤，呈伤处坏死，周围炎症反应。容易并发感染而成湿性坏疽，还可因血栓形成扩展而使坏死加重。多留有神经功能障碍、致残。,第六节 冷 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-冷伤冻结性冷伤,全身表现：全身性冻结性冻伤开始寒战、苍白、发绀、乏力、无力、打哈欠等表现，然后出现 肢体僵硬、幻觉、意识模糊，甚至昏迷，心率失常，呼吸抑制，最终发生呼吸衰竭心跳骤停。患者如能得到及时抢救、心跳、呼吸虽可恢复，但常有心室纤颤、低血压、休克等，呼吸道分泌物增多或发生肺水肿；尿量少或发生急性肾衰竭，也可其他器官功能障碍。,第六节 冷 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-冷伤冻结

45、性冷伤,治疗（一）急救和复温1.迅速使患者脱离低温环境。衣服、鞋袜等连同肢体冻结者，勿勉强脱卸2.复温用温水：40度左右温水-冰冻融化后脱下或剪开衣裤。立刻实施局部或全身快速复温-切忌用炉火烘烤。用38-42度温水-浸泡伤肢或浸浴全身水量要足、水温稳定、局部复温20分钟，全身复温半小时以内。温水浸泡至肢端转红润，皮温达36度左右为宜，浸泡时可按摩未受损的部分，帮助改善血液循环。患者疼痛，可用镇静剂或止痛剂。3.心跳呼吸骤停者 要实施心脏按压和人工呼吸,第六节 冷 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-冷伤冻结性冷伤,（二）局部冻伤的治疗1.I度冻伤：创面保持干燥、数日后可愈2.II度冻伤：经过复温

46、、消毒后，创面干燥者可加干纱布包扎；大水泡处理吸出水泡内液体，再用纱布包扎，或涂冻伤膏暴露，创面感染者：先用抗菌药物湿纱布湿敷，而后再用冻伤膏。3.III度冻伤者：暴露疗法，保持创面清洁干燥，待坏死组织边界清楚时予以切除，若出现感染，则应充分引流，并发湿性坏疽者常需截肢。4.III度以上冻伤者的全身治疗：1)注射破伤风抗毒 2）肢体东伤者，改善微循环低分子右旋糖酐，罂粟碱，活血化瘀中药，交感神经阻滞，3)抗生素 4）III度、IV度者：高营养，高热量、蛋白、维生素,第六节 冷 伤,4.结 果,5.讨 论,创伤-冷伤冻结性冷伤,（二）全身冻伤的治疗1.复温后 首先 防治休克和维护呼吸功能。防治休克主要是补液、选用血管活性药物、除颤等2.续考虑到脑水肿和肾功能不全，需选用利尿剂及碱性药物3.维护呼吸功能：保持呼吸道通畅、吸氧、呼吸兴奋剂，防治肺感染4.纠正酸碱失衡、电解质平衡、营养等。合并局部损伤需处理创面。5选用抗生素预防感染6.注射破伤风抗毒素 预防1.防寒 2.防潮湿，保持衣物干燥，洗晒、更换 3.防静，多加强活动，促进血液循环。4.增强抵抗力，饮食、睡眠、不宜饮酒（酒后不注意防寒，增加机体热量散失）5.普及防冻知识，注重防冻措施。,4.结 果,5.讨 论,衷心感谢！,