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1、Swan-Ganz导管开启了真正血流动力学监测的时代,导管顶端带气囊,顺血流方向漂到右心，直至肺动脉,由Swan 和Ganz研发而成,诞生于爱德华实验室,1,Swan-Ganz导管家族,爱德华是肺动脉漂浮导管的原研厂家,爱德华开创了肺动脉漂浮导管的临床应用拥有众多的第一研发专利,爱德华是漂浮导管生产和制作工艺标准的缔造者,只有爱德华生产的肺动脉漂浮导管才能叫做Swan-Ganz导管!,2,Edwards Lifesciences,爱德华是血流动力学监测领域的领导者 市场份额在全球占有率为76%,Vigilance I 监 测 系 统,Vigilance II 监 测 系 统(最新机型),Vig
2、ilance I&II 监 测 系 统,能够同时满足：血流动力学氧动力学的监测 具有以下特点：全面 连续 准确（支持心内压力监测，连续、准确监测 CCO/SvO2/REF/RVEDV）,Vigilance 监测的主要参数1.心功能部分,CCO-连续心排量，CCI-连续心指.数，SVR-外周系统血管阻力SVRI-系统血管阻力指数PVR-肺动脉血管阻力PVRI-肺动脉血管阻力指数,CEDV-连续的舒张期末心室容量,(New)CEDVI-连续的舒张期末心室容量指.数,(New),ESV-收缩期末心室容量,(New)ESVI-收缩期末心室容量指数,(New)LVSWI-左心室每搏功指.数,RVSWI-
3、右心室每搏功指.数,SV-心室每搏量,SVI-心室每搏量指.数,EF-射血分数.(New)BSA-体表面积,Vigilance 监测的主要参数-2.氧供氧耗部分,SvO2-混合静脉氧饱和度,O2EI-氧摄取指数,DO2-氧供,CaO2-动脉氧含量,CvO2-静脉氧含量,VO2-氧耗量,VQI-通气灌注指数.VO2I-氧消耗指数，DO2I-氧传输指数，O2ER-氧摄取率，,漂浮导管最全面的血流动力学监测,前负荷：容量监测-REDV;压力监测-CVP PAP PAWP;心脏作功-CO SV RVSW LVSW;后负荷：体循环、肺循环阻力氧代谢-DO2 VO2 SvO2;,漂浮导管最全面的血流动力学
4、监测,RAP 右心前负荷及回心血量 右心功能及血容量 1-6mmHg PAP 肺血管阻力、右心心肌纤维张力及血容量 20-30/8-12mmHgPAWP 左房压，反映左室前负荷及充盈压 4-12mmHgCO（cardiac output)热稀释法、连续监测 4-8L/min记录呼气末压力,漂浮导管的应用,监测心腔压力测定心输出量，测定肺动脉血温度采集混合静脉血标本右心房输液、给药连续心输出量、混合静脉血氧饱和度及右心室舒张末容量、右心室射血分数监测,Swan-Ganz 在临床中的重要地位,提供临床诊断与治疗的重要依据：鉴别诊断心源性和非心源性水肿指导临床用药-正性肌力药物/血管活性药物？提示肺
5、动脉高压的临床信息评价心肌缺血的情况评价左心室前负荷指导临床补液疗法提供机体组织氧供与氧需的平衡情况,漂浮导管适应证,各种血流动力学 或氧动力学不稳定的危重病人如：心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸功能衰竭；严重脓毒症、MODS；严重创伤，灼伤，各种类型休克；嗜铬细胞瘤等无绝对禁忌证,PAC指导的治疗计划PAC-Guided Treatment Protocol,复苏至平均动脉压 65 mm Hg,SvO2,正常(70%),低(65%),无处理,SaO2,低(低氧血症),正常(95%)(增加 O2ER),氧疗,增加 PEEP,心输出量,高 2.6L/min/M2,低 2.0L/min
6、/M2,血红蛋白,PAOP,8 g/dL 贫血,8 g/dL 应激,焦虑,疼痛,18 mmHg 心功能障碍,18 mm Hg 低血容量,止痛镇静,输血,多巴酚丁胺,液体治疗,Adapted from Pinsky&Vincent.Critical Care Medicine 33:1119-22,2005,以PAC为导向的高危病人管理,在高危病人以PAC 为目标导向的诊断和治疗可以显著改善病人的预后 机械通气天数：9.4天 2.3天 术后并发症由：10/30 1/28 ICU 停留的天数：15.8天 10.2天,Shoemaker W,et al.Chest 1988,94:1176-1186
7、.,“当我们需要PAC的时候，让我们正确使用它！”,16,导管的特征回顾,SvO2,热敏导丝接头,热敏电阻接头,球囊,球囊充气阀,输注端口:VIP远端近端(bolus),Backform,热敏导丝,距离标志,热敏电阻,Swan-Ganz导管置管技术,准备好穿刺针，导丝，扩张器，外套管，Swan-Ganz导管，压力传感器，压力冲洗装置等患者应有可靠的静脉通路，床旁应备有除颤器及利多卡因、肾上腺素等急救药品。PAC外套上保护鞘，将肺动脉腔及CVP腔用盐水冲注，与标定好的换能器相连，注1.5ml气体检查气囊是否匀称 将PAC置于患者身上以观察其自然曲度，并设计如何有利于导管顺利漂入心脏,置管的准备工
8、作,Swan-Ganz 置管为何要首选右侧颈内静脉，而不是左侧？,右侧的胸膜顶低于左侧，不易刺入胸膜，可避免气胸、血胸；右侧没有胸导管，不易发生乳糜瘘；右侧解剖变异少，易于穿刺定位；右侧的颈内动脉位于静脉的后内侧且平行走行，可减少刺穿动脉的几率。,根据插入深度及压力数值和波形来判断导管的位置。PAC进入20cm,应显示CVP波形。典型的心房压力波形表现为a、c、v波，压力波动幅度大约在0-8mmHg。气囊充气1.0-1.5ml，然后PAC继续前行至出现右室压力波形，此时深度为30-35cm。右室收缩压为达25 mmHg，舒张压为0-5mmHg，PAC继续前行直至出现肺动脉波形（此时深度为40-
9、45cm），常可出现室早。PAP收缩压为15-25 mmHg，舒张压为5-15mmHg，PAC继续推进直至出现PAWP（深度约为50-55cm）,当气囊放气后再显示PA波形。PAWP为5-12mmHg。,导管的置入,Swan-Ganz置管是“盲插”不需要依赖X射线，那么如何定位导管的位置呢？,依据所监测的不同部位的压力波形数值辅助参考导管的长度标记,导管体表标记的预估,显示距末梢端的距离用于确定顶端和端口的位置标识带表示的长度：成人导管 儿科导管 薄带：10cm 薄带：5cm 厚带：50cm 厚带：25cm 插入距离 右心房(球囊充气)肺动脉(楔入)锁骨下静脉15cm 40cm颈内静脉20cm
10、 5055cm股静脉30cm 50cm右前臂静脉40cm 60cm,如果放开气囊后肺动脉嵌顿波形不能立即转变为肺动脉压力波形，或气囊充气不到0.6ml即出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过深。如气囊充气1.2ml以上才出现肺动脉嵌顿压力波形，则提示导管位置过浅。导管顶端进入左肺动脉极易脱出。所以，Swan-Ganz导管进入右侧肺动脉是更好的选择。,肺动脉导管位置的确定,注意事项,1、操作须严格无菌 2、送置漂浮导管时动作应轻柔，进入心腔后应严密监测心电变化，一般在右心室流出道时容易发生心律失常，如发生严重心律失常应立即转变导管方向或退出导管至腔静脉，必要时给予药物处理后再置管,注意事项,3
11、、注意避免导管在心腔内打结，特别是在推送导管时，如遇阻力不要强行送管，应使用退、转、进的手法使之顺利前进，防止盲目置管造成心脏穿孔等严重并发症4、导管进入右心房后，继续推进15-20cm仍未见右心室或肺动脉压力波形，提示导管可能在心腔内打圈，应将气囊放气并将导管退至腔静脉后重新推进,注意事项,5、为了防止漂浮导管随血流进入肺小血管，长时间堵塞肺小血管遭致肺梗塞、肺动脉破裂等严重并发症，漂浮导管置入后应持续监测肺动脉压。此外，每次测定肺毛细血管嵌压的时间也应尽可能缩短6、导管保留期间（一般3天左右），应每天消毒并更换穿刺部位敷料，注意无菌操作。为了防止血栓形成，在导管置入后即应从肺动脉导管的侧孔或旁路输液导管处持续输入肝素生理盐水（生理盐水100ml 加肝素1000U，2-3ml/h）,谢谢！,
