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1、1,2,3,肾脏的基本功能：,（1）生成尿液、排泄代谢产物：机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分废物通过肾小球血滤过、肾小管的分泌，随尿液排出体外。（2）维持体液平衡及体内酸碱平衡：肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。（3）内分泌功能 分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素血管紧张素醛固酮系统，和激肽缓激肽前列腺素系统来调节血压。促红细胞生成素，刺激骨髓造血。活性VitD3。调节钙磷代谢。许多内分泌激素降解场所如胰岛素、胃肠激素等。当肾功能不全时，这些激素T1/2明显延长，从而引起代谢紊乱。,4,肾脏的解剖和生理功能,肾小球滤过
2、血浆，生成原尿肾小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等浓缩稀释功能肾血管充分的血流量，保证肾脏的正常功能,5,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生化检查（蛋白、酶学）肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统 前列腺素 1,25-二羟胆骨化醇,6,肾功能检查的目的,了解肾脏是否有广泛性损害，判断肾脏疾病的严重程度，以作为制定治疗方案的参考。动态观察肾功能变化，以帮助了解病情、确定疗效、调整药物剂量和评估预后。,7,第一节 肾小球功能
3、检测 肾小球的功能主要是滤过,评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)。单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量,称为肾小球滤过率。为测定肾小球滤过率,临床上设计了各种物质的肾血浆清除率(clearance)试验。,8,肾清除率系指双肾于单位时间(min)内,能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除而言,结果以毫升/分(ml/min)或升/24小时(L/24h)表示：某物质每分钟在尿中排出的总量 清除率=某物质在血浆中的浓度 即 C=(V)/P C为清除率(ml/min);U为尿中某物质的浓度;V为每分钟尿量(ml/min);P
4、为血浆中某物质的浓度。,9,各种物质经肾排出的方式大致分四种:,1.全部由肾小球滤出,肾小管不吸收、不排泌,如菊粉,可作为肾小球滤过率测定的理想试剂,能完全反映肾小球滤过率(GFR)。Ccr替代。2.全部由肾小球滤过,不被肾小管重吸收,很少被肾小管排泌,如肌酐等,可基本代表GFR。,10,3.全部由肾小球滤过后，又被肾小管全部吸收,如葡萄糖,可作为肾小管最大吸收率测定。4.除肾小球滤出外,大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出,如对氨马尿酸、腆锐特可作为肾血流量测定试剂。,11,各种物质经肾排泄的方式,12,【原理】血清肌酐(serum creatinine,Scr)由外源性和内生性两
5、类组成。血中的肌酐主要由肾小球滤过排出体外,肾小管基本不重吸收且排泌量也较少,在外源性肌酐摄入量稳定的情况下,血中的浓度取决于肾小球滤过能力,当肾实质损害,血中肌酐浓度就会急剧上升,故测定血中肌酐浓度可作为GFR受损的指标。敏感性较BUN好,但并非早期诊断指标。,一、血清肌酐测定,13,【参考值】全血肌酐：88.4176.8mol/L血清或血浆肌酐：男性：53106mol/L 女性：4497mol/L。,14,1.血肌酐增高 见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退:急性肾衰竭,血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标,可伴少尿或无少尿;慢性肾衰竭:血肌酐升高程度与病变严重性一致,肾衰竭代偿期,
6、血肌酐178mol/L;肾衰竭期,血肌酐明显升高445mol/L。,【临床意义】,15,2.鉴别肾前性和肾实质性少尿器质性肾衰竭血肌酐常超过200mol/L;肾前性少尿如心力衰竭、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降,使肾血流量减少,血肌酐浓度上升多不超过200mol/L。,3.BUN/Cr(单位为mg/dl)的意义器质性肾衰竭,BUN与Cr同时增高,因此BUN/Cr10:1;肾前性少尿,肾外因素所致的氮质症,BUN可较快上升,但血Cr不相应上升,此时BUN/Cr常10:1。,16,4.老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低,一旦血Cr上升,要警惕肾功能减退,应进一步作Ccr检测。5.当
7、血肌酐明显升高时,肾小管肌酐排泌增加,致Ccr越过真正的GFR。此时可用甲氰咪胍抑制肾小管对肌酐分泌。,17,血液中肌酐的生成可有内、外源性,在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定的情况,血肌酐的生成量和尿的排出量较恒定,其含量的变化主要受内源性肌酐的影响,而且肌酐分子量为113,大部分从肾小球滤过,不被肾小管重吸收,排泌量很少。,二、内生肌酐清除率（Ccr）测定,【原理】,肾单位时间内,把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去,称为内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr)。,18,1.标准24小时留尿计算法 病人连续3天进低蛋白饮食,避免剧烈
8、运动和利尿剂的使用于第4天晨8时将尿液排净,然后收集记录24小时尿量(次日晨8点尿必须留下),并加入甲苯45ml防腐。取血23ml(抗凝或不抗凝均可),与24小时尿同时送检;测定尿及血中肌酐浓度,【方法】,19,应用下列公式计算Ccr:尿肌酐浓度(mol/L)每分钟尿量(ml/min)Ccr(ml/min)=血浆肌酐浓度(mol/L),20,2.4小时留尿改良法 因留24小时尿不方便,易导致留不准(少)且高温时需冷藏,影响肌酐检测,因此常引起误差(偏低)。在严格控制条件下,24小时内血浆和尿液肌酐含量较恒定,为临床应用方便,可用4小时尿及空腹一次性取血进行肌酐测定,先计算每分钟尿量(ml/mi
9、n),再按上述公式计算清除率。,21,3.血肌酐计算法 是一种简便的方法,根据血肌酐，体重，年龄，性别计算，计算公式为:(140一年龄)体重(kg)Ccr(ml/min)=(男性)72血肌酐浓度(mg/ml)(140一年龄)体重(kg)Ccr(ml/min)=(女性)85血肌酐浓度(mg/ml),22,【参考值】成人80120ml/min,老年人随年龄增长,有自然下降趋势。西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使Ccr下降。,23,1.判断肾小球损害的敏感指标 当GFR低到正常值的50%,Ccr测定值可低至50ml/min,但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围,因肾脏有强大的储备能力,故Ccr是
10、较早反映GFR的敏感指标。,【临床意义】,24,2.评估肾功能损害程度及指导治疗,0,25,【原理】血尿素氮（blood urea nitrogen BUN）AANH3+CO2肝脏BUN肾小球滤过肾小管吸收（30-40%）尿中排泄。粗略观察肾小球的滤过功能：当肾实质受损害时,肾小球滤过率降低,致使血浓度增加,目前临床上多测定血尿素氮,粗略观察肾小球的滤过功能。【参考值】成人3.27.1mmol/L,婴儿、儿童1.86.5mmo1/L。,三、血清尿素氮测定,26,1.器质性肾功能损害 各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎等所致的慢性肾衰竭。急性肾衰竭肾功能轻度受损时,尿素氮可无变化,但GF
11、R降至50%以下,BUN才见升高。因此血BUN测定不能作为早期肾功能指标。但尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一致:肾衰竭代偿期GFR下降至50ml/min,血BUN9mmol/L；肾衰竭期,血BUN20mmol/L。,【临床意义】,27,2.肾前性少尿：如严重脱水、大量腹水、心衰、肝肾综合征等所致的血容量不足、肾血流量减少致少尿。此时BUN升高,但肌酐升高不明显,BUN/Cr(mg/dl)10:1,称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加,BUN可自行下降。,28,3.蛋白质分解或摄入过多：如急性传染病、高热、上消化道大出血、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等,但血肌酐一般不升高。以上情况
12、矫正后,血BUN可以下降。4、血BUN作为肾衰竭透析充分性指标,29,临床常用GFR测定方法,30,四、肾小球滤过率测定,99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)几乎全经肾小球滤过，其最大清除率可代表GFR，用SPECT测定弹丸式静脉注射后两肾放射性计数率的降低，按公式自动计算GFR，还可显示左右两肾的GFR，可代替菊粉。参考值：总GFR（10020）ml/min临床意义：减低：见于急慢性肾衰；肾小球功能不全；肾盂肾炎糖尿病、高血压等病的晚期；甲低等升高：肢端肥大症、巨人症、糖尿病肾病早期等,31,【原理】血2-微球蛋白（2-MG）是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生
13、的一种小分子球蛋白。广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收、分解。【参考值】正常成人血清：1-2mg/L,五、血2-微球蛋白的测定,32,【临床意义】当肾小球滤过功能下降时，血2-微球蛋白水平上升。血2-微球蛋白作为肾小球滤过功能减退的一个指标。与年龄、性别、肌肉组织的多少等无关。当体内有炎症或肿瘤时，血中2-微球蛋白增高。,33,六、血清胱抑素C测定,胱抑素C（cys-C）是半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C的简称，表达于体内各种有核细胞表面，能自由透过肾小球，几乎全部被近曲小管上皮细胞摄取、分解，尿中仅微量排出。测血中cys-
14、C可早期、灵敏反应肾小球的滤过率。参考值：成人血清：0.6-2.5mg/L临床意义：同BUN、Scr、Ccr,34,肾衰竭代偿期,肾衰竭失代偿期,肾衰竭期,Ccr Scr BUN,5180 178 9,5020 178 9,1019 445 20,Ccr、血2-M、99mTc-DTPA、cys-C:反映GFR损害早期诊断指标BUN、Scr:反映GFR损害晚期诊断指标,35,肾小管功能试验分：近端肾小管 远端肾小管两大部分。,第二节 肾小管功能检测,36,一、近端小管功能测定,对小分子蛋白的重吸收功能测定尿氨基酸测定肾小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,37,【原理】2-微球
15、蛋白(2-microglobulin,2-MG)是一种分子量仅为11800的低分子量蛋白质,为人类白细胞膜抗原(human leukocyte antigen,HLA)I类抗原的轻链。每日生成150-200mg/d，经肾小球滤入原尿中但99.9%由近曲小管吸收，尿中含量极微小。反应肾小管功能。2-MG在酸性尿中极易分解破坏。,(一)尿2-微球蛋白,38,【参考值】成人尿液中浓度0.3mg/L【临床意义】肾小管炎症,中毒引起肾小管病变时,肾小管对2-MG重吸收功能不良,故尿液内2-MG增高。相反在肾小球病变为主时,虽然肾小球滤膜孔径增宽,2-MG大量滤过,但肾小管重吸收功能良好,尿液内2-MG仍
16、正常或轻度增加;但是因为肾小管重吸收2-MG 的阈值是5mg/L。只有当血液中2-MG 5mg/L时，尿2-MG升高才反映肾小管损伤。,39,预示某些药物对肾小管的中毒损害 如氨基甙类抗生素、重金属、造影剂使用后如尿液2-MG明显增高时,应及时停药 鉴别上或下尿路感染 在急、慢性肾孟肾炎时,因肾小管受损,尿2-MG可增高,而在单纯性膀胱炎时尿2-MG不高 协助诊断恶性疾病 癌细胞、肉瘤细胞可产生2-MG,故恶性肿瘤时血液及尿液中2-MG含量常增高。,40,【原理】1-微球蛋白（1-microglobulin,1-MG）：为肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量：26000。由肾小球滤过，99
17、%在近曲小管上皮细胞吸收，反应肾小管功能。正常情况下,尿中1-MG含量甚微;当肾小管受损时,尿中1-MG 排泌增高。在酸性尿中1-MG 较2-MG稳定。,（二）尿1-微球蛋白,41,【参考值】成人尿液中浓度为015mg/。【临床意义】(1)近端肾小管功能损害：尿1-MG是判断肾近曲小管损害的早期诊断指标,尿1-MG可用来替代2-MG作为肾小管功能不全的指标（不受肿瘤和酸性尿的影响）。,42,（2）评估肾小球滤过率：比Ccr及2-MG更灵敏 当Ccr100ml/min时，血清1-MG就出现增高。血清和尿中的1-MG均增高，表明肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能均受损。（3）血清1-MG降低见于
18、严重肝实质性病变。,43,视黄醇结合蛋白（RBP）是视黄醇转运蛋白，肝脏合成。游离的RBP由肾小球滤出，几乎全部被肾小管上皮细胞重吸收并被分解，当肾小管重吸收功能障碍时，尿中RBP升高。因此，RBP能早期反映肾功能损伤。参考值：血清45mg/L,尿液0.110.07mg/L临床意义：尿液RBP升高见于近端肾小管损伤 血清RBP升高见于肾小球滤过功能减退、肾衰等,(三)视黄醇结合蛋白测定,44,(一)肾脏浓缩和稀释功能试验【原理】远端肾单位包括髓袢、远端小管、集合管,在复杂的神经体液因素调节下(主要是抗利尿激素(ADH),实现肾对水平衡的调节作用。这是由肾的浓缩和稀释功能来完成的。正常人缺水、禁
19、水16小时后,出汗多或脱水时,血容量不足,肾小管和集合管对水的重吸收明显增多,尿液浓缩,比重可上升至1.020以上。相反在大量饮水或应用利尿药后,肾小管和集合管对水的重吸收减少,尿液稀释,比重降至1.010以下,夜尿增多。,二、远端肾单位功能试验,45,因此在日常或特定的饮食条件下,观察病人的尿量和尿比重的变化,用以判断肾浓缩与稀释功能的方法,称为浓缩稀释试验(concentration dilution test)。,46,又称莫氏浓缩和稀释功能试验(Mosenthal test):试验时正常进食,每餐含水量不宜超过500600ml,除正常进餐外不再饮任何液体,上午8时排尿弃去,10时、12
20、时、下午2、4、6、8时及次晨8时各留尿1次,分别准确测定尿量及比重,要注意排尿间隔时间必须准确,尿须排净。,1、昼夜尿比重试验,47,【参考值】正常人24小时尿量为10002000ml昼尿量与夜尿量之比为34:112小时夜尿量不应超过750ml尿液最高比重应在1.018以上最高比重与最低比重之差,不应少于0.009。,48,夜尿750ml或昼夜尿量比值降低，而尿比重值及变化率正常，为浓缩功能受损的早期表现。见于间质性肾炎、慢性肾小球肾炎、痛风肾早期。若夜尿增多同时尿比重一直1.018，提示浓缩-稀释功能严重受损。若尿比重固定在1.010-1.012，称等渗尿，表明肾脏只有滤过功能，而浓缩-稀
21、释功能完全丧失。,【临床意义】,49,尿量少而比重高，固定在1.018左右，多见于急性肾小球肾炎。尿量明显增多而尿比重低于1.006，为尿崩症的典型表现。,50,渗量指溶液中具有渗透活性的各种溶质微粒的总浓度。尿渗量和比重都与尿液的溶质总浓度相关，反映肾小管的浓缩稀释功能，然而尿渗量不像比重那样受尿内大分子物质（葡萄糖和蛋白质）的显著影响，故能更准确地反映肾小管的浓缩稀释功能。,2、尿液及血浆渗量测定,51,【方法】禁饮尿渗量测定：禁水8h，次晨空腹收集尿液，并采静脉血，肝素抗凝，测定尿液和血浆渗量。少尿时的一次性尿渗量测定：少尿情况下，只需取一次尿样检测就有意义,52,【参考值】尿液6001
22、000 mOsm/kgH2O（800）血浆渗量：275305 mOsm/kgH2O（300）尿渗量与血渗量之比34.5：1,53,判断肾浓缩功能禁饮尿渗量在300 mOsm/kgH2O 左右时，与正常渗量相等，称为等渗尿若300 mOsm/kgH2O，称低渗尿正常人禁水8小时后尿渗量600 mOsm/kgH2O，尿/血浆渗量比值等于或小于1，表示肾浓缩功能障碍，见于慢性肾炎、肾盂肾炎、多囊肾等，这些疾病可出现肾间质损害，累及远曲肾小管，浓缩功能障碍，尿渗量降低，尿渗量/血浆渗量比值显著降低。,【临床意义】,54,一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿：肾前性少尿时，由于肾小管浓缩功能完好，尿
23、渗量较高，常大于450 mOsm/kgH2O 肾小管坏死致肾性少尿时，尿渗量较低，常小于350 mOsm/kgH2O,55,尿酸（uric acid UA）：为嘌呤的代谢产物，来自体内(约占80%)或食物中嘌呤(约占20%)的分解代谢。嘌呤核苷和嘌呤经过水解、脱氨和氧化作用生成尿酸,血清尿酸一部分与清蛋白结合,其余部分以游离形式存在。,第三节 血清尿酸测定,【原理】,肝脏中生成，由肾小球滤过，肾小管90%重吸收。反应肾小球滤过和肾小管重吸收功能,血尿酸过多见于:尿酸代谢的酶缺陷,肾小球滤过障碍;富含嘌呤的食物摄入过多。,56,【参考值】男性150-416umol/L 女性89357umol/L
24、,57,血中尿酸增高见于:1.原发性高尿酸血症 主要见于原发性痛风,由先天性酶缺陷或功能失调引起。2.继发性高尿酸血症 慢性肾脏疾病及肾衰竭:在GFR正常时即可出现,肾功能不全失代偿期,血尿酸随血肌酐的升高而升高,两者呈正相关；尿毒症期肌酐清除率15ml/min时,血尿酸升高不如血肌酐升高明显,此时尿酸升高程度与肾功能损害程度不平行;,【临床意义】,58,白血病和肿瘤:细胞分裂旺盛,核酸分解加强,内源性尿酸增加,血尿酸增高;应用噻嗪类利尿剂等药后,可抑制肾小管排泌尿酸,血尿酸增高;长期禁食和糖尿病,血酮体升高,竞争抑制近端小管尿酸的排泄,血尿酸增高,59,第四节 肾小管性酸中毒的检测,肾小管性
25、酸中毒（RTA）由于肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢根离子的功能减退，使尿酸化功能失常而产生的一种慢性酸中毒,60,酸负荷试验氯化铵试验,氯化铵酸血症远端小管排泌H+NH4+尿PH 意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒,61,碱负荷试验碳酸氢离子重吸收排泄试验,近端小管重吸收功能降低使 HCO3 从尿中排出增加 意义：HCO3 排泄率15%,提示近端小管性酸中毒。,62,第五节 肾功能检测项目的选择和应用,健康查体尿RT全身性疾病尿微量清蛋白、2-MG、1-MG肾小球滤过功能 Ccr、BUN、Scr、血2MG、99mTc-DTPA、cys-C。其中内生肌酐清除率、血2-MG、99mTc-DTPA、c
26、ys-C 肾功能损害早期 指标；其中尿素氮、肌酐肾功能损害晚期指标近曲肾小管功能尿2-MG、1-MG远曲肾小管功能浓缩稀释试验、尿渗量,63,思考题近曲小管损伤的指标有哪些？远曲小管损伤的指标有哪些？各种物质在肾脏排泄有几种方式？肾前性氮质血症与器质性肾功衰竭的区别。反映肾损伤的早期指标有哪些？尿浓缩稀释试验的临床意义？反映肾损伤的晚期指标有哪些？,64,患儿，男性，9岁，两月来有咽部不适，无用药史，既往曾患“气管炎、咽炎”。10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。尿量进行性减少，每日130-150ml。体格检查：体温36.9C，脉搏90次/分，血压145/80 mmHg，发育正常，营养中等，重
27、病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染，咽稍充血，扁桃体I-II肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。肝脾不大。双下肢可凹性水肿。化验：Hb83g/L，RBC2.81012/L，WBC：11.3109/L，分叶0.82，淋巴0.16，单核0.02，PLT207109/L，ESR,70mm/h，尿蛋白（+），RBC10-12个/HP，WBC1-4个/HP，比重1.010,24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L，肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，清蛋白35.4g/L，补体C3 0.48g/L，ASO 800IU/L。患者可诊断为什么疾病？
28、诊断依据是什么？,65,66,1、肾病患者Ccr为40ml/min,应选择的治疗方案是：A、噻嗪类利尿剂 B、限制蛋白质摄入 C、人工透析 D、应用利尿剂 E、实施肾移植手术 2、肾源性肾功能衰竭，检测全血肌酐常超过：A、500mmol/L B、400mmol/L C、300mmol/L D、200mmol/L E、100mmol/L3、女性患者血清尿素氮为8.5mmol/L，血肌酐85umol/L，可能引起的原因是：A、尿路梗阻B、肾动脉硬化引起肾衰C、心力衰竭 D、尿毒症 E、慢性肾盂肾炎引起肾衰 4、慢性肾炎检测结果：Ccr为40ml/min、Cr200umol/L、BUN10mmol/L，肾功能状态为：A、肾功能轻度受损 B、肾功能衰竭代偿期 C、尿毒症期 D、肾功能衰竭失代偿期 E、以上都不是,67,Thank You!,
