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1、定义,难治性心力衰竭(refractory heart failure)也称顽固性心力衰竭，指心功能-级的充血性心力衰竭（CHF）患者，在严格卧床休息的基础上，经适当而完善的强心治疗、利尿治疗、血管扩张剂治疗和转换酶抑制剂（ACEI）治疗及消除合并症和诱因后，临床症状仍未得到改善甚至恶化，被称为难治性心力衰竭。多数难治性心衰属于慢性心衰不良发展的晚期表现，亦称终末期心衰(end-stage heart failure)。,症状,患者休息或轻微活动即感气急、端坐呼吸、极度疲乏、发绀、倦怠、四肢发冷，运动耐量降低伴呼吸困难，骨骼肌萎缩，心源性恶病质，顽固性水肿，肝脏进行性增大伴右上腹疼痛。,体征,
2、心尖搏动向左下扩大，可闻及第三心音奔马律，肺动脉瓣第二音亢进，继发于二尖瓣关闭不全的收缩早期或全收缩期杂音；右心室第三心音奔马律；三尖瓣反流时，沿着胸骨左下缘可闻及收缩早期及全收缩期杂音，用力吸气时增强；外周水肿；体重迅速增加；终末期难治性心力衰竭患者可扪及肝脏搏动。患者持续存在心动过速和(或)舒张期奔马律。血压偏低、在此基础上脉压常持续25mmHg。还可存在胸腔积液、腹水或心包积液及持续存在双侧肺部湿啰音等。,病因,无法进行手术治疗的冠心病患者伴有多发性心肌梗死、心肌纤维化和乳头肌功能不全。心肌病患者，尤其是扩张型心肌病患者。严重或恶性高血压心脏病患者，常同时伴有严重的肾或脑血管病变及风湿性
3、多瓣膜病伴有严重肺动脉高压患者。失去手术时机的心血管病变，病程逐渐恶化。,病理生理,一、进行性活力工作心肌丧失 心肌缺血、炎症、变性、坏死不良进展是由于长时间心肌细胞绝对或相对缺血，慢性生物性或非生物性心肌炎症以及心肌负荷增大等因素，使得心肌细胞肿胀变性，收缩蛋白退化，其最后结果常是心肌坏死以及替代性间质增生甚至心肌纤维化。,病理生理,二、心室运动紊乱 常见于心室壁瘤，主要是机械舒缩活动方面产生不同步，甚至呈矛盾运动，心室射血分数下降，不良的发展使健康心肌终因负荷增大而发生结构和功能异常，从而加剧心功能恶化，这是冠心病心衰难治的常见原因。,病理生理,三、心室负荷异常 原因未得到纠正，如严重联合
4、瓣膜病变，冠心病或心内感染导致乳头肌及(或)腱索功能异常或断裂，室间隔穿孔等。不纠正这些机械障碍，心衰的药物治疗常难收到持久疗效。,病理生理,四、存在心衰加重的其他不良因素 感染主要是肺部感染和亚急性感染性心内膜炎 贫血与营养不良 钠摄入不当 心律失常 风湿活动 联合用药不当,病理生理,四、存在心衰加重的其他不良因素 甲状腺功能异常 肝、肾功能异常 栓塞和血栓 行为和习惯因素,诊断 检查,诊断难治性心衰的诊断尚无统一的标准。一般认为下列数项可以作为难治性心衰的诊断依据。1.存在不可逆转的原发病损害，如多部位心肌梗死，器质性心瓣膜功能异常，乳头肌和(或)腱索断裂，心室间隔穿孔，室壁瘤，弥散性心肌
5、损害如心肌病(原发性和继发性等)。2.慢性有症状心衰超过半年以上，心衰的症状和体征在正规抗心衰药物治疗下持续不见好转或进行性恶化，时间超过4周。,实验室检查出现原发心脏病的特有表现及并发症的特征性改变。患者血去甲肾上腺素含量持续增高。其他辅助检查1.X线检查心脏扩大明显，心胸比值(CTR)常0.550.60。2.超声心动图测定心室收缩末内径判断心脏大小，在一定范围内，心脏大小对病情和预后评估的意义。3.心脏指数持续2.0L/(min/m2)；IVEF持续0.100.20；最大氧耗量持续14ml/(kg/min)。血清钠持续130mmol/L、血去甲肾上腺素含量持续增高。,治疗,治疗原则首先是明
6、确造成难治性心力衰竭的原因，并对病情进行全面评估；第二是治疗加重心力衰竭的因素和并发症；第三是明确有无可以手术纠正的心脏疾患；第四是重新复核以往的治疗方案；第五是采取增强心肌收缩力和减轻心脏前、后负荷的措施。,治疗,针对病因的治疗 控制肺内感染、风湿活动，纠正电解质、酸碱平衡紊乱和低氧血症，低钾者静脉补充氯化钾，同时应给予硫酸镁（2.5-5.0g加入250ml液体。每日1 次），严格限制钠盐摄入，积极治疗各种心外疾病。,治疗,明确是否存在可以手术纠正的心脏疾患 如严重的心脏瓣膜病、左房黏液瘤、乳头肌断裂、室间隔穿孔、室壁瘤等。,治疗,强心治疗 洋地黄仍为主要的正性肌力药物，不能因为效果差而轻易
7、停用，应分析是否存在洋地黄过量或不足，然后制定恰当的用药方案。如无洋地黄过量的临床表现，可在严密的临床及心电图观察下，结合血清地高辛浓度测定结果，在短期内加大洋地黄剂量，若产生较好的治疗效果，说明原来用药剂量不足，待病情好转后，再减至维持剂量。,治疗,因个体差异，洋地黄过量不能仅凭血清地高辛浓度2.0ng/ml，应结合临床表现如心律失常、胃肠道症状、神经精神症状再作出判定。同时应注意是否服用了增加血清地高辛浓度的药物，如奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮等，此时需减量或停用。,治疗,控制液体潴留:难治性心力衰竭常伴有顽固性全身水肿、严重的钠水潴留，这不仅与肾小球滤过率减少、肾近曲小管对钠的重吸
8、收增加有关，而且与继发性醛固酮增多、抗利尿激素分泌增加致肾远小管和集合管对钠水的重吸收增加有关，此时需将作用部位不同的噻嗪类利尿剂或强有力的襻利尿剂与醛固酮受体拮抗剂联合应用，但剂量必须加大，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。,利尿药应根据心衰的程度以及患者的年龄、血压及水电解质水平等联合使用，争取心衰症状的改善。若能排除低血容量所致尿量明显减少者，成人可用呋塞米(速尿)1601000mg/d，分次口服或分次静脉注射，或静脉滴注。连续应用不宜超过25天。此种用法尤适用于伴有肾功能不全的难治性心衰。中等剂量呋塞米(速尿)(60100mg/d)加大剂量螺内酯(安体舒通)1
9、60320mg/d，分34次口服，用于容量负荷过重且尿量明显减少的顽固性心衰，通过呋塞米(速尿)和螺内酯(安体舒通)的协同利尿作用以及后者的抗醛固酮作用，常能获得心衰症状的改善。应注意只能短期应用，必须及时补钾、镁并监测血压以及心衰症状体征变化，老年患者尤其还应注意利尿过度而诱发栓塞性血管并发症，如脑梗死等。,治疗,静脉应用正性肌力药或血管扩张剂：静脉滴注正性肌力药(如多巴酚丁胺、米力农)和血管扩张剂(如硝酸甘油、硝普钠)可作为姑息疗法，短期(35天)应用，以缓解症状(IIb类，C级)。一旦情况稳定，即应改换为口服方案。能成功中断静脉应用正性肌力药的患者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药(类，
10、B级)。某些患者实在无法中断静脉治疗时，可允许持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农，但通常多应用于等待心脏移植的患者。,治疗,血管扩张剂可分为三类：第一类是主要作用于动脉的血管扩张剂乌拉地尔、卞胺唑啉、苯卞胺；第二类是主要作用于静脉的血管扩张剂硝酸甘油和消心痛；第三类是同时作用于小动脉和静脉的血管扩张剂硝普钠。这些药物均具有降压作用，但若收缩压降至90mmHg，则会产生不利影响。硝苯地平类药物虽可作为血管扩张剂使用，但其具有负性肌力作用，可加重心力衰竭，故应尽可能避免使用。,硝普钠：适用于容量和压力负荷增加显著的难治性心衰，血压偏低时宜与多巴胺合用。通常从小剂量开始，0.55.0g/(kg/min)
11、开始，可增至10g/(kg/min)，注意使用中最大血压降低幅度不能大于用药前血压的30%40%。另外，用药时间过长和滴速过快还应防止硫氰酸盐中毒，连续用药不宜超过25天。,治疗,神经内分泌抑制剂的应用：此类患者对 ACEI和 受体阻滞剂耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压、肾功能不全。受体阻滞剂 易引起心衰恶化。如收缩压80 mm Hg，则二药均不宜应用。如有显著液体潴留，近期内曾应用静脉注射正性肌力药者，则不宜用 受体阻滞剂，ARB是否与 ACEI同样有效尚不清楚，但也容易引起低血压和肾功能不全。醛固酮受体拮抗剂的临床试验证据仅限于肾功能正常的人群。对肾功能受损的患者则可引起危险
12、的高钾血症。,治疗,主动脉内气囊反搏 可减轻心室射血协抗、增加舒张期冠状动脉血流，实验证明可使缺血区心肌血流增加49%，心内膜下血流增加 32%，对冠心病并发的心源性休克及顽固性心力衰竭有效。,治疗,高渗腹膜透析 可使顽固性心力衰竭患者的水肿迅速消退，缓解难以耐受的呼吸困难，改善电解质紊乱及氮质血症，透析后患者对利尿剂的反应会较治疗前明显好转。,治疗,安装起搏器 国内外的临床试验结果表明，双心室起搏治疗可明显改善顽固性心力衰竭患者的血流动力学、心功能、运动耐量及生活质量。,治疗,心脏移植 主要对象为原发性心肌病或缺血性心脏病伴难治性心力衰竭患者，移植成功者心功能恢复良好，但供体心脏来源较少。,
13、治疗,动力心肌成形术 对象为扩张型心肌病伴难治性心力衰竭患者。机制是将属于骨骼肌型（收缩快但易疲劳）的背阔肌，给予长期低频脉冲刺激训练，使其转变为骨骼肌型（收缩慢但持久，不易疲劳，与心肌相似）。方法是游离背阔肌并将其逆时钟包线在心肌上，安放感知和刺激电极，刺激背阔肌收缩，术后使左室短轴缩短率和每搏量增加，可改善患者的心脏功能，提高运动耐力。,治疗,人工心脏 是在心室辅助循环基础上发展起来的，将人工心脏植人患者体内，目的是代替无法恢复的病损心脏。人工心脏的构造原理与气动式或电动式心室辅助装置相似，其大小和形状与心包腔相匹配，并能产生足够的血流量维持循环。由于在试用于终末期心脏病患者后结局远非理想
14、，目前只能作为心脏移植的过渡“桥”。,20世纪90年代以来，现代医学对心衰的发生发展机制认识逐步深化，对心衰的治疗概念有了根本性的改变，但仍未能从根本上扭转其病情的发展与演变，如何防治心力衰竭已成为中西医共同面临的医学难题。,困惑？,洋地黄中毒电解质紊乱伴发低蛋白血症的顽固性水肿难以纠正,有报道认为，慢性心衰的生存期多为3年左右，但合用中药的病人往往可存活10年以上。,古代中医即有心衰之病名，始见于唐孙思邈备急千金药方心脏门，该书载“心衰则伏”。宋圣济总录心脏门中有“心衰则健忘”；医参中亦有“心主脉，爪甲不华，则心衰矣。”内经虽无心衰病名，但有诸多关于心衰临床表现及病机的论述，并名之曰“水”。
15、,心衰是由不同病因引起的心脉“气力衰竭”，心体受损，心阳鼓动无力，血液循行不畅，不能濡养周身，逐渐引起脏腑功能失调，甚至脏腑功能衰竭的一类危重症候群。临床上以心悸怔忡、喘促、水肿、瘀血、尿少等为主要表现。,病因病机,心衰的发展主要沿循气阳亏虚瘀血阻滞水饮停蓄气阴亏虚的螺旋式演变发展规律。其中心之气阳亏虚为本，是本病的病理基础。气虚渐而及阳，阳虚无力化气，不能帅血循行蒸化水液，遂变生瘀血、饮邪导致病情加重。血瘀、水饮为标，是本病的主要病理因素，它在心气阳虚的基础上发生，又可促使病情进一步发展，也可直接加重患者病痛。病位主要在心，与肺、肾密切相关，可涉及肝、脾。,辨证论治,脾肾阳虚型:证见:心悸,
16、喘息不能平卧,颜面及肢体浮肿,脘痞腹胀,形寒肢冷,尿少便溏,舌体胖大,质淡,苔薄白,脉沉细或结代。治则:回复心肾阳气,健脾利水。处方:红参1015g(先煎)、附子3060g(先煎)、生姜20g、茯苓30g、猪苓30g、桑皮15g、葶苈子15g、生黄芪30g、枳实10g、丹参24g、干姜10g、防己10g、大腹皮10g。,辨证论治,气虚血瘀型:证见:心悸、气短、面色晦暗、口唇青紫,或胸闷胸痛,或痰中带血,舌有紫斑瘀点,脉细涩或结代。治则:温阳活血化瘀。处方:红参10g(先煎)、附子30g(先煎)、生姜20g、桑皮15g、葶苈子15g、丹参24g、川芎12g、水蛭10g、三七粉1.5g(冲)、鳖甲
17、15g(先煎)、茜草15g、益母草30g。,辨证论治,阳虚水泛型:证见：喘促气急,咳嗽,咯吐泡沫样痰,质稀易咯出,伴汗出,肢冷、唇暗,痰蕴化热可见痰粘稠不易咯出,舌质暗红,苔腻,脉细数或促。治则:温阳蠲饮肃肺。处方:红参10g(先煎)、附子30g(先煎)、生姜20g、桑皮15g、葶苈子15g、茯苓30g、猪苓30g、苏子10g、炙麻黄10g、桂枝10g、五味子10g、细辛3g、射干10g、赤芍10g。痰蕴化热者加生石膏30g、胆南星15g、天竺黄15g。,辨证论治,心阳虚脱型:证见：心悸,烦躁,呼吸短促,不能平卧,喘促不宁,精神萎靡,唇甲青紫,四肢厥冷,舌淡苔白,脉细微欲绝。治则:益气回阳固脱
18、。处方:红参15g(先煎)、附子30-60g(先煎)、生姜20g、蛤蚧尾1对、沉香10g、龟板胶15g(烊化)。,辨证论治,气阴两虚型:证见：心悸气短,倦怠乏力,动则汗出,自汗或盗汗,头晕,两颧暗红,夜寐不安,舌质淡红,苔薄白,脉细数或结代。治则:回阳益气,滋阴复脉。处方:红参10g(先煎)、附子10-30g(先煎)、生姜10g、麦冬10g、五味子10g、五加皮10g、玉竹18g、生龙牡各30g、炙甘草10g。,用药经验：,难治性心衰多为充血性心力衰竭后期表现，多由心肾阳气虚衰，瘀血水饮停聚为患，一是心血瘀阻以致气机不畅，二是气血虚弱以致心阳不振，因虚致实。水血相关，瘀饮互化，相兼为病，多见于
19、中晚期患者，累及脾肾，可致脾肾阳虚，今肾阳已虚，不能上煦心阳，则心阳无助，亦宜被瘀血、水湿之邪所乘；脾肾阳虚，不能蒸腾气化水液，则水邪内聚，上可凌心射肺，使心气愈虚，心脉愈滞，则心悸、咳喘等症状更重，病情复杂化；下可泛滥肌肤，发为水肿，日久瘀水互结，盘踞作祟，更为难治。,用药经验：,治疗大法则多以温阳益气、活血利水为主，同时要求平调阴阳，补虚不忘泻实，利水勿过伤阴，以心为主，兼顾诸脏，使脏腑、阴阳平衡协调，从而达到阴平阳秘的治疗结果。附子的使用贯穿所有证型，用量10-60g不等。,典型病例,患者，侯某，男，76岁，退休职工初诊时间：2010年4月23日现病史：患者诉十余年前劳累后起病，感心慌、
20、胸闷、心前区疼痛，可放射至左侧肩背部，休息后症状立即缓解，未予重视，其后间断发作，至市内某医院就诊，考虑“冠心病心绞痛”，要求介入治疗，患者拒绝，后长期坚持服用阿司匹林、辛伐他汀、欣康、施慧达等及注射胰岛素降糖治疗，病情不稳定，多次因心绞痛发作加重住院治疗，近两年来开始发作心慌、气喘、双下肢水肿等心功能不全症状，加用地高辛及利尿剂口服，2010年5月，因频繁发作不稳定心绞痛，行冠脉造影，见左前降支及回旋支严重弥漫性狭窄，右冠开口闭塞。5月底行冠状动脉搭桥术，术后心衰加重，出现心包及胸腔积液，双下肢重度凹陷性水肿，肾功能肌酐升高，行血液透析治疗，其后心衰频繁发作，常规予地高辛口服强心，呋塞米及螺
21、内酯利尿，欣康扩管及抗血小板聚集、调脂、降压、降糖治疗，症状控制不理想。,典型病例,既往史：既往有高血压病史四十余年，服用ACEI、钙离子拮抗剂、受体阻滞剂、利尿剂等，血压波动较大，但近年来，服用ACEI及ARB类药物后出现肌酐升高及高钾血症，糖尿病十余年，注射胰岛素控制血糖，血糖控制欠佳，患者有脑梗死、痛风性关节炎、高脂血症病史，否认肝炎、结核病史。,冠脉造影结果,典型病例,2010年8月因心衰加重再入我院住院治疗入院时症状：心慌、胸闷、气喘、不能平卧，咳嗽，咳白色泡沫样痰，未诉心前区疼痛，伴头晕，腰酸，肢冷，乏力，腹胀，双下肢重度凹陷性水肿，纳食差，夜不能寐，小便量少，大便可。体格检查：T
22、36.5 P61次/分 R19次/分 BP170/90mmHg神志清楚，精神差，发育正常，营养中等，形体适中，推入病房，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心界扩大，HR61次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝颈返流征（），双肾区无叩击痛，双下肢重度水肿。,典型病例,实验室检查：血常规WBC12.9109/L N78%、肝功能TBIL26.68umol/L DBIL 10.35umol/L IBIL 16.32mmol/L TP55g/L ALB26g/L、肾功能BUN7.9mmol/
23、L CREA135.0umol/L URCA552.2umol/L、血糖7.8mmol/L、血脂CHOL5.6mmol/L；电解质正常；心电图：窦性心律，心肌缺血；胸片：支气管疾患，心影增大；心脏彩超：冠心病，全心扩大，心功能不全，左室下壁及广泛前壁节段运动减弱，主动脉瓣退行性病变伴少量反流。,典型病例,治疗：常规扩管、强心、利尿、抗感染治疗，症状不能控制，予多巴胺、多巴酚丁胺、呋塞米泵入强心、利尿，米力农泵入强心，症状仍不能有效缓解。,典型病例,中医辩证：心衰病终末期 证型：脾肾阳虚、水气凌心治法：温补脾肾、利水消肿方药：真武汤合芪苈山萸心衰方加减 红参10g（先煎）制附子40g 白 术 20g 白 芍 15g 黄芪30g 葶苈子15g 山茱萸 20g 五加皮 10g 大枣10枚,随诊：近一年来，坚持服用中药，心绞痛未再发作，心衰发作次数明显减少，症状减轻，可行适当户外活动，生活质量明显提高。,Thank you!,
