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1、1,心律失常:由于冲动起源、冲动传导异常所致的心跳节律和频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病。分型：缓慢型和快速型心律失常。,一、概述:,2,缓慢型心律失常窦性心动过缓；各种传导阻滞治疗以M受体阻断药和受体激动药快速型心律失常窦性心动过速早搏阵发性心动过速心房扑动和颤动,3,一）正常心肌电生理动作电位：先除极后复极0相：除极，Na+快速内流1相：快速复极初期，K+短暂外流2相：平台，缓慢复极，Ca2+、Na+、K+3相：快速复极末，K+外流4相：静息，Na+外流，K+内流恢复极化APD：0-3期即动作电位时程,4,自律心肌细胞：窦房节、房室节和传导系统心肌细胞 非自律心肌细胞：心房和心室肌细胞心肌
2、细胞特性：自律性 传导性；兴奋性 收缩性,5,有效不应期（Effective Refractory Period，ERP）,从开始除极至膜电位恢复到 60-50mv的时间在ERP中，细胞对刺激不产生可扩布的动作电位EPR，心肌不起反应的时间，产生快速型心律失常的机会。,7,二）心律失常的电生理学机制,冲动形成障碍：自律性增高：自律细胞4相自发除极速率加快、最大舒张电位变小、自律/非自律细胞膜电位减小到-60mv或更小的时候。后除极和触发活动,8,冲动传导障碍：单纯性传导障碍：传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞折返激动：指神经冲动经传导通道折回原处而反复运行的现象。,9,后除极:继0相除极后所发生
3、的除极。早后除极:2或3相，Ca2+内流增多引起。迟后除极:4相，胞内Ca2+过多诱发短暂Na+内流引起。,10,折返激动：大部分心律失常都由之引起。单个折返早搏；连续折返心动过速、扑动；多个微型折返颤动。消除单向传导阻滞使其变为双向传导阻滞延长ERP的药物均可消除折返，具有抗心律失常作用,11,12,三）抗心律失常药的作用机制,降低自律性4相Na+内流或Ca2+内流；促进K+外流而增大最大舒张电位提高阈电位减少后除极与触发活动：早后除极：Ca2+拮抗药迟后除极：Ca2+、Na+通道阻滞药,13,改变膜反应性和传导性膜反应性：K+外流 膜电位传导消除单向阻滞（苯妥因钠）；膜反应性：Na+内流
4、膜电位 传导单向阻滞变双向（奎尼丁）改变ERP及APD而减少折返 ERP绝对/相对；不均一趋向均一。,14,二、抗心律失常药的分类,I类：Na+通道阻滞药 Ia类：中度阻滞Na+通道，奎尼丁、普鲁卡因酰胺等Ib类：轻度阻滞Na+通道，利多卡因、苯妥因钠等Ic类：重度阻滞Na+通道，普罗帕酮、氟尼卡等,15,II类：-肾上腺素受体阻断药，普奈洛尔等III类：选择性延长复极过程的药：胺碘酮等IV类：Ca2+拮抗药，维拉帕米等,16,三、常用抗心律失常药,奎尼丁(quinidine)药理作用降低自律性：减少4相Na+内流。减慢传导速度：降低0相最大速率和膜反应性。延长不应期：减少K+外流对植物神经的
5、影响：阻断受体；抗胆碱作用,17,临床应用,特点：广谱、迅速、疗效显著，但安全范围小、不良反应多，限制了应用。适用于：心房颤动和扑动 室上性和室性心动过速 室上性和室性早搏,18,不良反应,胃肠道:恶心、呕吐、腹泻等金鸡纳反应：胃肠道反应+CNS症状(耳鸣、视听力障碍、晕厥、谵妄等）过敏反应：血管神经性水肿等心血管反应：低血压、心律失常等奎尼丁晕厥或猝死：偶见，严重,19,奎尼丁晕厥的处理,立即行心肺复苏：人工呼吸、电除颤等静滴异丙肾上腺素或注射阿托品：心率增快补充碳酸氢钠，促进K+进入细胞静脉补钾、镁：使复极趋于一致,20,应用注意事项,收缩压明显下降、心率减慢，均宜停药观察。用本药复律时病
6、人必须住院。心衰、血压过低、严重窦房结病变、高度房室结传导阻滞和妊娠患者禁用相互作用：与地高辛合用应减量。,21,Ib类：利多卡因、苯妥因钠、美西律,轻度降低0相上升最大速率，减慢传导速度。抑制4相Na+内流，降低自律性。促进K+外流，缩短APD 和ERP，缩短APD更显著。,22,利多卡因(lidocaine),药理作用降低自律性：蒲氏纤维影响传导治疗量当胞外K+较高时减慢传导；对血K+降低或受损而部分除极的心肌加速传导。相对延长ERP,23,临床应用:窄谱 室性心律失常，如急性心梗患者的室早、室速及室颤，可作为首选药；各种器质性心脏病引起的室性心律失常也可不良反应:6%，静注神经症状。,2
7、4,苯妥因钠(大仑丁),作用与利多卡因相似，且抑制洋地黄中毒所致触发活动，并与洋地黄竞争Na+-K+-ATP酶。主要用于室性心律失常，尤其是洋地黄中毒所致更有效（首选药）。不良反应：静注太快致呼吸、心脏抑制，室颤、低血压等。,25,Ic类：普罗帕酮(心律平),重度阻滞Na+通道，能明显降低0相上升最大速率而减慢传导速度；抑制4相Na+内流而降低自律性。广谱，室上性和室性均有效有致心律失常作用，增加病死率。,26,II类药受体阻断药：普奈洛尔,药理作用（阻断1受体）降低自律性：窦房结、房室结减慢传导速度：较大剂量有膜稳定作用，减慢0相上升最大速率。对房室结ERP有明显延长作用。,27,临床应用室
8、上性：房颤、房扑及阵发性室上速；也用于由焦虑或甲亢等引发的窦速（首选）。室性：对运动或情绪激动引发的效果良好；预防心梗所致室性心律失常，死亡率25%,28,III类延长APD的药物：胺碘酮,药理作用：阻滞Na+、Ca 2+、K+通道，阻断和受体作用。降低自律性：窦房结、蒲氏纤维减慢传导速度：蒲氏纤维、房室结显著延长APD、ERP,29,临床应用,广谱、作用强，可用于室上性及室性心律失常阵发性心房扑动、心房颤动、室上速室性心律失常：早搏、室速,30,不良反应,甲状腺功能亢进或低下角膜黄色微粒沉淀肺间质纤维化：0.5-1.5%,预后严重皮肤对光敏感心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞等。,31,I
9、V类药Ca2+拮抗药维拉帕米,抗心律失常作用降低自律性、减少后除极及触发活动减慢传导：窦房结、房室结延长有效不应期临床应用对阵发性室上性:好而快（首选药）对房扑和房颤：减慢心室率,32,本类药所致心律失常作用：现有抗心律失常药均有不同程度的致心律失常作用：加重或恶化原有心律失常，引起新的心律失常。机制与心律失常机制相同,33,Ic类抗心律失常药（心律平）易于引起严重的心律失常。降低抗心律失常药的致心律失常作用的措施：个体化给药，掌握指征，避免滥用等。,34,四、快速型心律失常的选药 窦速：对因治疗，受体阻断药或者维拉帕米 房颤或房扑：奎尼丁（先给强心苷），或与普萘洛尔合用。房早：必要时选用普萘洛尔，维拉帕米，胺碘酮，次选奎尼丁、普鲁卡因胺,35,阵发性室上速：先用兴奋迷走神经的方法，也可用维拉帕米，普萘洛尔，胺碘酮，奎尼丁，普罗帕酮。室早：必要时用普鲁卡因胺，美西律等室颤：利多卡因，普鲁卡因胺（心内注射）,36,作业,试述抗心律失常药的分类，每类举出一种药物。,
