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1、属于一种严重的血液系统紊乱综合征，凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。简单回顾：,a,胶原,f,激肽释放酶原,激肽释放酶,a,Ca 2+,a-Ca 2+-,血小板磷脂,内源性凝血系统,组织损伤释放,组织因子 Ca 2+,-Ca 2+,血小板磷脂,外源性凝血系统,血液凝固过程,内源性凝血系统,因子激活方式：,固相激活：,带负电荷物质与接触而激活,胶原、基底膜、细菌内毒素,酶性激活：,酶使蛋白缬AA和精AA之间的链裂解,激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶,外源性凝血系统：主要作用,组织因子(tissue factor,TF)为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂,是因子的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达 脑、肺
2、、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达TF。组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放 血液中存在组织因子途径抑制物（TFPI）,组织因子的活性,组 织 组织因子活性（/mg）肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜2000,抗凝系统,血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI完整的血管壁正常的血流速度健全的单核吞噬细胞系统,抗凝血酶III(antithrombin III,ATIII),为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶肝素可加强这种结合,使灭活速度加大2000倍。,蛋白质C系统,蛋白质C(Protein C，
3、PC)：,肝合成,抗凝作用：,(1)灭活凝血因子a、a等(2)抑制凝血酶原激活物形成(3)促进纤溶；使纤溶酶原激活物释放，纤溶酶原激活物抑制物灭活,激活剂：凝血酶血栓调节蛋白,组织因子途径抑制物,内皮细胞合成的糖蛋白,(tissue factor pathway inhibitor，TFPI),作用过程,TFPI结合a,TFPI/a与a/TF结合,抑制a/TF活性,肝素(Haparin),酸性粘多糖，肥大细胞合成,抗凝作用：,(1)直接抗凝：对因子a较弱的直接抑制,(2)间接抗凝,与ATIII结合,激活肝素辅因子II(HCII),增强激活的蛋白C抑制物的活性,灭活APC,抑制凝血酶和因子a,刺
4、激内皮细胞表面结合的TFPI释放,纤溶系统,纤溶酶原激活物(PA)纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物抑制物(PAI),纤溶系统的激活与抑制,血液,(血管内),(血管外),(正常),(异常),凝固,止血,不凝,循环,凝固,(血栓性疾病),DIC,不凝,(血友病),出血,消耗性凝血障碍,血液凝固和不凝的双向性质,DIC的概念,病因,凝血因子和血小板激活,促凝物质入血、凝血酶,微循环内广泛微血栓形成,凝血因子、血小板消耗，继发纤溶,出血休克器官功能障碍溶血性贫血,凝血功能失常,DIC的发病机制,外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活血细胞大量破坏，血小板激活促凝物质入血,外源性凝血系统激活,严重组织损伤,外
5、科大手术严重创伤产科意外恶性肿瘤实质脏器坏死,组织因子释放入血,TF-Ca2+-VII,凝血酶,(+),(+),内源性凝血系统激活,细菌病毒螺旋体持续的缺血缺氧酸中毒抗原-抗体复合物内毒素,血管内皮细胞损伤,胶原暴露,(+),TF释放,外,激肽释放酶,内,血细胞破坏,单核中性粒细胞,内毒素、IL-1、TNF,TF,促凝物质入血,胰蛋白酶,(+),凝血酶,蛇毒,斑蝰蛇毒,(+),V因子,锯磷蝰蛇毒,(+),凝血酶,DIC的发生就是凝血系统的异常启动并不断放大,DIC的影响因素,单核吞噬细胞系统功能受损血液凝固的调控失调肝功能严重障碍血液高凝状态微循环障碍,单核吞噬细胞系统功能受损,清除促凝物质及
6、毒物功能,易发生DIC,全身性Shwartzman反应,小剂量内毒素,24h,小剂量内毒素,DIC,肝功能严重障碍,肝功能严重障碍,凝血抗凝纤溶失调,肝细胞大量坏死,TF释放,病因,(+),凝血因子,DIC,血液高凝状态,妊娠 促凝物质，抗凝物质，PAI,微循环障碍,休克,血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集,酸中毒内皮损伤,低血容量,肝肾功能障碍,DIC的分期和分型,分期,高凝期,消耗性低凝期,继发性纤溶亢进期,急性型 发病急，数小时或1-2天,促凝代偿,以休克和出血为主，见于严重感染、严重创伤等,亚急性型 数天、数周内发病,部分代偿,慢性型 起病缓慢,完全代偿甚至过代偿,后期 表现器官障碍,D
7、IC的功能代谢变化,出血器官功能障碍休克微血管病性溶血性贫血,出血,凝血物质消耗而减少,纤溶系统的激活,FDP的形成,代偿不足,凝血、激肽系统的激活,内皮细胞激活损伤释放PA,富含PA的器官缺血坏死,纤溶酶,FX,FY+FD,FD+FE,FDP,Fbn(Fbg),FDP的抗凝作用：,1.X、Y、D片段均可妨碍纤维蛋白单体聚合,2.Y、E片段抗凝血酶,3.大部分FDP均抑制血小板的粘附聚集释放,FDP的检测：3P试验 D-二聚体检查：反映继发纤溶,3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验(Plasma protamin paracoagulation test),纤维蛋白原,凝血酶,纤维蛋白单体(M),纤
8、维蛋白,纤溶酶,FX+FY+FD+FE,FX.M(可溶性复合物),鱼精蛋白,FX,M,自我聚合,絮状沉淀,3P试验原理,器官功能障碍,DIC,微血栓形成,器官缺血,肾：急性肾功衰肺：呼吸衰竭肝：黄疸：肝衰消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血肾上腺：华佛综合征垂体：席汉综合征神经系统：神志模糊昏迷等多器官功能衰竭,休克,微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia),DIC,外周血出现裂体细胞,1.微血管中纤维蛋白性微血栓网状红细胞挂在其上血流冲击破裂2.血栓血流通道受阻RBC被挤压到血管外组织破裂3.红细胞自身因素如变形性降低等,红细胞通过纤维蛋白网,裂体细胞,防治原则,去除病因抗血小板粘附聚集药物 潘生丁、阿斯匹林阻断凝血过程的发动与进行 肝素：早期、足量、与ATIII合用溶解血栓 尿激酶活血化淤中药补充DIC进行过程中的消耗,建立新的平衡,
