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1、会议通知,2009年9月6日2009年产科新进展研讨会暨“重庆市首届产科助产士培训班”在伊南医院召开，欢迎光临,妊娠期糖尿病定义,妊娠期发生或首次发现的 不同程度的糖耐量异常80以上为GDM,糖尿病合并妊娠为20。,GDM筛查的必要性,GDM对孕产妇和胎婴儿的影响：对孕妇的影响：并发妊娠高血压疾病、羊水过多、感染、难产、手术产率高、酮症酸中毒等对胎儿的影响：巨大儿、FGR、胎儿畸形、胎儿宫内窘迫、死胎、早产、NRDS、低血糖、新生儿黄疸、低钙、低镁血症、肥大性心肌病对子代远期效应：部分患2型糖尿病、青少年肥胖、神经心理失调。,GDM筛查,高危孕妇筛查：高危孕妇：1）年龄30岁（占孕妇人群70-
2、80）；2）孕前肥胖（BMI 25）；3）糖尿病高危种族，一级亲属有糖尿病史；4）不良孕产史；5）孕前患高血压；6）本次妊娠经过：孕期体重超过12.5Kg、羊水过多、胎儿过大、反复霉菌性阴道炎和泌尿系统感染、早孕期尿糖（+）,筛查时机,筛查时机：妊娠24-28周：胰岛素分泌高峰和胰岛素抵抗因子分泌高峰。高危因素者首次孕检筛查。本次妊娠经过有高危因素者32-34周重复筛查。注：本院筛查1523例孕妇，查出GDM63例，发生率4.14。GIGT:92人，6.04。,50克葡萄糖负荷试验（GCT),GCT结果判断：7.8mmol/L为异常，需作75g 葡萄糖负荷试验（OGTT）确诊。,50 g糖负荷
3、试验（GCT）：国际通用。随机口服50 g葡萄糖粉+200ml水，5内喝完，自开始服糖水起计时，1小时抽静脉血测血糖。,妊娠期糖尿病的诊断标准,符合下列任一项可确诊GDM:两次空腹血糖5.8mmol/L任何一次血糖（随机血糖）11.1+空腹血糖 5.8mmol/LOGTT四项值中2项异常75gOGTT值:5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L,妊娠期糖耐量受损诊断标准,OGTT4项中任何1项 上限值。,糖尿病合并妊娠,妊娠前已确诊为糖尿病患者妊娠前从未进行过血糖检查，孕期有以下表现者应高度怀疑糖尿病，需产后确诊：孕期出现多饮、多食、多尿，体重不增加或下降。甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升
4、高，随机血糖11.1，妊娠20周前，FBG7.0,GDM孕妇的监测,微血管病变监测：眼底、肾功、血脂、血压、尿蛋白、尿酮体血糖监测：空 腹（3.3-5.6）三餐后1小时（5.6-7.8）三餐后2小时（4.4-6.7）夜间血糖（3.3-6.7）糖化血红蛋白（正常小于6)：每月一次，大于8者流产率高。,胎儿的监测,胎儿畸形的发现：产科B超、胎儿心脏彩超（中孕）胎儿生长发育监测：孕妇体重、B超（腹围、胸围、肩周径）、宫高、腹围胎儿宫内安危监测：胎动、胎心监护（包括远程监护）、B超（羊水量变化）、脐血流,GDM孕妇的管理,产科医生的职责：1 孕期筛查和诊断出GDM2 饮食指导控制血糖3 孕期各种监测4
5、 防治GDM并发症5 学会识别酮症酸中毒,1、饮食疗法：占GDM治疗的70-80%,目 标：供应母儿足够的营养，控制血糖水平，预防饥饿性酮中毒饮食原则：严格限制碳水化合物摄入，不引起饥饿性酮体产生，饮食个体化，少食多餐（6-7顿）加餐可用益力佳。培之牛初乳。基本内容：热卡30-38千卡/Kg/日，膳食配比：碳水化合物50%，脂肪20%，蛋白30%，并补充维生素、纤维素、微量元素,饮食疗法,碳水化合物应避免精制糖的摄入，但过低不利于胎儿生长蛋白质摄入80100克/日，脂肪应尽可能适量摄入，占总热能30%以下增加膳食纤维摄入可降低餐后血糖必须配合一定量的体育锻炼饮食控制失败，尽早采用胰岛素治疗,饮
6、食疗法,以个人饮食为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度等制订总热能总热能=理想体重*3038Kcal/Kg达到并维持理想体重（Kg）=身高-105cm避免过低热能摄入而发生酮症体重增加：1012.5Kg为宜,孕期体重增长推荐量,孕前BMI（kg/M2）推荐总增长量（kg)19.8 12.5-18 19.8-26.0 11.5-16 26.0-29.0 7-11.5 29.0 71990.美国国家科学院.BMI=体重/身高2,平衡膳食,任何一种食物无法含有全部营养素，应多种食物混合才能达到营养齐全每日应吃以下四大类食品：谷薯类、苹果类、肉蛋奶类、油脂类食物品种多样化是获得全面营养的条
7、件应做到主食：粗细粮搭配，干稀搭配；副食：荤素食搭配，勿挑食，勿偏食,影响血糖的因素,碳水化合物的数量碳水化合物的种类（缓慢消化、低GI食物）淀粉的种类（直链、支链、抗性）食物的加工方法食物的混合成分,血糖生成指数,GI：含有50g碳水化合物的食物和同样量的葡萄糖，在一定时间内血糖应答曲线下面积的百分比高GI食物：GI70，中GI食物：GI：55-70，低GI食物：GI55,常见食物的GI,适量增加膳食纤维的摄入,膳食纤维也是复合糖，但胃肠道不能被消化吸收而不产生热量功效：降低血糖、血脂，保持大便通畅并减少饥饿感可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中的果胶、魔芋不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮），水果的皮
8、，蔬菜的茎叶，玉米面每日增加膳食纤维的摄入，每日25-30g,坚持少量多餐，定时定量定餐,少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于血糖控制建议正餐3餐（总量减少），加餐3次定时定量定餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大,饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办?,饥饿是糖尿病的一种症状，病情改善后饥饿感会随之减轻进食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后饥饿会慢慢减轻多吃低热量，高容积的食品，如各种蔬菜少量多餐，将正餐的主食匀出1/4的量作为加餐多选用粗杂粮代替精细粮，可有更强的饱腹感,MNT for Diabetes Management 减缓餐后血糖反应,缓慢吸收和快速吸收的
9、碳水化合物在消化道的吸收点,缓慢吸收的碳水化合物 快速吸收的碳水化合物,Jenkins DJ et al.Diabetologia 1982;23:477-484.,MNT for Diabetes Management 减缓餐后血糖反应,食用含缓慢吸收糖类的产品可减缓血糖反应,*P 0.05 compared to a standard nutritional formula,Fix B et al.Ann Nutr Metab 2001;45(suppl 1):277.,标准营养配方,减肥饮料,益力佳SR,益力佳,血糖变化（mg/dl),Glucerna SR 糖尿病专用配方的特点,降低碳
10、水化合物的含量改良的碳水化合物:因缓慢消化而延缓餐后血糖的反应增加单不饱和脂肪酸含量,Glucerna SR 益力佳 SR是什么?,缓慢消化的碳水化合物单不饱和脂肪酸果糖/麦芽糖醇益生元/食用纤维微量元素(铬,维生素C)肌醇,益力佳 SR含独特配方组成可改善餐后血糖反应并降低饱和脂肪酸的摄取,益力佳 SR的血糖生成指数=30,Glucerna SR 益力佳 SR的配方设计原理,缓慢消化的碳水化合物低血糖生成指数降低餐后血糖反应,益力佳 SR,单不饱和脂肪酸降低饱和脂肪酸的含量维持血脂水平,益生元/膳食纤维促进胃肠道健康改善血脂状况,果糖/麦芽糖醇促进肝脏对葡萄糖的代谢麦芽糖醇是果糖的补充来源,
11、2、运动疗法,饭后散步、上肢运动增加胰岛素敏感性减少腹壁脂肪减低游离脂肪酸水平,3、胰岛素治疗：占GDM治疗的20%,适应症：1型糖尿病饮食疗法1周后出现3次空腹血糖5.8或/和餐后2小时血糖6.7mmol/L。表现为空腹血糖高诊断孕周早、血糖水平高诊断晚、治疗晚,胰岛素种类：人工基因重组胰岛素,诺和灵R（短效、正规）：餐后高血糖 餐前30分钟皮下注射，2-3小时达高峰，半衰期4小时。6U,8U,6U.诺和灵N（中效）：空腹血糖高 只能皮下注射夜间10：00注射、进食，高峰4-8小时，半衰期12小时,分娩时机和方式选择,终止妊娠指征：子痫前期、酮症酸中毒、严重肝、肾损害、恶性进展性视网膜病变、动脉硬化性心脏病、FGR、严重感染、孕妇营养不良、胎儿畸形或羊水过多、胎儿宫内缺氧 分娩时间选择：主张 38周前后终止妊娠，提前入院促胎肺成熟（肺成熟延迟2周）；分娩方式：80%剖宫产,
