检体诊断学19头颈精选文档.ppt

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1、一、头发和头皮,头发检查需注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。头发的颜色、曲直、疏密度可因种族遗传因素而不同。脱发可由疾病引起，如伤寒、甲减、斑秃。也可由物理化学等因素引起，如放射治疗、抗癌药物治疗。检查时要注意发生的部位、形状与头发改变的特点。,一、头发和头皮,检查需拨开头发观察头皮的颜色、头皮屑、头癣、疖痈、外伤、血肿及疤痕。,二、头颅,1、概述 头颅的检查应注意大小、外形变化和运动时的异常；头颅的大小用头围来衡量。头围：测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。,头围在发育阶段的变化：新生儿约34cm出生后的前半年增加8cm后半年增加3cm第二年增加2cm第三、四年增加约1.5cm到18岁

2、可达53cm或以上，以后即无变化矢状缝和其他颅缝大多在生后6个月内骨化，骨化过早会影响颅脑的发育。,二、头颅,二、头颅,临床意义 1.大小异常或畸形 1）小颅：小儿囟门多在1218个月闭合。如闭合过早即可形成小头畸形，这种畸形同时伴智力发育障碍。2）尖颅（塔颅）：头顶部尖突高起，与颜面造成比例异常，这是由于矢状缝与冠状缝过早闭合所致，见于先天性疾患尖颅并指（趾）畸形，即Apert综合症。3）方颅：前额左右突出，头颅平坦呈方形，见于小儿佝偻病或先天性梅毒。,二、头颅,临床意义 1.大小异常或畸形 4）巨颅：额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小，由于颅内压增高，压迫眼球，

3、形成双目下视，巩膜外露的特殊表情称“落日现象”。见于脑积水。,二、头颅,临床意义 1.大小异常或畸形 5）长颅：自顶至下颏部的长度明显增大，见于Marfan综合症及肢端肥大症。6）变形颅：发生于中年人，以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨的骨质增生与弯曲，见于变形性骨炎（Paget病）。,临床意义 2.运动异常 头部活动受限，见于颈椎疾患 头部不随意地颤动，见于帕金森病（Parkinson病）与颈动脉搏动一致的点头运动，称Musset征，见于严 重主动脉瓣关闭不全。,二、头颅,三、颜面及其他器官,一、眼,视功能：视力、视野、色觉和立体视外眼：眼睑、泪器、眼球位置和眼压检查眼前节：角膜、巩膜、前房

4、、虹膜、瞳孔和晶状体内眼：眼球后部（玻璃体和眼底）,一）眼的功能检查 1.视力：远视力和近视力 2.视野：3.色觉：色弱和色盲 4.立体视的检查,（一）眼(eye),二）外眼检查 1、眼睑（eyelids）：（1）睑内翻：由于斑痕形成使睑缘向内翻转，见于沙眼。,（一）眼(eye),倒睫 睑内翻,（一）眼(eye)-外眼,1、眼睑（eyelids）：（2）上睑下垂：双侧睑下垂见于先天性上睑下垂，重症肌无力；单侧睑下垂见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤引起的动眼神经麻痹。,1、眼睑（eyelids）：（3）眼睑闭合障碍：双侧眼睑闭合障碍见于甲亢；单侧眼睑闭合障碍见于面神经麻痹。,（一）眼

5、(eye)-外眼,（一）眼(eye)-外眼,1、眼睑（eyelids）：,（4）眼睑水肿：眼睑组织疏松，轻度或初发水肿皆可在眼睑表现出来，常见原因为肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血和血管神经性水肿。,（一）眼(eye)-外眼,2、泪囊：,3、结膜（conjunctiva）：（1）组成：睑结膜、穹隆部结膜和球结膜。,（一）眼(eye)-外眼,（一）眼(eye)-外眼,翻转眼睑：用食指和拇指捏住上睑中部的边缘，嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻起。,3、结膜：（2）临床意义：a、充血时粘膜发红可见血管充盈，见于结膜炎和角膜炎；b、

6、颗粒与滤泡见于沙眼；c、结膜苍白见于贫血；d、结膜发黄见于黄疸；e、有多少不等的出血点时，可见于亚急性感染性心内膜炎 f、大片的结膜下出血，可见于高血压、动脉硬化,（一）眼(eye)-外眼,（一）眼(eye)-外眼,4、眼球（1）眼球突出：a、双侧眼球突出见于甲亢；b、单侧眼球突出见于局部炎症或眼内占位性病变所致，偶见于颅内病变。,（一）眼(eye)-外眼,4、眼球（1）眼球突出：c、眼征：Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；Stellwag征：瞬目减少；Mobius 征：辐辏运动减弱，目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚；Joffroy征：上视时无额纹出现。,4、眼球（2）

7、眼球下陷：双侧下陷见于严重脱水；单侧下陷见于Horner综合症和眶尖骨折。,（一）眼(eye)-外眼,4、眼球（3）眼球运动：检查方法；左-左上-左下 右-右上-右下 眼球运动受动眼、滑车、展3对颅神经支配 由支配眼肌的运动的神经麻痹所产生的斜视，称为麻痹性斜视，并伴有复视，多由颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变所引起。,（一）眼(eye)-外眼,4、眼球（3）眼球运动：眼球震颤 有规律的快速往返运动，水平方向常见，垂直和旋转方向较少见。检查方法：病人眼球随医师手指所示方向（水平或垂直）运动数次，观察是否出现震颤，自发的眼球震颤见于耳源性眩晕，小脑疾患和视力严重低下。,（一）眼

8、(eye)-外眼,4、眼球（4）眼压减低（指压法张力减弱）：双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水。单侧眼球凹陷，见于Horner综合症。（5）眼压增高（指压法压力增强）：见于眼压增高性疾患，如青光眼。,（一）眼(eye)-外眼,1、角膜 角膜表面有丰富的感觉神经末梢，因此角膜的感觉十分灵敏。检查时注意透明度、有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。云翳与白斑如发生在角膜的瞳孔部位，可以引起不同的视力障碍。,（一）眼(eye)-眼前节,（一）眼(eye)-眼前节,1、角膜 角膜软化见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏。角膜边缘出现灰白色混浊环，多见于老年人，称为老年环。角膜边缘出现黄色或棕褐色的色素环，称

9、为Kayser-Fleischer环，见于肝豆状核变性（Wilson病）。,云翳,（一）眼(eye)-眼前节,1、角膜角膜周围新生血管增生可为严重砂眼所造成。角膜软化见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏。老年环：角膜边缘及周围出现灰白色混浊环，多见于老年人，是类脂质沉着的结果，无自觉症状，不妨碍视力。角膜边缘出现黄色或棕褐色的色素环，称为Kayser-Fleischer环，见于肝豆状核变性（Wilson病）。,2、巩膜 巩膜不透明，呈瓷白色。在结膜发生黄染时巩膜部最为明显。中年以后在内眦部可出现黄色斑块，为脂肪沉着所形成，这种斑块呈不规则均匀分布，应与黄疸鉴别。血液中其他成分（黄色色素成分）增多时

10、，（如胡萝卜素、阿的平）、一般黄染只出现于角膜周围。,（一）眼(eye)-眼前节,3、虹膜 虹膜属于眼球葡萄膜的最前部分，中央有圆形空洞即瞳孔。虹膜内有瞳孔括约肌与扩大肌，能调节瞳孔的大小，正常虹膜纹理呈放射性排列。,（一）眼(eye)-眼前节,（一）眼(eye)-眼前节,3、虹膜 纹理模糊或消失见于炎症、水肿。虹膜形态异常或有裂孔，见于虹膜前粘 连、外伤、先天性虹膜缺损等。,4、瞳孔（pupil）瞳孔是虹膜中央的空洞，正常直径为3-4mm。瞳孔缩小（瞳孔扩约肌收缩）是由动眼神经的副交感神经纤维支配，瞳孔扩大（瞳孔扩大肌收缩）是由交感神经支配。,（一）眼(eye)-眼前节,4、瞳孔（1）瞳孔的

11、形状：正常为圆形，双侧等大。青光眼或眼内肿瘤可呈椭圆形，虹膜粘连时，形状不规则。,（一）眼(eye)-眼前节,（一）眼(eye)-眼前节,4、瞳孔（1）瞳孔的形状：,瞳孔缩小可见于炎症、中毒（有机磷农药、毒蕈中毒）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）等。瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期，颈神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。,4、瞳孔（2）瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等大，且变化不定，可能为中枢神经和虹膜的神经支配障碍。如瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往为

12、中脑功能损害的表现。,（一）眼(eye)-眼前节,4、瞳孔（3）对光反射：检查瞳孔功能活动的测验。直接对光反射 间接对光反射,（一）眼(eye)-眼前节,4、瞳孔（4）集合反射：集合反射 双眼内聚 瞳孔缩小 近反射 晶状体的调节动眼神经功能损害时（虹膜麻痹），调节、辐辏反射均消失。,（一）眼(eye)-眼前节,正常视乳头为卵圆形或圆形，边缘清楚，色淡红，中内凹限。动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径的比例为2：3检查眼底的项目：视神经乳头、视网膜血管、黄班区、视网膜各象限视乳头水肿见于颅内肿瘤、脑脓肿、外伤性脑出血、脑膜炎、脑炎引起的颅内压升高时,（一）眼(eye)-眼底检查,（二）耳（ear）

13、,1、外耳：（1）耳廓：检查时注意是否有发育畸形、耳前瘘管、小耳、低垂耳、外伤疤痕、血肿等。观察是否有结节，痛风患者可在耳廓上触及痛性小结，为尿酸钠沉着的结果。耳廓红肿并伴有局部发热和疼痛，见于感染。,（二）耳（ear）,1、外耳：（2）外耳道：注意皮肤是否正常、有无溢液，外耳道炎:有黄色液体流出并有痒痛。疖肿:外耳道内有局部红肿疼痛并有耳廓牵拉痛。中耳炎：流脓并有全身症状。颅底骨折：有外伤史并有血液或脑脊液流出。耵聍或异物堵塞：耳鸣或耳闷。,2、中耳：观察骨膜是否穿孔，注意穿孔位置，如有溢脓并有恶臭，可能为表皮样瘤。,（二）耳（ear）,（二）耳（ear）,3、乳突：外壳由骨密质组成，内腔为

14、大小不等的骨松质小层，乳突内腔与中耳道相连。化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎，检查时可在耳廓后方皮肤有红肿，乳突有明显压痛，有时可见瘘管和疤痕。严重时，可继发耳源性脑脓肿或脑膜炎。,4、听力：粗测方法为：在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指堵塞一侧耳道，医师持手表或拇指与示指互相摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，与正常人对照，听力正常时一般约在1m处即可听到机械表与捻指声。,（二）耳（ear）,（二）耳（ear）,4、听力：精测方法为：使用规定频率的音叉或电测听设备所进行的一系列较精确的测试方法。听力减退见于耳道有耵聍或异物，局部或全身血管硬化

15、，听神经损害，中耳炎，耳硬化等，经粗测发现被检查者有听力减退则应进行专科检查。,（三）鼻（nose）,1、鼻的外形：检查时注意鼻部皮肤颜色和鼻形的改变。SLE：鼻梁部皮肤出现红色斑块，病损处高出皮面 并向两侧面颊部扩展形成蝶形红斑酒渣鼻：发红的皮肤损害主要在鼻尖和鼻翼。并 有毛细血管扩张和组织肥厚鼻息肉：鼻腔完全堵塞外鼻变形，鼻梁宽平如蛙 状，称为蛙状鼻，鞍鼻：鼻骨破坏，鼻梁塌陷，见于鼻骨骨折及鼻 骨发育不良或先天性梅毒。,SLE nose,Rosacea,Saddle nose,（三）鼻(nose),2、鼻翼扇动：吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩;见于伴有呼吸困难的高热性疾病（如大叶性肺炎）、

16、支气管哮喘和心源性哮喘发作时。,（三）鼻(nose),3、鼻中隔：正常人的鼻中隔很少完全正中，多数稍有偏曲，如有明显的偏曲，并产生呼吸障碍称为鼻中隔偏曲。严重的高位偏曲可压迫鼻甲，引起神经性头痛，也可因偏曲部骨质刺激黏膜而引起出血。鼻中隔出现孔洞称为鼻中隔穿孔，病人可清晰的听到鼻腔中有哨声。检查时用小型手电筒照射一侧鼻孔，则对侧有亮光透入，穿孔多为鼻腔慢性炎症、外伤等引起。,4、鼻衄（鼻出血）：单侧鼻衄：见于外伤，鼻腔感染，局部血管损伤，鼻咽癌，鼻中隔偏曲。双侧见于全身性疾病，如某些发热性传染病（流行性出血热、伤寒），血液系统疾病（血小板减少性紫癜、血友病），高血压病，肝脾疾患，维生素C、D缺

17、乏等。,（三）鼻(nose),5、鼻腔粘膜：急性鼻粘膜肿胀多为炎症充血所致，伴有鼻塞和流涕，见于急性鼻炎；慢性鼻粘膜肿胀多为粘膜组织肥厚，见于各种因素引起的慢性鼻炎，鼻粘膜萎缩、鼻腔分泌物减少、鼻甲缩小、鼻腔宽大、嗅觉减退或丧失，见于慢性萎缩性鼻炎,（三）鼻(nose),6、鼻腔分泌物 鼻腔粘膜受到各种刺激时即会产生过多的分泌物 清稀无色的分泌物为卡他性炎症。粘稠发黄或发绿的分泌物为化脓性炎症。,（三）鼻(nose),7、鼻窦：含气的骨质空腔；共4对，皆有窦口与鼻腔相通；当引流不畅时易于发生炎症，鼻窦炎 时可出现鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛,（三）鼻(nose),（三）鼻(nose),7、鼻窦：

18、（1）上颌窦：医师双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分置于左右颧部，并询问有否叩击痛。（2）额窦：一手扶持枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧向后向上按压，询问有无压痛，两侧有无差别，也可用中指叩击该区，询问有无叩击痛。,7、鼻窦：（3）筛窦：双手固定于病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部和眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。（4）蝶窦：位置较深，不能在体表检查。,（三）鼻(nose),（四）口（mouth）,1、口唇：口唇苍白，见于虚脱、贫血、主动脉瓣关闭不全等。口唇颜色深红，为血循环加速，毛细血管过度充盈所致，见于急性发热性疾病。口唇发绀为血液中还原血红蛋白增加所致，见于心衰和呼衰等。口唇

19、干燥并有皲裂，见于严重脱水患者。,（四）口（mouth）,1、口唇口唇疱疹为口唇粘膜与皮肤交界处发生的成簇的小水泡，半透明，有痒或刺激感，后出现疼痛，1周左右愈合，不留疤痕，多为单纯疱疹病毒感染所引起。见于大叶性肺炎、感冒、流行性脑脊髓膜炎、疟疾。口唇突然发生非炎症性、无痛性肿胀，见于血管神经性上水肿。口唇肥厚增大见于克汀病，粘液性水肿，肢端肥大症等。口角糜烂见于核黄素缺乏症。,2、口腔粘膜：检查应在充分的自然光线下或手电筒照明下进行，粘膜正常呈粉红色。如出现蓝黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退。如见大小不等的粘膜下出血点或瘀斑，则可能为各种出血性疾病或维生素C缺乏症（坏血病）。,（四）口

20、（mouth）,（四）口（mouth）,2、口腔粘膜：麻疹粘膜斑：在相当于第二磨牙的颊粘膜处出现帽针头大小白色斑点，为麻疹的早期特征。粘膜溃疡可见于慢性复发性口疮，为白色念珠菌感染，多见于衰弱的病儿或老年患者，也可出现长期使用广谱抗生素和抗癌药之后。,3、牙：应注意有无龋齿、残根、缺牙和义牙。牙齿的色泽与形状也具有临床诊断意义，如牙齿呈黄褐色称斑釉牙，为长期饮用含氟量过高的水引起，如发现中切牙切缘呈月牙形凹陷且牙间隙分离过宽，称Hutchinson牙，为先天性梅毒的重要体征之一，单纯牙间隙过宽见于肢端肥大症。,上 右 左 下,（四）口（mouth）,4、牙龈：正常呈粉红色，质韧且与牙颈部紧密贴

21、合，检查时经压迫无出血及溢脓。牙龈水肿见于慢性牙周炎，牙龈缘出血常为口腔内局部因素引起，如牙石等，也可由全身因素所致，如坏血病、肝脏疾病、血液系统出血性疾病。牙龈经挤压后有脓液溢出见于慢性牙周炎，牙龈瘘管等，牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中毒的特征。,（四）口（mouth）,铅线,（四）口（mouth）,5、舌：（1）干燥舌：轻度干燥外观无改变，明显时见于鼻部疾患（可伴有张口呼吸、唾液缺乏）、大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后。严重的干燥舌可见于舌体缩小，并有纵沟，见于严重脱水，可同时伴皮肤弹性减退。,（四）口（mouth）,5、舌：（2）舌体增大：暂时性肿大见于舌炎、口腔炎、舌的蜂窝

22、织炎、脓肿、血肿、血管神经性水肿等。长时间的增大见于克汀病、粘液性水肿、先天愚型和舌肿瘤等。,（四）口（mouth）,5、舌：（3）地图舌：舌面向上出现黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，状如地图称为地图舌。舌面的上皮隆起部分边缘不规则，存留时间不长，数日可剥脱，恢复正常，如再形成新的黄色隆起部分称移行性舌炎，这种舌炎多不伴有其他病变，发生原因尚不明确，也可由核黄素缺乏引起。,Geographic tongue,（四）口（mouth）,5、舌：（4）裂纹舌：横向裂纹，见于Down病与核黄素缺乏，后者有舌痛，纵向裂纹见于梅毒性舌炎。（5）草莓舌：舌乳头肿胀，发红，类似草莓，称草莓舌，见于猩红热或长期

23、发热的病人。,裂纹舌（纵向）,Strawberry tongue,5、舌：（6）牛肉舌：舌面绛红如生牛肉状，见于糙皮病。（7）镜面舌：光滑舌，舌乳头萎缩，舌体较小，舌面光滑呈粉红色或红色，见于缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎。,（四）口（mouth）,Smooth tongue,Beefy tongue,（四）口（mouth）,5、舌：（8）毛舌：也称黑舌，舌面覆有黑色或黄褐色毛，故称毛舌。此为丝状乳头缠绕了真菌丝以及其上皮细胞角化所致，见于久病衰弱或长期使用抗生素（真菌生长）的病人。（9）舌的运动异常：震颤见于甲亢，偏斜见于舌下神经麻痹。,黑毛舌,（1）鼻咽：位于软腭平面之上，鼻腔的后方

24、。在儿童时期淋巴组织丰富，称为腺状体或增殖体，青春期前后逐渐萎缩。如果过度肥大，可发生鼻塞，张口呼吸和语音单调。鼻咽一侧有血性分泌物和耳鸣、耳聋应考虑早期鼻咽癌。,6、咽部及扁桃体,（2）口咽：位于软腭平面之上，会厌上缘的上方，前方直对口腔。软腭向下延续，形成前后两层粘膜皱襞，前称舌腭弓，后称咽腭弓，扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中。咽腭弓后方称咽后壁，一般咽部检查即指这个范围。,6、咽部及扁桃体,tonsil,6、咽部及扁桃体,检查方法：被检查者坐于椅子上，头向后仰，口张大并发“a”音，此时医师用压舌板将舌的前2/3与后1/3交界处迅速压下去，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、

25、腭垂、软腭弓、扁桃体和咽后壁等。,咽炎：急性咽炎：咽部粘膜充血、红肿、粘膜腺分泌增多。慢性咽炎：咽部粘膜充血，表面粗糙，并可见淋巴滤泡呈簇状增殖。,6、咽部及扁桃体,6、咽部及扁桃体,扁桃体炎：腺体红肿增大，在扁桃体窝内有黄白色分泌物或渗出物形成的苔片状假膜，很容易剥离。咽白喉：扁桃体上所形成的假膜不易剥离，若强行剥离易引起出血。,6、咽部及扁桃体,扁桃体肿大分度：度：不超过咽腭弓；度：超过咽腭弓，不超过咽后壁中线；度：达到或超过咽后壁中线。,（3）喉咽：位于口咽之下也称下咽部，其前方通喉腔，下通食管。需用间接或直接喉镜才能进行。,6、咽部及扁桃体,7、喉：位于喉咽之下，喉下为气管。喉为软骨、

26、肌肉、韧带、纤维组织及粘膜所组成的一个管腔结构，是发音的主要器官。声音的协调和语言的构成还需肺、气管、咽部、口腔、鼻腔和鼻窦等多方面的配合才能完成，以上任何部分发生病损时皆会使声音变异。,（四）口（mouth）,（四）口（mouth）,7、喉：急性嘶哑或失音常见于急性炎症；慢性失音要考虑喉癌。喉的神经支配有喉上神经与喉返神经，上述神经受到损害（纵隔或喉肿瘤）时可引起声带麻痹以至失音。,8、口腔的气味：健康人口腔无特殊的气味，饮酒和吸烟的人可有烟酒味，如有特殊气味称为口臭，可由口腔局部或全身性疾病引起。,（四）口（mouth）,（四）口（mouth）,8、口腔的气味：局部原因：如牙龈炎、龋齿、牙

27、周炎可产生臭味，牙槽脓肿为腥臭味，牙龈出血为血腥味。全身性疾病：糖尿病酮症酸中毒可发生烂苹果味；尿毒症病人可有尿味；肝坏死患者可有肝臭味；有机磷中毒时可闻到大蒜味。,腮腺 1、解剖位置：位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内；腮腺导管位于颧骨下1.5cm处，横过嚼肌表面，开口相当于上颌第二磨牙对面的颊粘膜上。,（四）口（mouth）,Parotid gland,腮腺,2、检查内容：注意有无肿大，腮腺肿大时可见到以耳垂为中心的隆起，并可触及边缘不明显的包快。注意导管口有无分泌物。,3、腮腺肿大的临床意义：（1）急性流行性腮腺炎：腮腺迅速肿大，先为单侧，继而可累及对侧，检查时有压痛，急性期能累及胰

28、腺、睾丸或卵巢。腮腺导管结石时腮腺肿大，进食时肿胀和疼痛加重。Mikulicz综合症除腮腺肿大外，还同时有泪腺、颌下腺肿大，但皆为无痛性。,腮腺,腮腺,3、腮腺肿大的临床意义：（2）急性化脓性腮腺炎：发生于抵抗力低下的重症病人，多为单侧性 检查：在导管口处加压后有脓性分泌物流出 多见于胃肠道术后及口腔卫生不良者。,腮腺,3、腮腺肿大的临床意义：（3）腮腺肿瘤：混合瘤质韧呈结节状，边界清楚，可有移动性。恶性肿瘤质硬，有痛感，发展迅速，与周围组织有粘连，可伴有面瘫。,Parotid gland swelling,第四章 颈部检查,1、颈部的外型与分区2、颈部的姿势与运动3、颈部的皮肤与包块4、颈部

29、血管5、甲状腺6、气管,1、颈部的外型与分区,正常人 颈部直立，两侧对称。颈部血管在正常人于静坐时不显露。为标记颈部病变的部位，根据解剖结构，颈部每侧又可分为两个大三角区域。颈前三角：为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。颈后三角：为胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。,2、颈部的姿势与运动,正常人坐位时颈部直立，伸屈转动自如。检查时应注意颈部静态与动态的改变。如头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、脊髓前角细胞炎，进行性肌萎缩。如头向一侧偏斜，称为斜颈；见于颈肌外伤、疤痕收缩、先天性颈肌挛缩或斜颈,先天性斜颈,患者病侧的胸锁乳突肌粗短。如两侧胸锁乳突肌差别

30、不明显时，可嘱病人把头位扶正，此时病侧胸锁乳突肌的胸骨端会立即隆起，为本病的特征性表现。,2、颈部的姿势与运动,颈部运动受限并伴有疼痛，可见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血。,3、颈部的皮肤与包块,（1）颈部皮肤：检查时注意有无蜘蛛痣、感染（疖、痈、结核）及其他局限性或广泛性病变，如疤痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病等。（2）颈部包块：颈部包块原因很多，应根据包块的性状、发生和增长的特点以及全身的情况来判断。,3、颈部的皮肤与包块,如为淋巴结肿大，质地不硬，有轻度压痛时，可能为非特异性淋巴结炎。如质地较硬，且伴有纵隔

31、、胸膜腔或腹腔病变的症状或体征，则应考虑恶性肿瘤的淋巴结转移。如为全身性、无痛性淋巴结肿大，则多见于血液系统疾病。包块圆形、表面光滑、有囊样感、压迫能使之缩小，则可能为囊状瘤。若包块弹性大又无全身症状，则应考虑囊肿的可能。,3、颈部的皮肤与包块,对颈部包块在检查时不能获得明确印象时，可进行活体组织检查。,4、颈部血管,颈静脉怒张：正常人立位或坐位时颈外静脉不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌骨距离的下2/3以内，若取3045的半卧位时，静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张。提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合症，以及胸腔及腹腔压力增加等。

32、,颈静脉怒张,4、颈部血管,颈动脉搏动：正常人颈部动脉的搏动，只在剧烈运动后心搏出量增加时可见，且很微弱，安静时不易看到。如在安静状态下出现颈动脉的明显搏动，则见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢及严重贫血病人。,4、颈部血管,颈静脉搏动：在正常情况下不会出现颈静脉搏动，只有在三尖瓣关闭不全颈静脉怒张时才可看到。,4、颈部血管,4、颈部血管,血管杂音：若在颈部大血管区听到血管性杂音，应考虑颈动脉或椎动脉狭窄。这种杂音量可大可小，一般在收缩期明显，多由大动脉炎或动脉硬化引起。若在锁骨上窝处听到杂音，则可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。若在右锁骨上窝听到连续性静脉“嗡鸣”，则可能为颈静脉流入上腔静

33、脉口径较宽的球部所产生，这种静脉音是生理性的，用手指压迫颈静脉后即可消失。,5、甲状腺,解剖位置：位于甲状软骨下方，正常约1525克，表面光滑，柔软不易触及。在作吞咽动作时可随吞咽上下移动，以此可与颈前其他包块鉴别。,thyroid,5、甲状腺,检查方法：视诊：触诊：甲状腺峡部 甲状腺侧叶 听诊：,视诊,观察甲状腺的大小和对称性 正常人甲状腺外观不突出，女性在青春期可略增大，检查时可嘱被检查者作吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而上下移动，如不易辨认时，再嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察，即较明显。,触诊,甲状腺峡部：位于环状软骨下方每2-4气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者

34、后面用示指从胸骨切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。,触诊,甲状腺侧叶：1）前面触诊：一手拇指施压于一侧软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样的方法检查另一侧甲状腺。,触诊,甲状腺侧叶：2）后面触诊：类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。,听诊,当触到甲状腺肿

35、大时，用钟型听诊器直接放到肿大的腺体上，可听到低调的连续性静脉嗡鸣音，对诊断甲亢很有帮助。在弥漫性甲状腺肿伴有功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。,5、甲状腺,甲状腺肿大分度不能看到肿大但能触及者，为度；能看到肿大又能触及但在胸锁乳突肌内者，为度；超过胸锁乳突肌外缘者，为度。,甲状腺肿大的临床意义,甲亢：肿大的甲状腺质地柔软，触诊时可有震颤或能听到嗡鸣样血管杂音，是血管增多、增粗、血流加速的结果。单纯性甲状腺肿：腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴有甲亢体征。甲状腺癌：触诊时包块可有结节感，不规则，质硬，因发展较慢，体积有时不大易与甲状腺腺瘤、颈前淋巴结肿大相混淆。甲状旁腺腺瘤：甲状旁

36、腺位于甲状腺后，发生腺瘤时可使甲状腺突出，检查时也随吞咽移动，需结合甲状旁腺功能亢进的临床表现加以鉴别。,Thyroid carcinoma,甲状腺肿大的临床意义,慢性淋巴性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）：呈弥漫性或结节性肿大，易与甲状腺腺癌混淆。鉴别：此病由于肿大的炎性腺体可将颈总动脉向后方推移，因而在腺体后缘可以摸到颈总动脉搏动；甲状腺癌常将颈总动脉包绕在癌组织内，触诊时摸不到颈总动脉搏动。,6、气管,位置：正常人气管位于颈前正中部。检查方法：检查时让病人取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，医师将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间。若两侧距离不等，提示有气管移位，根据气管的移位方向可以判断病变的位置。,6、气管,气管移位的临床意义：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧；肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管的向下拽动，称为Oliver征。,吉林大学白求恩第二医院,谢谢大家！,