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1、学习目标,1.泌尿系结石病因2.泌尿系结石的临床表现3.泌尿系结石的治疗4.经皮肾镜取石术后的护理,泌尿系结石的概述,概 述,结石是泌尿系统的常见病。其中肾和输尿管结石称为上尿路结石，膀胱和尿道结石称为下尿路结石。以上尿路结石多见,病因,1.性别和年龄：（男性大于女性，25-40岁多见）2.职业：高温作业、飞行员、医生、办公室人员3.地理环境：山区、沙漠、热带干燥地区或水质中含钙高地区，在我国南方北方4.饮食和营养：低蛋白饮食，进食动物蛋白过多、精制糖多、纤维少者5.水分的摄入量6.泌尿系统局部因素：尿路梗阻，泌尿系感染（细菌、坏死组织、脓块）长期留置尿管,尿液因素1.尿液中形成结石的物质（钙
2、、草酸、尿酸）过多,尿液因素1.尿液中形成结石的物质（钙、草酸、尿酸）过多：钙：长期卧床骨质脱钙；甲状腺功能亢进 草酸：服维生素过多 尿酸：痛风病人使用抗肿瘤和抗结核药物，喝啤酒、火 锅汤、老火汤2.尿PH：PH增加（碱性）-磷酸盐结石 PH降低（酸性）-尿酸、胱氨酸结石3.尿浓缩：盐和有机物浓度增加 4.尿中抑制晶体形成的物质不足：枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素等。,上尿路结石-临床表现,血尿与疼痛（肾和输尿管结石）主要表现为与活动有关的肾区疼痛和血尿，其程度与结石的部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻有关，结石引起严重肾积水时，可触到增大的肾脏，继发感染或肾积脓时，可有发热、畏
3、寒、寒颤等全身症状。也可有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿,疼痛 疼痛可分为钝痛和绞痛两类钝痛（肾结石）钝痛是由于尿路不全梗阻引起，常位于脊肋角、腰部和腹部。活动或劳动可促使疼痛发作或加重.肾绞痛 是输尿管急性完全性梗阻表现，为刀割样阵发性剧烈绞痛，病人辗转不安，面色苍白、冷汗，甚至休克,伴随恶心呕吐。当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎相混淆.结石位于输尿管膀胱壁间段或输尿管开口处可有膀胱刺激征，男性病人有尿道或阴茎头部放射痛。,膀胱结石：主要是膀胱刺激症，如尿频、尿急和排尿终末疼痛，典型症状为排尿突然中断并感疼痛，变换体位又能继续排尿 尿道结石：表现为排尿
4、困难、点滴状排尿及尿痛，甚至造成尿潴留,辅助检查,实验室检查尿常规检查、尿细菌培养、生化检查影像学检查B超泌尿系平片 能发现95%以上的结石排泄性尿路造影 是诊断的最重要手段。阴性结石表现为充盈缺损,其意义为确定结石的数目、部位、大小及形态；了解上尿路的形态及肾功能情况；为选择治疗提供依据.CT 对X线不显影的尿酸结石可以确诊 膀胱镜检查 最可靠的方法,处理原则：1.非手术治疗：适用于结石小于0.6cm并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染90%的表面光滑、直径小于0.4CM的结石可自行排出大量饮水，加强运动(跳跃运动）、调整饮食、调节尿pH值药物治疗（解痉止痛药：阿托品，度冷丁，黄体酮、间苯三酚、6
5、54-2、丙帕他莫），中医中药（金钱草）,2.体外冲击波碎石（ESWL）适应症：用于直径小于2.5CM，输尿管通畅、肾功能良好的上尿路结石结石。肾和输尿管结石的首选方法 禁忌症 结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖.再次治疗间隔时间不少于7日,手术治疗非开放手术：1.输尿管镜取石或碎石术 2.经皮肾镜取石或碎石术（2.5cm的肾盂、肾盏结石PCNL）3.膀胱镜取石或碎石术 4.其他：超声或弹道气压碎石取石,4尿道结石结石位于尿道舟状窝，可通过注入无菌石蜡油后，轻轻推挤，钩取或钳出后尿道结石，在麻醉下用尿道探条将
6、结石轻轻推入膀胱，再按膀胱结石处理.,双J管的作用,双J管置入的作用,双J管放置位置,开放手术输尿管切开取石术肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾切除术,病例分析患者502床，XXX、女，51岁。因右侧腰痛1周入院。患者患糖尿病、精神抑郁症多年，服药治疗，精神状态稳定，入院查体：T：36.7 P：68次/分 R：20次/分 BP：150/86mmHg 右侧肾区叩击痛，右侧输尿管行程轻压痛，B超示：右肾积水、右肾多发结石。经对症治疗及内科会诊予控制血糖后于11/11在手术室腰硬联合麻下行右侧经皮肾镜检查+气压弹道碎石+双J管置入术，术后继续予胰岛素笔降糖及对症治疗，并予
7、留置右肾造瘘管及尿管引流，引出淡红色尿液。,护理措施,1.术前护理及评估：术前评估病人的健康史及相关因素，了解病人年龄、生活环境、饮食饮水习惯及特殊爱好，了解病人的既往史和家族史（如糖尿病血糖、抑郁症的精神状况），并根据辅助检查评估其身体状况是否适宜手术。,2.心理护理 患者对经皮肾镜微创手术比较陌生不了解，担心手术的效果以及能否彻底清除残石。应针对患者的心理特点，向患者详细介绍此项技术的手术方法、效果及优越性，强调此项手术较传统的开放手术恢复快、痛苦少，并说明术中、术后可能出现的不适及应该注意的问题，并请已接受此种手术的患者讲解自身体会，以增强患者信心，使其积极配合治疗，以最佳的心态接受手术
8、。,3.一般护理（1）密切观察生命体征的变化，术后每30 min测血压、脉搏、呼吸1次，4次正常后则每小时1次，连续观察24 h。密切观察病人疼痛的部位、性质、程度、伴随症状有无变化与血糖的变化情况，观察血尿变化情况，遵医嘱应用止血药物，做好瘘口及造瘘管护理，应保持其通畅和作好相应护理，准确记录引流量。监测体温变化，遵医嘱应用抗菌药物预防控制感染。（2）饮食和体位：一般术后6小时可进食纤维素丰富的、易消化的食物，保持大便通畅，卧床休息24 h后可以下床活动，如下床时造瘘管引流出液体由淡红转鲜红则继续卧床休息。,导尿管的护理,4导尿管的护理（1）选用双腔气囊导尿管，可防止导尿管脱出，引流袋每日更
9、换，观察引流袋内尿液的颜色和量，放出引流袋内尿液时用过滤网，以观察碎石排出情况。（2）保持尿道口清洁，每日用碘伏抹洗尿道口两次，尿道口周围不应有血迹和分泌物。（3）妥善固定导尿管，导尿管通常固定在床旁，下床活动时固定在裤子上，导尿管的高度不超过尿道口水平，防止引流液反流，导致逆行感染。（4）鼓励患者多饮水，保证每日饮水量2000 ml以上，以增加尿量，减少尿路感染，还有利于残余结石的排出和预防结石的形成。,肾造瘘管的护理,5.肾造瘘管的护理（1）妥善固定肾造瘘管，防止造瘘管脱落，避免牵拉、受压、扭曲、保持引流通畅。引流液位置不得高于床平面，活动时不得高于造瘘口平面。（2）观察引流液的颜色、性质
10、和量并记录，引流液一般在24 h内由鲜红逐渐转清。,（3）肾造瘘管不应常规冲洗，以免肾脏感染，如发生造瘘管引流不畅，而且由上而下挤压无效时，可在无菌操作下用生理盐水5 ml以2 kPa的压力冲洗，以免造成肾脏损伤。（医生操作）（4）肾造瘘管一般留置35天，拔管前需夹管2448 h，观察肾盂至膀胱引流是否通畅，通畅则可拔除造瘘管。（5）拔管后局部伤口以无菌凡士林沙块堵塞再用无菌敷料覆盖，并嘱患者取健侧卧位，以防止手术侧造瘘口漏尿。,6.双J管的护理及注意事项 向病人说明留置双J管的目的、方法及必要性；告诉病人置管初期可能出现血尿、下腹不适、尿频、尿痛等反应是由于异物刺激，输尿管黏膜充血、水肿及溃
11、疡引起，1周后有所缓解。注意多饮水，排尿，勿使膀胱过度充盈而引起尿液反流，避免长期卧床，适量运动，置管期间避免性生活；避免剧烈运动，重体力活动，避免四肢腰部同时伸展，避免突然下蹲、起立等动作。置管时间为2-4周,卧床休息、多饮水（术后6小时饮水）,6.卧床休息、多饮水（术后6小时饮水）每日饮水量在3000-4000毫升以上，维持每日尿量在2000毫升以上。将全日饮水量平均分配，分别于晨起、餐间和睡前给予。清晨饮水量可达500-1000毫升。为了保持夜间尿量，睡前饮水500毫升，睡眠中起床排尿后再饮水300-500毫升，余下水分别于餐间饮服。,饮食指导,7.饮食指导 多饮水，少吃糖，因为吃糖后尿
12、中钙离子浓度、草酸及尿的酸度均增加；患者患有糖尿病更加需要低糖、低盐清淡饮食。（1）含钙结石患者应少吃牛奶等含钙高的饮食，如牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果、骨头汤等日钙摄入量应少于1克（2）尿酸盐结石少食含嘌呤丰富的食物，如动物内脏、酒类、海鲜、豆类蘑菇等（3）草酸盐结石不宜食用马铃薯、菠菜、番茄、土豆、芦笋等食物，避免大量服用维生素。,8.并发症的观察与护理（1）出 血：是术后最常见的并发症，术后应先夹闭造瘘管2 h后再开放，以提高肾内压，减少出血，开放肾造瘘管后需密切观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量。如短时间内引流出大量的血性液体，应及时通知医生，并再夹闭造瘘管。,8.并发症的观察与
13、护理,（2）尿路刺激症状：是放置双J管常见的并发症之一。患者自觉有尿频、尿急等膀胱刺激征，对轻度尿路刺激症状者，嘱其不要紧张，多饮水，并可通过自行调节体位，观察症状是否减轻或消失，症状明显者给予解痉治疗，必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置或提前拔管。,8.并发症的观察与护理,（3）疼 痛：患者术后均有不同程度的疼痛，主要是患侧腰部疼痛，在排出残余结石时，有时会出现绞痛，经心理治疗,解痉止痛后症状消失。,出院指导,所有患者都应大量饮水，日饮水量不少于2000 ml，饭后24 h不少于500 ml，以增加尿量，帮助各种盐类排出，不饮高钙水和生水，嘱患者多运动和养成及时排便的好习惯。嘱其术后1个月来
14、院复查腹部平片，拔除双J管，以后每3个月来院复查1次。出院1个月内避免剧烈运动，重体力劳动，避免四肢、腰部同时伸直及突然下蹲起立动作，以防双J管移位，如出现腰痛、发热、严重血尿应及时就诊。,总结,1.该患者患有糖尿病使用胰岛素笔控制血糖，还须指导患者糖尿病饮食及正确使用胰岛素笔注射；患者有抑郁症，住院期间情绪比较稳定，但仍需做好心理护理，多与病人交谈，评估患者心理状态，给予相应的心理疏导，减轻患者心理压力。2.皮肾镜行肾、输尿管上段碎石取石微创手术是治疗肾及输尿管上段结石的先进方法，该方法较传统的开放手术痛苦少，创伤小，能早期下床活动，恢复快，特别是对于90%农村患者的县级医院来说,它避免了开放手术横断腰肌而使患者影响劳动,术前做好各项准备及心理护理，术后观察生命体征的变化及并发症，做好各种管道的护理，是护理好经皮肾镜微创手术的关键，娴熟的技术、系统专业的知识能提高手术的成功率，有效地预防并发症，提高对手术的正确认识和自我保健意识，使患者达到最好的康复。,谢谢！,
