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1、呕吐是新生儿期常见的症状之一，它可由于胃肠功能紊乱、消化道梗阻所引起；或者可为机体脏器受到异常刺激时的一种反射性表现；部分为颅内压升高、毒素刺激等直接影响呕吐中枢之故；,对一个呕吐的新生儿，首先要确定是否有消化道畸形，以免延误手术时机，影响预后。,呕吐的生理基础,新生儿大脑皮层发育不成熟，对呕吐中枢的控制有限，新生儿容易呕吐且吐前往往无恶心反射，呕吐物常由口鼻腔同时喷出，又由于吞咽反射和声门开关反射不协调，呕吐物易于吸入呼吸道；,新生儿食管下段括约肌的机械压在出生后最初几天很低，生后头5天2-2mmHg，以后很快上升到2-6 mmHg，这可能是出生头几天贲门松弛的原因；新生儿食管肌层的弹力纤维
2、发育较差，水平卧位，胃有逆蠕动时，胃内容物易于吐出。,新生儿胃容量小，但每公斤体重所需的液量大，出生1天的新生儿胃容量仅2ml，到第10天才逐渐扩展到27ml左右，当摄入稍多即可引起呕吐；新生儿胃粘膜对各种刺激较敏感，如温度、容量、缺氧、胎粪污染、血液、药物等均可刺激胃粘膜，引起呕吐。早产儿发育更差，呕吐机会更多，问题更为复杂。,新生儿呕吐病因,新生儿呕吐病因,病因和临床特点,引起新生儿呕吐的原因复杂，临床分为内科性疾病和外科性疾病两大类。,与内科疾病有关的呕吐,一、溢乳,是指新生儿喂奶后的一种非强烈的、无压力的、非喷射性的从口边溢出奶液，不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列复杂的兴奋反射过程，不
3、属于真正的呕吐；,很多新生儿出生头几周常可有此症状，每天可溢乳1次或多次，其原因与食管的弹力纤维组织及肌肉发育不全有关，一般情况良好，不影响生长发育，随着年龄增长于生后6个月内消失；,极少数食管裂孔疝的婴儿，由于膈肌食管裂孔在胚胎发育过程中的异常，使膈下食管、贲门和胃底随着腹压增高，经宽大的膈肌食管裂孔进入纵膈，致使胃内容物向食管返流，导致呕吐；新生儿期间，食管裂孔疝其表现亦为溢乳性的，易误诊为新生儿溢乳，但随着年龄增加，呕吐可加剧，吐出物可呈粉红色或咖啡色，常伴营养不良、肺炎；,胸部X线：肺野下部可见圆形透亮区，有时伴液平，易误诊为肺脓肿、肺囊肿；钡餐检查可发现贲门、胃上部均在横膈上方而得到
4、确诊。,二、喂养不当,约占新生儿呕吐的1/4，主要是喂乳次数过于频繁，乳量过多，乳方多变或浓度不合适，乳头过大，患儿吃奶过急，吞咽空气较多，配方奶太热、太凉或奶后过早地翻动小儿，均易引起呕吐；其特点：不是每次奶后均吐，吐量也不定，吐物为乳汁或乳块，改进喂养方法即可防止呕吐。,三、胃粘膜受刺激,新生儿咽下综合征：约占新生儿呕吐的1/6。正常胎儿咽下略偏碱性的羊水，并无太大刺激，若吞入过多的羊水、污染的羊水或产道中的血液及粘液，可刺激胃粘膜引起呕吐；其特点：生后即吐，开奶后加重，吐物多为泡沫样粘液，含母血者则为咖啡色液体，多于生后1-2天将吞入液体吐净后呕吐即消失；如用1%碳酸氢钠洗胃1-2次即可
5、痊愈。,胃内血液贮存或出血：新生儿出血症、应激性溃疡及DIC等引起的胃肠道出血可引起呕吐，吐出物或为咖啡色或为暗红色甚至鲜红色；处理时要一面给止血措施，一面洗胃，洗胃时注入液体与抽吸液体时用力要轻，动作要慢，尤以吐出物为鲜血者；如洗出液持续为鲜红色，则需停止洗胃，积极止血，必要时输血。,药物副作用：红霉素、氯化钙等均可引起呕吐，一般于停药后即缓解；临产孕妇或乳母若应用洋地黄、依米丁等有催吐作用的药物，也可通过胎盘血行或乳汁引起新生儿呕吐。,四、胃肠功能失调,胃食管返流：本病在新生儿呕吐中占有愈来愈重要的位置，可能与食管肌肉神经发育不全有关，有时与食管裂孔疝并存；常在喂乳后平卧时引起溢乳或非喷射
6、性呕吐，吐物为乳汁，也可带有陈旧性或新鲜血液，采取半卧位或右侧卧位即不吐；生后1-2个月可痊愈。,贲门失弛缓,呈间歇性吞咽困难，喂乳后即有乳汁溢出；钡餐透视下贲门口狭窄，而食管扩张；可试用阿托品等抗胆碱能药物治疗；症状随年龄增长而逐渐缓解。,幽门痉挛,起病于新生儿早期，多在生后7天内发病；呕吐呈喷射性，大量奶汁或白色奶块，无胆汁，呕吐可呈间歇性，有时痉挛缓解，奶汁就能通过，可连续1、2顿不吐；胃型及胃蠕动波均较少见；对全身影响较小；用阿托品治疗（奶前滴入）疗效显著。,胎粪性便秘,新生儿若生后数日内不排胎便或排便量过少，则可出现腹胀及呕吐，吐物呈褐绿色或褐黄色粪便状物，腹壁见肠型及蠕动波，并可触
7、及干硬的粪块；腹部立位X线平片可见2个以上液平面，也可见到胎粪颗粒阴影；肛查或生理盐水灌肠使粘稠胎粪排出后，上述现象即消失。本症与胎粪性梗阻不同，后者是胰腺纤维囊肿的症状的一部分，胎粪干稠阻于肠中，需手术处理；纤维囊肿我国人发病极少。,新生儿便秘,指满月之内的新生儿常3-5天排便一次，甚至必须用甘油通便才能排出；可有腹胀及呕吐，通便后症状消失，隔3-5日又出现；多于满月之后自行缓解；本症应与巨结肠、直肠紧缩环等加以鉴别。,五、各种感染引起的呕吐,鹅口疮：能引起新生儿呕吐，如白色念珠菌蔓延到食道引起食管炎则呕吐加剧；X线钡餐可见食道壁不规则阴影；用制霉菌素有显效。,新生儿肠炎：细菌、病毒感染；呕
8、吐为新生儿肠炎早期症状，吐物为胃内容物，也可有胆汁，随后出现腹泻，极易合并水、电解质紊乱；经治疗呕吐多先消失。,新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）,病因尚未完全明确，可能与缺氧、休克、早产儿肠道发育不完善以及感染、高渗奶汁等造成肠粘膜损伤有关；以腹胀、呕吐、便血为主要表现；腹部X线平片以动力性肠梗阻、肠壁囊样积气、门静脉积气为特征；,病理以小肠、结肠广泛或局限性坏死为主要特点；早产儿、低体重儿多见，多发生于生后2周以内，以2-10天为高峰；重者可致腹膜炎、肠穿孔、DIC而死亡；一旦发生首先严格禁食。,肠道外感染,患儿如有呼吸系统、神经系统、泌尿系统等感染，亦可引起呕吐，轻重不等，呕吐物无胆汁，感
9、染被控制呕吐即消失。,六、颅内压增高,颅内出血、HIE、脑积水等呕吐为喷射性，吐物多为乳汁或乳块，有时有咖啡色血性液，极少有胆汁；多伴有其他神经系统症状和体征；用脱水剂降颅压后呕吐减轻或消失。,七、遗传代谢性疾病,各种氨基酸、糖代谢障碍，各种羟化酶缺陷所致的肾上腺性腺综合征，均可引起呕吐，并有其相应症状、体征及家族史。,与外科疾病有关的呕吐,一、食管闭锁及食管气管瘘,先天性食管闭锁及气管食管瘘是一种严重先天发育畸形，如未获早期诊治，则无存活希望，多见于低体重儿、早产儿，半数并发其他先天性畸形。,病理分型,常见食管气管瘘类型,特点：,食管上端盲端型占90%；大多有羊水过多病史；带粘液的泡沫状唾液
10、经口或鼻溢出；第一次喂乳即出现乳汁反溢现象，并伴紫绀或窒息，易致吸入性肺炎；患儿一般情况逐渐恶化。,下胃管时在进入8-12cm时即受阻，而由口腔或鼻腔返出，为早期较特异的诊断依据；在X线透视或平片摄影时，若留置胃管则可见到返折现象；空气或碘水造影不仅可确诊，也有助于判断病理分型；勿用碘油或钡剂。,二、胃扭转,新生儿由于胃的韧带松弛，胃呈水平位，易发生胃扭转而呕吐；胃体可沿贲门、幽门线扭转，属暂时性胃体变位(器官轴型扭转)；多发生在生后24小时以后或更晚，吐物多为乳汁，尤其吃奶后移动患儿症状加重，腹部常无体征；,钡餐造影可确诊，显示胃大弯在胃小弯之上，有双胃泡和双液面；可采用体位治疗（头高位，右
11、侧卧位）或加用米粉等增稠奶糊喂养；一般于生后3-4个月可自愈。,三、胃穿孔,由于先天性胃壁缺损、应激性溃疡、胃管过硬或插入过长、过速而引起的机械性损伤；一般在出生3天左右发病，于进食后不久突然发生呼吸窘迫、紫绀、呕吐物常含有血液，反应迟钝，四肢厥冷，休克，腹胀如鼓，肝浊音界消失，肠鸣音消失；腹部立位X线检查可见腹腔内大量游离气体，两侧膈肌升高，大量液体沉积于下腹部，有明显的大液平，胃泡影消失；死亡率高。,四、先天性肥厚性幽门狭窄,是由于幽门肌层增生肥厚，使幽门管腔狭窄而引起的胃输出道不全梗阻；为新生儿常见疾病，占消化道畸形第三位；男性多于女性，约4比1；此病在欧美发病率较高，约0.50.9%，
12、我国发病率在0.1%左右。,病因,1.遗传因素：多基因性控遗传，男性基因阈值低2.神经发育异常：幽门肌层神经节细胞发育不良 肽能神经纤维发育障碍3.胃肠道激素紊乱：血清胃泌素增高,病理,肉眼观幽门长度和直径均增加，主要病理改变为环行肌层明显肥厚，0.40.6cm。组织学示幽门环肌增生肥厚，肌间神经丛缺如或减少，幽门粘膜不同程度水肿及充血。,临床表现,发病年龄生后23周；呕吐：有规律的进行性喷射状呕吐，不含胆汁，有乳块，呈酸臭味；尿少，便秘，消瘦；电解质紊乱；腹部体征：胃型及正、反两个方向的蠕动波，右上腹深部触到坚硬的橄榄样肿块。,诊断要点,根据生后23周出现进行性喷射状无胆汁性呕吐，并于右上腹
13、部触及橄榄样肿块，诊断即可确定。对未能摸到肿块的可疑病儿，可行B超或钡餐造影检查。,B超检查,首选的检查方法:幽门扫描示肥厚肌层为环形低回声区，中央粘膜呈小圆形有回声区(牛眼征)，肥厚肌层厚度4mm,幽门管直径14mm和幽门管长度16mm。,X线钡餐检查,透视下可见胃扩张，钡剂经过幽门排出时间延长，幽门管拉变细长并向头侧弯曲，管腔狭窄如线条状，这是唯一确立诊断征象。,五、先天性肠闭锁和肠狭窄,肠闭锁：1、为新生儿时期肠梗阻常见原因之一，约占24-32%；2、男性多于女性，其中低出生体重儿约占1/3；3、闭锁可发生于肠管的任何部位，以回肠最多，占50%，十二指肠次之，占25%，空肠较少，结肠罕见
14、。,病因,确切原因尚不清楚，可能与肠道早期空化过程发生障碍、肠道局部血液循环发生障碍、胎儿期肠腔或腹腔内炎症感染等多种因素有关。,病理,有两种类型多见：膜式闭锁：占85-90%，多见于十二指肠第2、3部分及空肠；盲段式闭锁：占10-15%，多见于回肠，偶见于结肠；闭锁近端肠管扩张、肥厚，远端肠管瘪缩、细小、腔内无气，直径仅数毫米；近端肠管发生坏死、穿孔，可伴发胎粪性腹膜炎。,临床表现,因是完全性肠梗阻，以呕吐、腹胀、无胎粪排出为主要症状。,呕吐：,闭锁部位愈高，呕吐出现愈早；高位性者呕吐发生较早且频繁，呈持续性反复呕吐，多有胆汁；低位性者呕吐出现较晚，常在生后2天或以后开始，呕吐物呈粪便样，带
15、臭味。,腹部情况,高位肠闭锁：腹胀限于上腹部，下腹部较凹陷，可见由左向右的胃蠕动波；低位肠闭锁：生后全腹均胀，可见明显肠型，肠鸣音亢进。,排便情况：,生后一般无正常胎粪排出，仅排少量发绿色胶胨样便（为肠粘膜的分泌物和脱落细胞混合而成）；以后无移行便排出。,腹部X线检查,腹部立位X线平片：高位肠闭锁：可见梗阻近端肠段扩大，有2-3个液平面，称双泡或三泡征（双泡为胃和十二指肠第一段内的液平面所形成，如梗阻在十二指肠远端，则出现3个液平面），其他肠段不充气；低位肠闭锁：可见多数扩大小肠肠袢与液平面，成阶段样，结肠及直肠不充气；,由于呕吐频繁易合并吸入性肺炎；腹部立位平片：梗阻以上有液平，梗阻以下无气
16、体；必要时可用碘油或钡剂做消化道造影。,肠狭窄,肠狭窄的发病率远较肠闭锁为低，一般多位于十二指肠，约占50%；其次为回肠，约占25%；再次为空肠，结肠较少见；少数可呈多发性。,临床表现,因狭窄部位及程度而不同，狭窄愈明显，症状就愈严重；多数在生后即有不全性肠梗阻表现，如反复多次呕吐，可有胆汁，生后有胎便排出，量较正常少，以后排便也少；,高位肠狭窄上腹部膨胀，并可见胃蠕动波；低位肠狭窄则全腹胀，可见肠型和肠蠕动波，肠鸣音亢进；常有慢性脱水和消瘦；轻症症状发生晚，于生后4-10天才出现呕吐，每天1-2次，大便可正常；确诊靠消化道造影。,六、肠旋转不良,多数病例症状发生于新生儿期；主要出现十二指肠不
17、全梗阻、肠扭转及完全性肠梗阻症状；症状为间歇性，时轻时重；呕吐物含有大量胆汁，可有正常胎便排出；严重者发生肠坏死、肠穿孔和腹膜炎。,七、先天性巨结肠,先天性巨结肠是结肠远端及直肠缺乏神经节细胞，导致该段肠管痉挛性狭窄的先天性发育畸形。腹胀、便秘为其特点。发病率为1：2000一1：5000，居消化道畸形第二位，男性多于女性，有家族发病倾向，其遗传方式可能为多因子遗传。,病因,胎胚发育过程中，受病毒感染、代谢紊乱、遗传因素等作用，致使远端结肠段神经节细胞发育停滞，发育停滞时间愈早，无神经节细胞肠段越长，位于尾端的乙状结肠和直肠是神经节细胞最后移入的部位，成为最常见的发病部位。,病理,病理分型,1.
18、短段型：病变位于直肠中远段。2.常见型：病变位于直肠乙状结肠交界处。3.长段型：病变延至乙状结肠或降结肠。4.全结肠型：病变波及全部结肠及回肠末端。5.全肠型：病变波及全部结肠及回肠，甚至累及十二指肠。,临床表现,不排胎便或胎便排出延迟；主要症状为先便秘后腹胀再呕吐；呕吐物可伴有胆汁或粪汁；指肛检查或灌肠后有大量气体及胎粪排出，腹胀、呕吐随之好转，但不久症状重又出现；可合并小肠结肠炎及营养不良。,X线立位平片：低位结肠不完全性梗阻；钡剂灌肠：显示痉挛的狭窄段及扩大的结肠段，其正确率达90%；钡剂灌肠时应注意以下几点：钡剂灌肠当天，如未见明显的狭窄段现象，则应分别于24、48小时重复透视，若有排
19、钡延迟，亦可证明为本病；,灌肠时肛管插入不可太高，否则易进入扩张部分，不易确定其远端部分是否狭窄；钡剂灌肠前不做清洁灌肠，以免造成假象，即痉挛的狭窄段与扩张的结肠段对比不明显。,钡灌肠造影,处 理 原 则,1、新生儿、小婴儿可先保守治疗，待 半岁后手术。2、短段型可采用中西医结合治疗。3、新生儿婴儿一般情况差，合并小肠 结肠炎或合并严重先天性畸形者，宜暂时行结肠造瘘术。4、病变肠管较长，应施行巨结肠根治 术。,八、先天性肛门直肠畸形,先天性肛门直肠畸形发病率为1：15001：5000，居消化道畸形首位；病情复杂，存在生理、心理问题较多，术后粪污、大便失禁仍是当前临床面临的难题。,病因,胚胎早期
20、泄殖腔分隔为尾肠和尿生殖窦的发育过程受挫，导致肛门闭锁、尿生殖窦与直肠肛管之间的异常交通，构成高位和中间位的畸形；如果肛门后移过程及会阴发育障碍则形成低位畸形。,肛管直肠畸形分类,低位 中间位 高位 1.膀胱 2.耻骨 3.直肠 4.肛提肌 5.直肠尿道瘘,临床表现,1.无瘘管型：低位肠梗阻症状，生后不排胎便、腹胀、呕吐。无正常肛门，高位无肛常并存骨盆神经和肌肉发育不良，臀部呈圆形，臀沟浅平。肛门皮肤稍凹陷，哭闹时肛门皮肤无冲击感或膨出。中间位和低位畸形者臀沟较深，肛门处有冲击感。肛膜未破者透过薄膜可见深蓝色胎便影。,2.有瘘管型：男性由尿道口或肛门前皮肤瘘口排便，女性由前庭或阴道排便。瘘管细
21、小常伴低位肠梗阻症状。瘘管较粗大可暂时维持排便，但瘘管无括约肌功能，稀便时失禁，干便时排便困难，久之继发巨结肠。瘘管外口开放者可用探针探查瘘管方向和长度。瘘管与泌尿生殖系相通易伴发上行性泌尿系感染和阴道炎。,新生儿出生时应常规做肛查；如发现有肛门闭锁，应在生后4-6小时做腹部X线倒立侧位像；若直肠内已有气体，视气体距肛门皮肤距离定为低位或高位闭锁，2cm以内为低位闭锁，盲端距肛门2cm以上为高位闭锁；,骨盆倒立侧位片,诊断,遵循定性、定位的原则，首先确定或排除外科性疾病，以免延误治疗时机。,一、定性：,鉴别是内科性疾病或外科性疾病,呕吐开始的日龄：出生第一天尚未进食即吐，多考虑污染羊水的刺激或
22、者颅内出血，或为高位完全性肠梗阻；喂奶开始后如呕吐持续不愈，则消化道梗阻的可能性大；出生一周后开始的呕吐，则可排除消化道闭锁；出生2-3周开始呕吐者，则以先天性肥厚性幽门狭窄为多。,呕吐的方式：呕吐为持续性、喷射性，则以外科性可能性大，但不能忽视颅高压引起者；呕吐为喷射性、间歇性、短暂性则往往为内科性呕吐，但亦不能忘记肠旋转不良，它最易误诊。,呕吐的性质:吐出物为胆汁、粪汁者以梗阻性、外科性可能性大；无胆汁则以内科性为多，但先天性肥厚性幽门狭窄亦可无胆汁。,排便情况：出生48小时内无胎便排除者，要警惕肠梗阻；出生5天以上仍不断排胎粪者，则以胎粪性便秘或先天性巨结肠可能性大；黄色大便则完全可排除
23、消化道闭锁；灰白色胶胨样便提示小肠闭锁。,机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别：二者均可有呕吐及腹胀；机械性肠梗阻患儿阵阵哭叫，吐后哭叫暂时缓解，腹胀而肠型明显，肠鸣音亢进；麻痹性肠梗阻患儿往往有其他严重疾病，呻吟、腹胀而肠型不明显、不清晰，肠鸣音减弱甚至消失，常有中毒症状。,二、定位,消化道的定位主要根据呕吐物的性状、呕吐发生的时间、呕吐的特点，便秘、腹胀、肠型、腹部包块或空虚等。,上消化道：呕吐物均无胆汁；食道及贲门疾病时呕吐物为乳水，而且常常是溢乳或吞咽困难；胃及幽门管疾病时，呕吐物为乳水及乳块，也可能混有血液；上腹胀常提示小肠高位梗阻。,中消化道：生后1-2天内出现呕吐，吐物含大量胆汁，腹
24、胀不明显或仅有胃型，则病变在十二指肠或空肠上段；呕吐物为黄绿色原粪样物质，腹部有稍细的肠型及肠蠕动波，则病变多在空肠下段及回肠。,下消化道：主要有便秘及腹胀，肠型较粗大，大多能触及粪块；呕吐常在生后1周左右出现；呕吐物为棕褐色粪便样物质；病变大多在乙状结肠、直肠或肛门；全腹胀常提示下段肠梗阻或麻痹性肠梗阻。,处理原则,病因治疗：指导合理喂养；停药（对胃黏膜有刺激）；控制感染；降颅压；手术纠正畸形等。,对症治疗：禁食：诊断未明确前，原则上应禁食，尤其考虑到有外科疾病时；体位：抬高床头右侧卧位，防止呕吐物呛入气道引起窒息或吸入性肺炎；洗胃：用1%碳酸氢钠或生理盐水；胃肠减压；镇静止吐剂：诊断未明确前禁用；幽门或贲门括约肌痉挛者可试用阿托品、鲁米那；纠正水、电解质紊乱；适当供给热卡。,谢谢！,
